劉磊，楊峰，縱成成，楊耀坤，李碩，劉夢(mèng)鯤

作者單位：宿州市立醫(yī)院（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院）骨科，安徽 宿州 234000

踝關(guān)節(jié)骨折是青壯年常見的一類骨折，約占全 身骨折的3.9%［1］。后踝骨折在踝關(guān)節(jié)骨折中的發(fā)生率約占踝關(guān)節(jié)骨折總數(shù)的10%～44%［2-4］。后踝是下脛腓聯(lián)合后韌帶的止點(diǎn)，研究表明下脛腓聯(lián)合后韌帶在下脛腓聯(lián)合復(fù)合體中性起著非常重要的作用，對(duì)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性十分重要［5］。手術(shù)固定后踝比螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)分離有更好的穩(wěn)定性［6］。因此目前大部分人認(rèn)為對(duì)于后踝骨折累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面達(dá)25%以上的病人建議手術(shù)治療［7-8］，但如何固定才是最好的方法還存在爭(zhēng)議。本研究通過對(duì)累及后踝關(guān)節(jié)面達(dá)25%以上的44 例踝關(guān)節(jié)骨折病人資料進(jìn)行回顧性分析，比較后踝解剖鋼板與空心螺釘在治療三踝骨折中后踝骨折的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院2015 年1 月至2018 年12 月累及后踝踝關(guān)節(jié)骨折病人154 例，其中采用后踝解剖鋼板固定的病人87例，空心螺釘固定的病人67 例，從兩組中抽取年齡范圍為24～45 歲病人共44 例，每組22 例。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 踝關(guān)節(jié)骨折病人44例一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①閉合、新鮮性、單側(cè)三踝骨折；②年齡范圍24～45 周歲，無任何基礎(chǔ)疾病的病人；③踝關(guān)節(jié)CT 檢查后踝骨折累及關(guān)節(jié)面超過1/4；④既往踝關(guān)節(jié)無任何疾病的病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性、陳舊性三踝骨折；②有明顯骨質(zhì)疏松、糖尿病的病人；③慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或既往右踝關(guān)節(jié)外傷有并發(fā)癥的病人。

1.2 治療方法入院后及給予病肢抬高，間斷冷敷，支具外固定、七葉皂苷鈉及賴氨匹林靜滴等支持對(duì)癥治療。病人均在入院后3～7 d 軟組織腫脹好轉(zhuǎn)后開始手術(shù)。所有病人術(shù)中采用俯臥位，術(shù)中不用變換體位即可完成內(nèi)、外、后踝骨折的操作。手術(shù)步驟：①硬膜外麻醉；以腓骨骨折斷端為中心做后外側(cè)縱行切口，顯露、復(fù)位并用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板固定外踝骨折。②從腓骨長(zhǎng)短肌腱及踇長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)入，暴露后踝骨折塊，直視下復(fù)位和固定后踝骨折。③后踝骨折的固定方法我科早期多采用空心螺釘固定，后期多采用后踝解剖鋼板固定，因此所選擇的病人僅有時(shí)間順序上的差異，術(shù)后3 d常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素，同時(shí)給予抬高病肢及消腫藥物治療，術(shù)后不予石膏固定，疼痛好轉(zhuǎn)后開始主動(dòng)行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。見圖1，2。

圖1 鋼板固定后踝正側(cè)位片

圖2 螺釘固定后踝正側(cè)位片

1.3 術(shù)后處理及功能評(píng)價(jià)所有病人均在術(shù)后第2天拔除引流管后于床上行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉，術(shù)后6～8周復(fù)查X線片確定下床時(shí)間，術(shù)后12～14 周復(fù)查X 線片檢查骨折是否解剖愈合，術(shù)后第3、6、12 個(gè)月采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）的踝-后足評(píng)分評(píng)估踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能，采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）評(píng)估踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組病人手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后骨折解剖愈合時(shí)間、AOFAS 的踝-后足評(píng)分及踝關(guān)節(jié)ROM 等計(jì)量資料以±s表示，數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，取P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病人在術(shù)后3、6、12 個(gè)月隨訪時(shí)，AOFAS踝-后足評(píng)分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后下床時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；末次隨訪時(shí)兩組病人踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2～4。

