王澤陽(yáng)，朱利勇，朱曬紅

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院胃腸外科 疝和減重代謝外科，湖南 長(zhǎng)沙 410000

代謝綜合征病人大多處于胰島素抵抗的狀態(tài)，甚至合并有糖尿病[1]，糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病微血管病變常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，我國(guó)有20%～40%的糖尿病病人合并DKD[2]，DKD已成為慢性腎臟疾病和終末期腎病的主要原因[3]。代謝綜合征病人初期在沒(méi)有發(fā)展為DKD時(shí)，可能沒(méi)有出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)[4]，如肌酐等指標(biāo)的變化，但已出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)下降、內(nèi)生肌酐清除率的異常等。而代謝減重手術(shù)不僅可以減輕病人體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，改善合并癥如糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征[5]，還可能延緩或終止腎臟疾病的進(jìn)程，甚至逆轉(zhuǎn)腎功能損害。本研究回顧性分析2018年4月至2019年8月我科收治的49例代謝綜合征病人的術(shù)前術(shù)后資料，探討代謝減重手術(shù)對(duì)于改善腎功能的效果。

資料與方法

一、一般資料

收集我院減重代謝外科2018年4月至2019年8月接受腹腔鏡下減重手術(shù)治療完成1年隨訪的49例代謝綜合征病人的臨床資料，以明確減重手術(shù)對(duì)于其腎功能的影響。其中腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)組28例，腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)組21例；男性29例，女性20例；LRYGB組病人年齡為(50.64±9.14)歲，LSG組為(36.43±10.16)歲。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》制定的手術(shù)指征和禁忌證[6]。

1.納入標(biāo)準(zhǔn) (1)BMI≥37.5 kg/m2，建議積極手術(shù)；32.5 kg/m2≤BMI<37.5 kg/m2，推薦手術(shù)；27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2，經(jīng)改變生活方式和內(nèi)科治療難以控制，且至少符合2項(xiàng)代謝綜合征組分，或存在合并癥如糖代謝異常及胰島素抵抗、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、非酒精性脂肪性肝炎、內(nèi)分泌功能異常、高尿酸血癥、男性性功能異常、多囊卵巢綜合征、變形性關(guān)節(jié)炎、腎功能異常等，尤其是具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素或2型糖尿病等慢性并發(fā)癥，綜合評(píng)估后可考慮手術(shù)。(2)男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm，參考影像學(xué)檢查提示中心型肥胖，經(jīng)多學(xué)科綜合治療協(xié)作組廣泛征詢意見(jiàn)后可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)。(3)年齡為16～65歲。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) (1)明確診斷為非肥胖型1型糖尿病；(2)以治療2型糖尿病為目的的病人胰島B細(xì)胞功能已基本喪失；(3)已發(fā)生腎功能損害或確診DKD病人；(4)濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾??；(5)智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者；(6)對(duì)手術(shù)預(yù)期不符合實(shí)際者；(7)不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)者；(8)不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差者；(9)全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者。

本研究經(jīng)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：R19025)，所有病人均簽署了知情同意書(shū)。

三、手術(shù)方法

1.LRYGB操作要點(diǎn) 臍下1 cm、臍部?jī)蓚?cè)約5 cm稍上以及左肋弓下2 cm平腋前線做小切口，分別置入腹腔鏡和器械，距空腸起始段100 cm處以切割閉合器橫斷，遠(yuǎn)端空腸距橫斷面100 cm處與近端空腸3-0可吸收線固定，將兩端空腸置入進(jìn)口直線型切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合，關(guān)閉兩側(cè)空腸和系膜裂孔。超聲刀游離His角，充分松解胃底。緊靠胃壁自胃小彎胃左血管1、2分支間打開(kāi)肝胃韌帶，以進(jìn)口直線切割閉合器以反“L”型逐步離斷，形成約30 mL小胃囊。于結(jié)腸前提起遠(yuǎn)端空腸至小胃囊胃后壁，3-0可吸收線固定胃后壁與遠(yuǎn)端空腸，縫合小胃囊胃后壁與遠(yuǎn)端空腸，行胃空腸側(cè)側(cè)吻合，關(guān)閉Petersen間隙；通過(guò)胃鏡注入空氣和腹腔內(nèi)注水，檢查吻合滿意無(wú)滲漏。緩慢退出胃鏡，觀察胃腔內(nèi)吻合口無(wú)出血；胃空腸吻合口后方留置F22引流管1根，右側(cè)腹璧引出并固定，檢查無(wú)明顯活動(dòng)性出血。

