陳勇，王潔，楊彤，杜磊，曹晉，何德英，任毅

1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021； 2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550000

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，主要癥狀有呼吸困難、踝關(guān)節(jié)腫脹、疲勞，體征有頸靜脈壓升高、肺部啰音和外周水腫[1-2]?！堵孕牧λソ咧形麽t(yī)結(jié)合診療專家共識》[3]指出，CHF病機為本虛標(biāo)實，本虛為心陽虧虛，標(biāo)實為水瘀互結(jié)，應(yīng)治以溫補心陽、活血利水。五苓散和桂枝茯苓丸源自《傷寒雜病論》，具有溫補心陽、活血利水之功效。筆者采用五苓散合桂枝茯苓丸治療慢性心力衰竭30例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有病例均為在重慶市中醫(yī)院就診的慢性心力衰竭患者，共60例，隨機分為對照組和治療組，每組各30例。研究期間，對照組脫落1例，治療組無脫落。對照組男13例，女16例；年齡(74.56±10.43)歲；合并高血壓19例，糖尿病9例，心律失常10例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)19例，瓣膜病1例，腦卒中4例，腎病5例，慢性阻塞性肺疾病5例。治療組男12例，女18例；年齡(73.41±5.8)歲；合并高血壓16例，糖尿病7例，心律失常14例，冠心病14例，瓣膜病2例，腦卒中2例，腎病8例，慢性阻塞性肺疾病8例。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)辨病標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[4]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》[7]，美國心臟病學(xué)會(american college of cardiology，ACC)達(dá)成的專家共識[8]，歐洲心臟病學(xué)會(european society of cardiology，ESC)達(dá)成的專家共識[9]。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合慢性心力衰竭中西醫(yī)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；美國紐約心臟病協(xié)會(newyork heart association，NYHA)心功能為Ⅱ～Ⅲ級；符合中醫(yī)心陽虧虛，血瘀水停中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～90歲；同意參加此臨床研究。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)心功能IV級患者；嚴(yán)重肝腎功能損害；嚴(yán)重心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者；急性心肌梗死、惡性心律失常等血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者；妊娠期或哺乳期婦女；有明確精神病史；已知對本藥物過敏者；正在參加其他研究者。

1.5 病例脫落標(biāo)準(zhǔn)非病情變化或其他原因?qū)е挛茨芡瓿烧麄€研究過程者；接受其他可能對結(jié)果有影響的治療而影響后期評估者；研究期間出現(xiàn)病情惡化或者其他嚴(yán)重并發(fā)癥需要緊急處理者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組參照心力衰竭合理用藥指南(第2版)[10]中治療方案，利尿劑：呋塞米片(上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H31021074)20 mg，口服，每日1次；螺內(nèi)酯片(江蘇正大豐海制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H32020077)20 mg，口服，每日1次，根據(jù)患者對利尿劑的反應(yīng)情況及容量負(fù)荷情況調(diào)整服用的劑量，病情得到控制后以最小的效應(yīng)量長期維持。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：培哚普利片(施維雅制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字：H20034053)開始劑量4 mg，口服，每日1次，作為基礎(chǔ)用藥，若不適用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，使用血管緊張素受體阻滯劑：纈沙坦鈉片(北京諾華制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字：H20173014)開始劑量 80 mg，口服，每日1次。β2-受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字：H20140780)，開始劑量，47.5 mg口服，每日1次，每隔2周后可加倍，以目標(biāo)心率在每分鐘60次為目標(biāo)，若心率難以控制時，采用伊伐布雷定(施維雅有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字：H20150217)5 mg，口服，每日1次。用藥3周后，根據(jù)心率情況，可增加至 7.5 mg 口服，每日1次。應(yīng)用以上藥物，癥狀仍難以控制時加用洋地黃類藥物：地高辛片(上海上藥信誼藥廠有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字：H31020678)，0.125 mg，口服，每日1次。以上藥物根據(jù)臨床禁忌證與適應(yīng)證選擇使用。

1.6.2 治療組在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予五苓散合桂枝茯苓丸治療，藥物組成：桂枝7.5 g，豬苓12 g，澤瀉20 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，桃仁10 g。由醫(yī)院藥劑科臨方代加工做成丸劑，每次25粒(約5 g)，每日3次。

兩組患者均連續(xù)治療4周后判定療效。

1.7 觀察指標(biāo)分別檢測兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀量表評分、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表評分(minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)。中醫(yī)癥狀量表評分包含主要癥狀、次要癥狀及總得分，其中主要癥狀包含：心悸、身寒肢冷、面浮肢腫，癥狀程度從低到高依次為0分、2分、4分、6分。次要癥狀包含：氣短、乏力、腹脹、尿少，癥狀程度從低到高依次為0分、1分、2分、3分。MLHFQ按照三個維度(軀體狀況評分、情緒變化評分、其他狀況評分)分別進(jìn)行比較，程度從低到高依次為0分、1分、2分、3分、4分、5分。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：積分減少率≥70%；有效：30%≤積分減少率<70%；無效：0≤積分減少率<30%[6]。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組慢性心力衰竭患者治療前后中醫(yī)癥狀量表評分比較治療前，兩組患者各項中醫(yī)癥狀得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組患者各項中醫(yī)癥狀得分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，主癥得分、次癥得分、總得分、身寒肢冷、心悸、腹脹比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余各項比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組慢性心力衰竭患者治療前后中醫(yī)癥狀量表評分比較 分)

2.2 兩組慢性心力衰竭患者治療前后MLHFQ比較兩組患者治療前MLHFQ比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后MLHFQ均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，軀體狀況評分、其他狀況評分及總得分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，情緒變化評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組慢性心力衰竭患者治療前后MLHFQ比較 分)

2.3 兩組慢性心力衰竭患者臨床療效比較對照組有效率為62.07%，治療組有效率為90.00%，兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組慢性心力衰竭患者臨床療效比較 例

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者治療前后肝功能、腎功能均未發(fā)現(xiàn)異常，隨訪期間無死亡病例。

3 討論

慢性心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“心衰病”“喘證”“水腫”“痰飲”等范疇，病機為心陽虧虛，血瘀水停，病位主要在心，涉及脾、肺、腎、肝四臟，中醫(yī)治則為溫補陽氣、活血利水[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，五苓散合桂枝茯苓丸可改善慢性心力衰竭患者的中醫(yī)癥狀量表評分，進(jìn)一步證明了“心陽(氣)虧虛，血瘀水?！笔锹孕牧λソ叩闹饕C，但對主要癥狀中的面浮肢腫和次要癥狀中的尿少沒有明顯改善，可能是因為使用了利尿劑的原因。次要癥狀中氣短、乏力無明顯改善，后期需進(jìn)一步臨床驗證。

研究結(jié)果顯示，五苓散合桂枝茯苓丸可提高慢性心力衰竭患者的MLHFQ評分，MLHFQ主要從軀體狀況評分、情緒變化評分及其他狀況評分三個維度評估生活質(zhì)量，情緒變化評分是MLHFQ的重要組成部分，其生存質(zhì)量同時受性別、年齡、不同的飲食生活習(xí)慣、受教育程度、合并癥等多種因素影響[14-15]，盡管五苓散合桂枝茯苓丸可改善CHF的總體生活質(zhì)量，但對情緒狀況無明顯改善，提示在治療CHF時，需更加關(guān)注患者的情志變化。

綜上所述，五苓散合桂枝茯苓丸治療慢性心力衰竭，可改善患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。