表2 踝關(guān)節(jié)骨折病人44例隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)AOFAs踝-后足評(píng)分的比較/（分，±s）

表2 踝關(guān)節(jié)骨折病人44例隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)AOFAs踝-后足評(píng)分的比較/（分，±s）

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表3 踝關(guān)節(jié)骨折病人44例手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及下床時(shí)間的比較/±s

表3 踝關(guān)節(jié)骨折病人44例手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及下床時(shí)間的比較/±s

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表4 踝關(guān)節(jié)骨折病人44例術(shù)后末次隨訪時(shí)的ROM比較/（°，±s）

表4 踝關(guān)節(jié)骨折病人44例術(shù)后末次隨訪時(shí)的ROM比較/（°，±s）

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3 討論

對(duì)于累及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折，焦點(diǎn)問題就是后踝手術(shù)指征及內(nèi)固定物的選擇。關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證目前仍然存在爭(zhēng)議，Macko、Matthews［8］研究顯示，當(dāng)后踝缺損大于關(guān)節(jié)面的25%，踝關(guān)節(jié)即不能維持正常運(yùn)動(dòng)，Raasch、Dmganich［9］通過生物力學(xué)研究證明當(dāng)后踝骨折累及關(guān)節(jié)面30%時(shí)會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定。更多研究發(fā)現(xiàn)后踝對(duì)下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起著重要的作用，復(fù)位固定后踝骨折對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性非常關(guān)鍵［10-12］。同時(shí)修復(fù)下脛腓聯(lián)合的力學(xué)系統(tǒng)和恢復(fù)踝穴的正常解剖結(jié)構(gòu)對(duì)減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生至關(guān)重要。De Vries 等［13］指出無論手術(shù)效果如何，后踝骨折塊累計(jì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%時(shí)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎會(huì)遠(yuǎn)超過小于25%時(shí)的手術(shù)或保守的治療結(jié)果。對(duì)于骨折塊不超過脛骨關(guān)節(jié)面25%的后踝骨折，有研究證明，保守治療和手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定在疼痛、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［3，14-15］。因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為后踝骨折塊累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%以上時(shí)需要進(jìn)行解剖復(fù)位［8，16］。同時(shí)也有相反觀點(diǎn)，Harper 和Hardint［17］對(duì)大于25%的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的踝關(guān)節(jié)骨折病人進(jìn)行的平均44 個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示：切開復(fù)位內(nèi)固定與保守治療后踝骨折，兩種方法的預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Langenhui 等［18］指出三踝骨折時(shí)即使后踝骨折能夠做到良好復(fù)位并牢固內(nèi)固定，內(nèi)踝或外踝仍然會(huì)有不同程度的脫位，踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)發(fā)生改變，此為影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，并不在于后踝骨折塊的大小。其他人研究也認(rèn)為用骨折塊大小來決定是否手術(shù)的依據(jù)并不可靠［19］。關(guān)于手術(shù)內(nèi)固定方法的選擇，李永鴕等［20］研究顯示鋼板固定的效果要明顯優(yōu)于空心螺釘固定。有研究顯示采用鋼板固定后踝骨折在復(fù)位及穩(wěn)定方面明顯優(yōu)于從前向后的空心螺釘固定［17，21］。而曹光磊等［22］對(duì)18例后踝骨折病人進(jìn)行螺釘固定，所有骨折均獲得骨性愈合，AOFAS評(píng)分優(yōu)良率為88.9%。但是多中心研究證實(shí)后踝骨折經(jīng)后側(cè)行螺釘固定，所有骨折均獲得骨性愈合，踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良［23-28］。Er?dem 等［6］通過對(duì)40例后踝骨折病人分別行鋼板和螺釘內(nèi)固定，所有骨折均一期臨床愈合，AOFAS 的踝-后足評(píng)分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與我們研究結(jié)果一致，我們認(rèn)為在使用后踝解剖鋼板固定后踝骨折時(shí)，鋼板加壓固定使骨折塊受力分散，不僅可以維持骨折塊解剖復(fù)位，同時(shí)增加了對(duì)抗垂直剪切力的能力，而且由于固定的牢固性，術(shù)后可以不予石膏外固定，術(shù)后第2 天拔除引流管后即可在床上主動(dòng)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，不用擔(dān)心復(fù)位的丟失，術(shù)后6周即可下床部分負(fù)重行走，有效防止了長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，但是術(shù)后隨訪中我們發(fā)現(xiàn)鋼板組有1 例病人出現(xiàn)第一足趾屈曲攣縮畸形，即“馬韁繩”樣畸形，主要表現(xiàn)為跖趾關(guān)節(jié)背伸，踇趾趾間關(guān)節(jié)屈曲，不能主動(dòng)屈趾。研究認(rèn)為可能是在切開復(fù)位放置鋼板的過程中對(duì)屈趾肌群損傷較大，術(shù)后屈趾肌發(fā)生纖維化［29］。因此在手術(shù)過程中，我們應(yīng)熟練掌握局部解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作精細(xì)，加強(qiáng)手術(shù)區(qū)周圍軟組織的保護(hù)，避免過度牽拉肌腱、血管及神經(jīng)。