2.LSG操作要點(diǎn) 臍上1 cm小切口，左、右鎖骨中線肋緣下平臍處做10 mm、5 mm切口，置入腹腔鏡及器械。提起胃壁，找到幽門(mén)，于胃大彎處距幽門(mén)5 cm處切斷胃網(wǎng)膜，向上分離大彎側(cè)胃網(wǎng)膜至His角。于病人口腔置入胃鏡導(dǎo)引，證實(shí)已達(dá)幽門(mén)，以胃鏡鏡身為支撐，以60直線切割閉合器自幽門(mén)上4～6 cm切斷胃壁至His角。切除胃組織約40 cm×10 cm大小。漿肌層縫合加固胃切緣，胃鏡下充氣，可見(jiàn)殘留胃容積約100 mL，無(wú)漏氣。緩慢退出胃鏡，胃腔內(nèi)觀察切緣無(wú)出血。

四、研究指標(biāo)

1.一般資料 收集病人的一般情況，包括年齡、性別等一般信息，記錄病人術(shù)前數(shù)據(jù)。術(shù)后1年來(lái)我院復(fù)查，詢問(wèn)病人術(shù)后生活質(zhì)量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.觀察指標(biāo) BMI、收縮壓及舒張壓、尿素氮、肌酐、尿酸、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、肌酐清除率(CCL)、GFR。其中GFR：男性GFR(MDRD 簡(jiǎn)化公式)=30 849.2×(血肌酐-1.154)×(年齡-0.203)；女性GFR=男性公式×0.742[7]。CCL使用Cockcroft-Gault方程計(jì)算：男性CCL=(140-年齡)×公斤體重/(72×血肌酐)；女性CCL=(140-年齡)×公斤體重×0.85/(72×血肌酐)[8]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS(26.0版)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多因素非條件Logistic回歸分析模型，對(duì)所有自變量采用逐步前進(jìn)法進(jìn)行回歸分析。

結(jié) 果

一、減重手術(shù)對(duì)一般指標(biāo)及腎功能指標(biāo)影響

術(shù)后1年病人的BMI、收縮壓、舒張壓、尿酸、三酰甘油、HbA1c、CCL均較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，HDL-C較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而尿素氮、肌酐、LDL-C、GFR未見(jiàn)明顯變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 減重手術(shù)前后指標(biāo)對(duì)比(±s)

二、不同的減重方式對(duì)指標(biāo)改善差異

術(shù)后1年LRYGB組BMI、HbA1c值均較術(shù)前降低(均P<0.05)。LSG組術(shù)后1年肌酐、HDL-C、LDL-C、GFR值與術(shù)前比均無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而B(niǎo)MI、收縮壓、尿素氮、尿酸、三酰甘油、HbA1c、CCL值均較術(shù)前明顯降低(均P<0.05)。將兩組術(shù)前BMI數(shù)據(jù)作為協(xié)變量進(jìn)行調(diào)節(jié)后，兩種術(shù)式的舒張壓、肌酐、尿酸、CCL組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。因此，LSG在改善腎功能療效上優(yōu)于LRYGB，見(jiàn)表2。

表2 腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術(shù)(LRYGB)與腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(LSG)手術(shù)前后指標(biāo)改善差異對(duì)比(±s)

