蔡東妙 汪海松 徐林梅

肺大皰是指肺泡腔內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂并相互融合，形成氣囊腔，體積較大或數(shù)目較多的肺大皰患者可伴有氣短等臨床癥狀，甚至少數(shù)患者會出現(xiàn)咯血和胸痛[1]。由于肺大皰是一種不可逆的肺部病損，目前臨床以手術(shù)治療為主，肺大皰切除術(shù)作為一種有效的治療手段，在臨床應(yīng)用廣泛，但術(shù)中所使用的麻醉方法是確保患者手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)之一，不同的麻醉方法所取得的效果也會有所差別。靜脈麻醉是將麻醉藥物從靜脈注入，通過血液循環(huán)作用于中樞系統(tǒng)，進而產(chǎn)生全身麻醉，該麻醉方式誘導(dǎo)較快，操作簡便，但肌松效果不夠理想[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，保留自主呼吸麻醉逐漸被應(yīng)用在肺大皰切除術(shù)中，其應(yīng)用效果相對突出[3-4]。本研究旨在探討保留自主呼吸麻醉在肺大皰切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月-2021年3月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院實施肺大皰切除術(shù)的84例患者作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片檢查確診為肺大皰（肺野內(nèi)的薄壁空腔內(nèi)肺紋理稀少或僅有條索狀陰影），并實施肺大皰切除術(shù)；②無手術(shù)禁忌證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究中使用的麻醉藥物過敏；②存在溝通障礙；③對本研究不配合并中途退出。按照摸球法將患者分為觀察組和對照組，每組42例。其中對照組，男20例，女22例；年齡18 ～56歲，平均（37.36±6.37）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 為 18 ～26 kg/m2， 平 均（22.23±1.33）kg/m2；根據(jù)形態(tài)與正常肺組織關(guān)系分類[5]，Ⅰ型21例，Ⅱ型19例，Ⅲ型2例。觀察組，男22例，女20例；年齡 21 ～60歲，平均（38.51±5.82）歲；BMI 19 ～25 kg/m2，平均（22.36±1.29）kg/m2；根據(jù)形態(tài)與正常肺組織關(guān)系分類，Ⅰ型20例，Ⅱ型21例，Ⅲ型1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。患者均知情同意本研究，每一項內(nèi)容已達成書面協(xié)議。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組：患者呈健側(cè)臥位，實施靜脈麻醉，先進行麻醉誘導(dǎo)，靶控輸注鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20030197）注射0.4 μg/kg及丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司；國藥準(zhǔn)字J20170305）注射1.5 mg/kg。當(dāng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）數(shù)值＜45時，注射苯磺順阿曲庫銨（南京健友生化制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20203700）0.15 mg/kg，BIS 監(jiān) 測 約 5 min 后 進 行氣管插管，設(shè)定麻醉劑潮氣量、呼吸比等，將BIS數(shù)值調(diào)整至40 ～60并保持，再進行維持麻醉[持續(xù)泵注鹽酸右美托咪啶注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字 H20110097）0.4 μg/（kg·h）]。然后常規(guī)消毒后，在腋中線第6肋間做一個約2 cm切口，插入套管，置入胸腔鏡。在胸腔鏡引導(dǎo)下，在腋前線和腋后線各做一個約1.5 cm切口，插入套管，置入內(nèi)鏡操作器械。用1%鹽酸利多卡因注射液（神威藥業(yè)集團有限公司；國藥準(zhǔn)字H13021491）2 ml從皮膚-皮下組織-肋間組織-肋間神經(jīng)-壁層胸膜，逐一浸潤麻醉，先經(jīng)胸腔鏡全面檢查肺表面，暴露胸腔后，在肺表面噴灑2%鹽酸利多卡因注射液5 ml，利用肺抓鉗夾住大皰，在胸腔鏡監(jiān)視下，距肺大皰基底約1.0 cm的正常肺組織處使用內(nèi)鏡縫合切割器切除肺大皰。完整切除并確認無誤后，放置引流管。

觀察組：患者呈健側(cè)臥位，實施保留自主呼吸麻醉，先進行麻醉誘導(dǎo)，靶控輸注鹽酸瑞芬太尼 0.4 μg/（kg·min）及丙泊酚 1.5 mg/（kg·h），當(dāng)BIS數(shù)值＜45時，置入喉罩，并保持BIS數(shù)值在40 ～60，再進行麻醉維持[持續(xù)泵注鹽酸右美托咪啶注射液0.4 μg/（kg·h）]。手術(shù)操作同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組各臨床指標(biāo)：主要包括手術(shù)時間、引流量、蘇醒時間、進食時間及術(shù)后住院時間。（2）比較兩組手術(shù)前與手術(shù)后1 h血氣指標(biāo)：采用血氣分析儀（上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司；國械注進20162403126）檢測動脈血氧分壓（PaO2）水平及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平。正常值參考范圍：PaCO2為 35 ～45 mmHg；PaO2為 80 ～100 mmHg。（3）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計休克、聲嘶、咽部不適等不良反應(yīng)發(fā)生情況。（4）補充兩組臨床效果：術(shù)后3個月患者臨床癥狀明顯緩解，經(jīng)X線片檢查肺泡腔內(nèi)基本無異常為顯效；治療后患者臨床癥狀有所減輕，經(jīng)X線片檢查肺泡腔內(nèi)無明顯異常為有效；治療后患者臨床癥狀無減輕甚至加重，經(jīng)X線片檢查肺泡腔內(nèi)無明顯變化為無效。總有效=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，其中臨床指標(biāo)和血氣指標(biāo)等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，不良反應(yīng)發(fā)生率及臨床療效等計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)對比

觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短于對照組，引流量少于對照組，蘇醒時間、進食時間早于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)對比（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 引流量（ml） 蘇醒時間（min） 進食時間（h） 術(shù)后住院時間（d）對照組（n=42） 38.27±9.56 226.74±55.42 21.24±5.25 7.89±2.96 6.94±1.17觀察組（n=42） 33.56±8.02 203.27±49.51 17.14±4.87 5.17±2.23 5.26±1.21 t值 2.446 2.047 3.711 4.756 6.469 P值 0.017 0.044 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后血氣指標(biāo)對比

術(shù)前，兩組PaO2、PaO2對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 1 h，觀察組 PaO2水平比對照組高，PaCO2水平比對照組低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血氣指標(biāo)對比[mmHg，（±s）]

表2 兩組手術(shù)前后血氣指標(biāo)對比[mmHg，（±s）]

術(shù)前 術(shù)后1 h 術(shù)前 術(shù)后1 h對照組（n=42） 69.27±7.04 82.25±7.26 61.62±12.86 44.78±7.39觀察組（n=42） 69.83±7.09 85.76±7.18 62.11±12.98 40.52±7.21 t值 0.363 2.228 0.174 2.674 P值 0.717 0.029 0.862 0.009組別 PaO2PaCO2

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率比對照組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比

2.4 兩組臨床療效對比

觀察組總有效率為95.24%，比對照組的80.95% 高（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組臨床療效對比

3 討論

臨床認為肺大皰的基本病因在于肺部基礎(chǔ)疾病，特別是支氣管發(fā)生病變后，由于水腫、狹窄等原因造成部分管腔阻塞，導(dǎo)致空氣進入肺泡后不能正常排出，引起肺泡腔內(nèi)壓力升高[6-7]。一旦發(fā)生破裂，患者可發(fā)生氣胸、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，不僅會加重患者生理上的痛苦，甚至還會威脅患者的生命健康。肺大皰切除術(shù)中常用的靜脈麻醉方法雖具有誘導(dǎo)迅速、操作方便等優(yōu)勢，但在臨床實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其易導(dǎo)致患者咽喉部損傷，可控制性也較差，影響患者的治療效果[8-10]。而保留自主呼吸麻醉不僅更符合快速康復(fù)的理念，而且在臨床實際應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)其更能減少患者體內(nèi)各個臟器的損傷，且優(yōu)勢諸多，可進一步加速患者康復(fù)進程。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短于對照組，引流量少于對照組，蘇醒時間、進食時間早于對照組（P＜0.05）；術(shù)后1 h觀察組PaO2水平比對照組高，PaCO2水平比對照組低（P＜0.05）。提示相對于在肺大皰切除術(shù)中應(yīng)用靜脈麻醉，使用保留自主呼吸麻醉可促進患者快速恢復(fù)，改善其血氣水平。主要原因在于保留自主呼吸麻醉過程中以保留自主呼吸為主，在確保自主呼吸的基礎(chǔ)上，不僅能充分暴露患者的手術(shù)視野，加快手術(shù)進程，還能充分保護患者健側(cè)肺組織，進而保護患者的肺功能，進一步提升術(shù)后PaO2水平，降低PaCO2水平，改善血氣指標(biāo)，加快患者蘇醒時間和進食時間，有助于縮短住院時間。本研究結(jié)果中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率比對照組低（P＜0.05），提示保留自主呼吸麻醉安全性相對較高。分析原因：在麻醉過程中無須輸注苯磺順阿曲庫銨等肌松類藥物，可避免增加氣道分泌物和機體炎癥反應(yīng)，喉罩也無須進入患者氣管，對患者氣道及咽喉部刺激較小，可有效減輕咽喉部和聲帶損傷，結(jié)合噴灑鹽酸利多卡因注射液實現(xiàn)肺表面麻醉，能有效抑制咳嗽反射等，防止發(fā)生肺損傷，降低呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，從而提高手術(shù)安全性[11-12]。此外保留自主呼吸麻醉對患者圍術(shù)期心率、呼吸頻率等生命體征基本無影響，能確保患者在手術(shù)過程中維持各項生命體征平穩(wěn)，進而增強手術(shù)治療效果。

綜上所述，肺大皰切除術(shù)患者經(jīng)保留自主呼吸麻醉方案進行麻醉，應(yīng)用效果顯著，既能減少患者的住院時間，加快康復(fù)，減少痛苦，又能確保其安全性，且遠期預(yù)后也相對良好，具有積極的臨床應(yīng)用價值。