帶狀皰疹 (herpes zoster, HZ) 是神經(jīng)節(jié)內(nèi)休眠的水痘-帶狀皰疹病毒 (varicella-zoster virus, VZV) 重新激活的結(jié)果

，除皮疹外HZ 在發(fā)作期間使周圍神經(jīng)受損可導(dǎo)致帶狀皰疹神經(jīng)痛 (zoster related neuralgia, ZRN) 的發(fā)生

。ZRN 是一類較頑固且復(fù)雜的神經(jīng)病理性疼痛 (neuropathic pain, NP)

，治療應(yīng)盡早有效地控制疼痛、緩解伴隨癥狀、提高生活質(zhì)量和降低復(fù)發(fā)率。相當(dāng)一部分病人由于藥物療效差和不良反應(yīng)難以忍受，以及免疫抑制和糖尿病等合并癥的存在，單靠藥物治療無法獲得最佳療效，因此臨床上推薦多模式的聯(lián)合治療

。為明確早期、較積極地進(jìn)行微創(chuàng)介入治療能否影響ZRN 的預(yù)后，本研究回顧性分析脈沖射頻 (pulsed radio frequency,PRF) 對不同病程分期激惹型ZRN 病人疼痛緩解程度的影響。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)中日友好醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核(2019-171-K117)，選取自2019 年6 月至2020 年5月在中日友好醫(yī)院疼痛科診斷為ZRN 并且初次接受PRF 治療的72 例住院病人。

2.2組織嚴(yán)密高效。區(qū)衛(wèi)計局指定專人負(fù)責(zé)此次工作,提前組織好農(nóng)村留守老人前來聽課。形成了縣、鄉(xiāng)、村、留守老人積極聯(lián)動,區(qū)衛(wèi)計局深入開展12重點(diǎn)村帶頭示范巡講,通過普及健康生活方式,提升農(nóng)村留守老人特別是貧困人口自我保健能力,有效防止因病致貧和因病返貧。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為帶狀皰疹神經(jīng)痛；②術(shù)前疼痛數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS) 評分≥4；③臨床分型為激惹型

；④年齡≥50 歲；⑤經(jīng)非手術(shù)治療（包括藥物、傳統(tǒng)療法）疼痛未見明顯緩解，并持續(xù)1～2 周；⑥單次接受PRF 治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有重大神經(jīng)缺陷（如感覺或運(yùn)動缺陷或不對稱神經(jīng)反射）；②感染；③無法控制的嚴(yán)重合并癥；④不受控制的精神障礙和交流障礙；⑤對造影劑或手術(shù)中使用的藥物過敏；⑥術(shù)后更換鎮(zhèn)痛藥物種類；⑦術(shù)后增加鎮(zhèn)痛藥物治療劑量。

2.數(shù)據(jù)收集和結(jié)局指標(biāo)

從年輕到耄耋，潘際鑾一心撲在焊接事業(yè)上，鮮有心力照顧妻兒老小，“年輕時甚至都沒有一絲愧疚”，但唯獨(dú)對夫人獨(dú)自生育三個孩子這事難以釋懷，年紀(jì)漸長之后更是不由自主地頻頻提起。夫人總是體貼地安慰：“你那時忙焊接，一心做事，再說，你在我身邊也幫不上忙。沒事，我自己可以的。我生孩子前都看過書，心里清楚，不怕……”

3.統(tǒng)計學(xué)分析

一項采用臨時脊髓電刺激 (temporary spinal cord stimulation, t-SCS) 治療99 例ZRN 病人的回顧性研究表明

，t-SCS 可有效預(yù)防和治療PHN，與晚期治療相比，4～8 周內(nèi)的早期治療使視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分≤2/10，同時改善睡眠質(zhì)量，并在12 個月內(nèi)無需鎮(zhèn)痛治療，說明早期的t-SCS 可能是ZRN 從急性向慢性疼痛發(fā)展的有效預(yù)防策略。PRF 是臨床上常用于治療PHN的神經(jīng)介入治療技術(shù)，具有良好的耐受性，并優(yōu)于單純藥物治療

。本研究針對經(jīng)PRF 治療的中重度疼痛的老年激惹型ZRN 病人回顧性分析發(fā)現(xiàn)，不同病程分期經(jīng)治療后其疼痛緩解程度存在顯著性差異，其中AHN/SHN 組疼痛有效緩解率明顯高于PHN 組。經(jīng)多元邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)，早期PRF 干預(yù)在激惹型ZRN 病人疼痛有效緩解方面更具優(yōu)勢，考慮早期PRF 治療可能是ZRN 從急性向慢性疼痛發(fā)展的有效預(yù)防策略。

結(jié) 果

1.基線特征

根據(jù)人口學(xué)、疾病和治療相關(guān)特征分析發(fā)現(xiàn)，AHN/SHN 組疼痛有效緩解率 (87.2%) 明顯高于PHN 組 (54.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (

＜ 0.01)。兩組病人除了PRF 干預(yù)時間外，其余特征差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞ 0.05，見表1）。

首先，農(nóng)產(chǎn)品初加工水平不高。目前，東營市小麥、玉米、棉花等農(nóng)產(chǎn)品大多以原材料輸出為主，農(nóng)產(chǎn)品增值轉(zhuǎn)化率不足30%；海洋水產(chǎn)以銷售初級產(chǎn)品為主，缺少深加工項目，難以提升附加值水平，限制產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