三、減重手術(shù)后男性與女性腎功能改善情況對(duì)比

術(shù)后1年男性組與女性組的BMI、尿酸、HbA1c、CCL值均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。男性組收縮壓、舒張壓、三酰甘油、LDL-C值均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，女性組這幾項(xiàng)指標(biāo)在術(shù)前、術(shù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 減重手術(shù)后男性與女性腎功能改善情況對(duì)比(±s)

四、腎功能損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素二元Logistic回歸分析

BMI是代謝綜合征病人發(fā)生腎損傷的危險(xiǎn)因素，其優(yōu)勢(shì)比(OR)為1.150(1.067，1.240)，在表現(xiàn)為DKD等嚴(yán)重腎臟并發(fā)癥之前，BMI水平與腎功能損傷密切相關(guān)，BMI越高，將來(lái)發(fā)展為腎功能不全的可能性越大，見(jiàn)表4。其中腎損傷定義：內(nèi)生肌酐清除率<80 mL/min或內(nèi)生肌酐清除率>120 mL/min或GFR<90 mL·min-1·(1.73 m2)-1。

表4 腎損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素二元Logistic回歸分析

討 論

代謝綜合征是以中心性肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常等一系列代謝紊亂為主要表現(xiàn)的疾病[9]，高血壓可能與腎小管對(duì)鈉的重吸收增加、交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活有關(guān)，同時(shí)內(nèi)臟脂肪對(duì)腎臟的壓迫也會(huì)使血壓升高，以上的共同途徑均被認(rèn)為與腎小球前血管舒張伴腎小球高濾過(guò)/肥大有關(guān)[10]。近年來(lái)，人們開(kāi)始關(guān)注肥胖與腎功能之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)(通過(guò)Cockcroft-Gault公式)隨著代謝綜合征組分?jǐn)?shù)量的增加而逐漸增加[11]，說(shuō)明了代謝綜合征與腎功能變化關(guān)系密切。代謝綜合征的高血壓、高血糖、高脂血癥等狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致腎功能的損傷，同樣腎功能損傷還會(huì)進(jìn)一步加重代謝綜合征病人的上述癥狀。因此，盡早地對(duì)代謝綜合征病人進(jìn)行體重干預(yù)，對(duì)延緩其腎功能損傷，甚至逆轉(zhuǎn)腎功能損害有重要意義。根據(jù)我們的研究，減重手術(shù)不失為一種收益顯著的治療方法。

本研究通過(guò)多因素二元Logistic回歸探討了尚未發(fā)生明顯腎功能減退的代謝綜合征病人在接受減重手術(shù)前與之相關(guān)的危險(xiǎn)因素，證實(shí)了BMI是腎功能損害的危險(xiǎn)因素，與將來(lái)發(fā)生腎功能損害密切相關(guān)。術(shù)后1年BMI、收縮壓、舒張壓、血尿酸、三酰甘油、HbA1c、CCL均較術(shù)前明顯降低(均P<0.05)，HDL-C較術(shù)前明顯增加(P<0.05)，而肌酐、尿素氮、LDL-C、GFR未見(jiàn)明顯變化(P>0.05)，不僅證實(shí)了減重手術(shù)可以有效地降低體重，改善血脂異常，減輕高血壓、高尿酸血癥、高血糖等伴隨癥狀，也驗(yàn)證了CCL相比于肌酐、尿素氮等指標(biāo)能更好地體現(xiàn)腎功能的變化情況[8]。在嚴(yán)重肥胖病人中，減重手術(shù)后6個(gè)月腎功能(mGFR)可以得到改善，特別是在基線顯示高濾過(guò)的病人[12]。在本研究中隨訪時(shí)間選擇了術(shù)后1年，進(jìn)一步明確了減重手術(shù)不僅可以在短期內(nèi)改善代謝綜合征病人腎功能，術(shù)后1年的腎功能可以明顯改善或延緩進(jìn)一步惡化的結(jié)論也是肯定的。

