黃梅鳳，袁新春

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330006)

圖1 二尖瓣生物瓣毀損 A.術(shù)前TEE示二尖瓣瓣葉(箭)脫向左房； B.術(shù)前CDFI示二尖瓣大量偏心性反流； C.術(shù)后TEE示二尖瓣置換瓣位置、形態(tài)正常(箭)； D.術(shù)后三維TEE示二尖瓣置換瓣位置、形態(tài)正常(箭)

患者女，72歲，反復(fù)胸悶伴雙下肢水腫10余年、加重5天；既往風(fēng)濕性心臟病史13年、心房顫動(dòng)病史10年、腦梗死病史1年，二尖瓣生物瓣置換術(shù)后12年、心臟起搏器植入術(shù)后6年。查體：心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音(A2)>肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音(P2)，二尖瓣、三尖瓣聽(tīng)診區(qū)聞及3/6級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音；胸骨正中見(jiàn)20 cm長(zhǎng)陳舊瘢痕。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography， TTE)：二尖瓣瓣葉收縮期脫向左心房，前向血流速度297 cm/s，平均跨瓣壓差16 mmHg，CDFI示二尖瓣中度反流，提示二尖瓣生物瓣狹窄并脫垂可能。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography， TEE)示二尖瓣生物瓣狹窄并脫垂及二尖瓣大量反流(圖1A、1B)。超聲綜合診斷為二尖瓣生物瓣毀損。經(jīng)股靜脈-房間隔行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)(transcatheter mitral valve replacement， TMVR)，于TEE引導(dǎo)下將23#SAPIEN3球式瓣中瓣送至二尖瓣位置并經(jīng)多切面觀察確定后加以釋放，瓣膜位置固定，瓣葉開(kāi)放正常(圖1C)，前向血流速度127 cm/s，平均跨瓣壓差4 mmHg，二尖瓣反流量減少；三維TEE示二尖瓣置換瓣位置、形態(tài)正常(圖1D)。術(shù)后第2天心臟雜音消失；術(shù)后第3天復(fù)查T(mén)TE提示二尖瓣生物瓣功能正常。

討論目前臨床僅將TMVR用于人工生物瓣毀損或合并嚴(yán)重瓣環(huán)鈣化的二尖瓣病變，尤其外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高患者。超聲可為術(shù)前診斷、術(shù)中引導(dǎo)及術(shù)后評(píng)價(jià)療效提供直觀的影像學(xué)資料。本例前次植入的二尖瓣生物瓣毀損，二尖瓣反流量大，癥狀明顯，需再次更換瓣膜，而患者高齡、合并癥多，多學(xué)科會(huì)診認(rèn)為再行開(kāi)胸瓣膜置換術(shù)難度極大，風(fēng)險(xiǎn)極高，以TMVR為佳；超聲心動(dòng)圖在術(shù)前診斷、術(shù)中引導(dǎo)及術(shù)后評(píng)估均發(fā)揮了關(guān)鍵作用。TEE引導(dǎo)房間隔穿刺、輸送及釋放瓣膜；瓣膜釋放后，術(shù)中TEE顯示二尖瓣反流立即減少至微量，左心房壓力驟減，且無(wú)明顯并發(fā)癥。TMVR治療嚴(yán)重二尖瓣病變效果較好，但其長(zhǎng)期預(yù)后及并發(fā)癥尚待觀察。