在我們所有納入研究的病例中，病肢根部均綁縛氣囊止血帶，且所有手術(shù)病人手術(shù)時(shí)間均在90 min 內(nèi)完成，因此本研究并未將手術(shù)中出血量納入比較范圍。病人的下床時(shí)間是根據(jù)病人6～8 周常規(guī)復(fù)查X 線片以及病人自我感覺等綜合判定的，判定的標(biāo)準(zhǔn)按照臨床骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)，因此具有相對(duì)的客觀性。手術(shù)的技巧主要有以下體會(huì)：①體位的擺放，相對(duì)于外踝和后踝的骨折，內(nèi)踝的暴露及固定相對(duì)簡(jiǎn)單容易，因此手術(shù)體位主要以方便暴露外踝及后踝為主，因此我們采用俯臥位，并在身體兩側(cè)安裝固定架，手術(shù)外踝和后踝時(shí)可使手術(shù)臺(tái)向?qū)?cè)傾斜，可更好地暴露及操作后踝及外踝骨折，手術(shù)內(nèi)踝時(shí)，手術(shù)臺(tái)向相反的方向傾斜即可；②做后外側(cè)手術(shù)切口的要點(diǎn)是切口遠(yuǎn)端盡量位于跟腱與腓骨后緣的中點(diǎn)，近端盡量靠近腓骨，以利于手術(shù)的操作，遠(yuǎn)端同時(shí)注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，防止手術(shù)時(shí)損傷，出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)皮膚感覺障礙；③后踝鋼板的安放，由于后踝解剖鋼板的特點(diǎn)，安放解剖鋼板時(shí)，鋼板整體位于后側(cè)偏外，在此位置鋼板可以做到很好地匹配，安放鋼板前，先復(fù)位骨折塊，然后在骨折塊內(nèi)側(cè)用2根2.0克氏針臨時(shí)固定，防止復(fù)位后的骨塊向上向后移位，在骨折塊后唇邊緣上1 mm 打入1.0克氏針，將鋼板遠(yuǎn)端抵住克氏針放置放固定即可，可避免調(diào)整鋼板耽誤手術(shù)時(shí)間，并且減少了反復(fù)透視時(shí)的輻射，鋼板固定時(shí)，先用普通加壓固定螺釘使鋼板與脛骨后側(cè)完全貼合，然后在遠(yuǎn)端鋼板遠(yuǎn)端鎖定2枚螺釘，近端再鎖定1枚螺釘即可達(dá)到牢固固定；④術(shù)后引流問題，由于后外側(cè)切口具有切口長(zhǎng)，位置深的特點(diǎn)，因此術(shù)后引流至關(guān)重要，充分引流不僅可做到徹底引流，避免感染，也可以防止血腫機(jī)化發(fā)生粘連。我們?cè)谒械牟∪酥芯捎秘?fù)壓引流管持續(xù)引流36～48 h，術(shù)后用棉墊及彈力繃帶包扎。

綜上所述，骨折塊大于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%的后踝骨折需要手術(shù)治療，解剖鋼板在固定后踝骨折時(shí)，病人早期AOFAS 評(píng)分明顯優(yōu)于螺釘固定，而且下床時(shí)間早于螺釘固定組，說明后踝鋼板固定后踝骨折有利于踝關(guān)節(jié)早期的功能恢復(fù)，進(jìn)而避免了長(zhǎng)期臥床帶來的并發(fā)癥。