本研究發(fā)現(xiàn)，接受LSG手術(shù)的病人術(shù)后1年血壓、血尿酸、三酰甘油、CCL等指標(biāo)均較術(shù)前明顯降低(均P<0.05)，而LRYGB組這些指標(biāo)術(shù)前術(shù)后無(wú)明顯變化，LSG在降低血壓、尿酸、血脂方面優(yōu)于LRYGB，因此在改善代謝綜合征病人腎功能療效方面相對(duì)顯著。首先，這可能與接受LSG的人群術(shù)前BMI更高有關(guān)，而B(niǎo)MI是腎功能損傷的高危因素，因此LSG對(duì)腎功能改善的影響更顯著。其次，接受LSG的人群年齡更小，基礎(chǔ)腎功能要優(yōu)于接受LRYGB組病人，LSG組病人術(shù)前基礎(chǔ)血糖也低于LRYGB組病人，患糖尿病相關(guān)腎病概率更低。對(duì)于代謝綜合征病人來(lái)說(shuō)，BMI越高，未來(lái)發(fā)展為腎功能損傷乃至各種類型腎病的風(fēng)險(xiǎn)就更高。既往有研究發(fā)現(xiàn)在隨訪的3年期間，與未接受減肥手術(shù)的病人相比，接受減肥手術(shù)病人術(shù)后的估算GFR增加，并且與LSG相比，LRYGB對(duì)腎功能的影響更大[13]。筆者認(rèn)為這可能與納入的人群種族不同有關(guān)，本研究未來(lái)也需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間繼續(xù)加以論證。結(jié)合本研究結(jié)果，對(duì)于已有腎功能損傷的高危因素或已出現(xiàn)腎功能減退的代謝綜合征病人更傾向于推薦LSG。當(dāng)然，術(shù)式的選擇仍要在綜合評(píng)估指南共識(shí)及專家意見(jiàn)、個(gè)體化治療目標(biāo)、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)以及考慮病人本人意愿后做出最終選擇。術(shù)后1年男性組與女性組BMI、血尿酸、HbA1c、CCL均較術(shù)前降低(均P<0.05)，證實(shí)了無(wú)論是男性還是女性在接受代謝減重手術(shù)后腎功能均有明顯改善，而男性組血壓、三酰甘油、LDL-C值均較術(shù)前降低(均P<0.05)，女性這幾項(xiàng)指標(biāo)在術(shù)前、術(shù)后則沒(méi)有明顯差異。

在本研究中采用的主要減重指標(biāo)是BMI，有研究表明腰臀比是更好衡量中心性肥胖和內(nèi)臟脂肪的指標(biāo)，可更好地提示肥胖與腎功能損傷相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此，在未來(lái)的研究中術(shù)后隨訪指標(biāo)腰臀比也很有必要被納入，以此來(lái)探討腰臀比變化和接受減重手術(shù)后腎功能改善的關(guān)系。并且，本研究中未設(shè)立已明確診斷的DKD對(duì)照組，糖尿病診斷需要病理學(xué)診斷[15]，因本研究納入人群均為未曾在腎內(nèi)科就診的普通人群，對(duì)腎穿刺活檢尚不能接受，因此將來(lái)可以增加確診DKD或其他腎病接受減重手術(shù)的代謝綜合征病人作為對(duì)照組，探討減重手術(shù)對(duì)于已發(fā)生明顯腎功能減退和尚未發(fā)生明顯腎功能損害的代謝綜合征人群的效果差異，也可以進(jìn)一步將已確診DKD及其他腎病的代謝綜合征病人的腎功能穩(wěn)定及改善作為代謝減重手術(shù)的收益之一。綜上所述，減重手術(shù)可以在一定程度上改善代謝綜合征病人腎功能，防止代謝綜合征病人進(jìn)一步發(fā)生更為嚴(yán)重的腎損害。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突