2.基于多元邏輯回歸分析不同病程分期激惹型ZRN 與疼痛緩解程度的關(guān)系

雖然ZRN 有自限性，但隨著病程的延長疼痛自行緩解的病人比例會下降，有30%～50%的PHN 病人疼痛持續(xù)時間超過1 年

。研究表明，早期、積極地管理疼痛是必要的，它能縮短疼痛持續(xù)時間，阻斷急性疼痛向慢性疼痛轉(zhuǎn)化

，這促使早期使用鎮(zhèn)痛藥物治療HZ 在臨床研究中得到了廣泛關(guān)注。已有報道，早期使用抗驚厥藥、三環(huán)類抗抑郁藥、阿片類藥物治療HZ 能有效緩解AHN，并降低PHN 發(fā)生率

。雖然藥物治療是ZRN 基礎(chǔ)并最常用的治療手段

，但考慮到老年病人臨床特點(diǎn)的復(fù)雜性，特別是針對藥物療效不佳或無法耐受藥物不良反應(yīng)的病人，介入治療可能有更好的臨床應(yīng)用價值

。目前ZRN 微創(chuàng)介入治療時間與臨床療效相關(guān)性研究較少，因此探討AHN/SHN 期積極地進(jìn)行PRF 治療能否取得更好的長期臨床療效是有必要的。本研究通過多因素邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)，PRF 早期干預(yù)與激惹型ZRN 的臨床療效相關(guān)。

1840年鴉片戰(zhàn)爭爆發(fā)后，中國社會進(jìn)入半殖民地半封建社會，清朝內(nèi)部的各種矛盾激化，人民群眾反清斗爭以太平天國運(yùn)動為開端席卷全國。同治元年(1862)發(fā)生了陜甘回民起事，處在清朝西北邊疆的新疆各地也發(fā)生了反對清朝繁重賦役的農(nóng)民起事。

討 論

在對年齡、性別、術(shù)前NRS 評分、自身免疫性疾病等混雜因素進(jìn)行校正后發(fā)現(xiàn)，與PHN 組相比，AHN/SHN 組疼痛有效緩解優(yōu)勢比為7.18 (95%

1.96-26.28)，說明AHN/SHN 期是PRF 治療激惹型ZRN病人疼痛有效緩解的獨(dú)立影響因素（見表2）。該模型回歸方程為：LogitP = -6.757 + 1.971*不同病程分期ZRN + 0.688*術(shù)前NRS-1.880*自身免疫性疾病。該模型預(yù)測激惹型ZRN 疼痛緩解程度的準(zhǔn)確率為81.9%。

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集病人基線資料，并通過電話隨訪收集病人術(shù)后6 個月的結(jié)局資料。臨床分型（激惹型）由醫(yī)師使用棉簽根據(jù)患區(qū)表面淺感覺和痛覺的異常變化分類進(jìn)行統(tǒng)計

。從皮疹發(fā)作到接受PRF 治療之間的時間定義為PRF 干預(yù)時間。并將ZRN 分為皮疹發(fā)作后30 天內(nèi)的急性帶狀皰疹神經(jīng)痛 (acute herpetic neuralgia, AHN)、30～90天內(nèi)的亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛 (subacute herpetic neuralgia,SHN) 和疼痛持續(xù)90 天的帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)

。將納入研究的72 例激惹型ZRN 病人根據(jù)不同病程分為AHN/SHN 組(

= 39) 和PHN 組 (

= 33)。疼痛程度采用NRS 評分，疼痛有效緩解定義為與術(shù)前相比術(shù)后6 個月NRS 評分下降≥50%。

PHN 有不同臨床分型，其中激惹型又稱傷害性感受器興奮型，主要由外周傷害性感受器過度興奮所致，痛覺超敏是其特征性臨床表現(xiàn)

。因此考慮沿著傷害感受性通路發(fā)生的神經(jīng)可塑性變化和使外周信號放大的中樞敏化在疼痛的發(fā)展、診斷和制訂最佳治療策略方面起著重要作用

。本研究中早期PRF 干預(yù)能夠提高激惹型ZRN 的有效緩解率，其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與及時抑制神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性變化、使感覺傳入神經(jīng)元的神經(jīng)激肽下調(diào)、脊髓突觸傳遞敏感性降低、避免產(chǎn)生外周信號長時增強(qiáng)效應(yīng)，從而預(yù)防急性疼痛向慢性疼痛轉(zhuǎn)化有關(guān)。當(dāng)然，針對早期PRF 治療激惹型ZRN 的鎮(zhèn)痛機(jī)制需要更高質(zhì)量的基礎(chǔ)研究來進(jìn)一步的證實和探索。

本研究存在一些局限性，由于研究對象為50歲或50 歲以上伴有中重度疼痛的激惹型ZRN 病人，無法明確中青年、輕度疼痛和其他臨床類型的ZRN病人能否從早期PRF 中獲益。本研究是回顧性設(shè)計，樣本量較少，隨訪時間間隔較長，在資料收集時可能會存在一些無法控制的混雜因素，因此需要更高質(zhì)量的前瞻性、大樣本臨床試驗進(jìn)一步地研究和探索。

綜上所述，AHN/SHN 期是PRF 治療激惹型ZRN 病人疼痛有效緩解的獨(dú)立影響因素。針對50歲或50 歲以上伴有中重度疼痛的激惹型ZRN 病人，在疾病早期使用PRF 治療會提高其臨床療效。早期PRF 干預(yù)可能是ZRN 從急性向慢性疼痛發(fā)展的有效預(yù)防策略。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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