蔣振飛，房順治，陳敏，尚希福，胡飛

膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的退變性疾病，55 歲以上人群膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為50%，其中80%主要累及內(nèi)側(cè)間室[1]。手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，依據(jù)患者年齡、活動(dòng)量和畸形程度不同，可以選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）、單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）或脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy,HTO）。UKA與其他兩種術(shù)式比較具有創(chuàng)傷小、截骨量小、保留膝的生理運(yùn)動(dòng)學(xué)特征和快速康復(fù)的潛在優(yōu)勢(shì)，更容易被患者接受[2-5]。UKA可以采用TKA的傳統(tǒng)手術(shù)入路，即前正中切口、髕旁?xún)?nèi)側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊和股四頭肌肌腱，該入路術(shù)野顯露充分，術(shù)中可以翻轉(zhuǎn)和處理髕骨。近年來(lái)隨著單髁假體的改進(jìn)，以及對(duì)UKA 相關(guān)理念認(rèn)識(shí)的深入，開(kāi)始采用微創(chuàng)手術(shù)入路，即前內(nèi)側(cè)小切口全層切開(kāi)達(dá)關(guān)節(jié)腔，術(shù)中不翻轉(zhuǎn)髕骨，該入路能減少組織損傷，但較小的視野也可能會(huì)影響假體安裝的精確性和增加手術(shù)并發(fā)癥[6,7]。本研究回顧性分析2017 年2 月至2019 年6 月完成兩種入路UKA 的74 例膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞55 歲；②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（rang of motion,ROM）≥90°，屈曲攣縮≤10°，內(nèi)翻畸形≤10°；③內(nèi)外側(cè)副韌帶及前后交叉韌帶功能完整；④疼痛主要位于膝內(nèi)側(cè)間室。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻＞10°，外翻＞15°，屈曲攣縮＞10°的患者；②內(nèi)外側(cè)副韌帶及前后交叉韌帶功能不全者；③炎性關(guān)節(jié)病者；④存在髕骨軌跡不良以及髕骨半脫位者；⑤存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者。

2017年2月至2019年6月采用UKA治療膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者74例（76膝），男16例，女58例；年齡56～78 歲，平均（60.7±6.3）歲。根據(jù)手術(shù)入路分為傳統(tǒng)入路組36膝，微創(chuàng)入路組40膝。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，均采用骨水泥型第三代牛津單髁假體。兩組患者術(shù)前基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者術(shù)前基線(xiàn)資料比較

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者采用全身麻醉，取平臥位，大腿根部捆綁止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。

微創(chuàng)入路組：①由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕骨上極水平向下直行切口至脛骨結(jié)節(jié)上方1～2 cm水平處（圖1A）。依次切開(kāi)皮膚、關(guān)節(jié)囊，使用髖臼拉鉤，將髕骨擋向外側(cè)，暴露手術(shù)視野。觀察髕股關(guān)節(jié)、前后交叉韌帶及膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室損傷情況。若外側(cè)間室受損情況嚴(yán)重及存在前后交叉韌帶損傷，可延長(zhǎng)切口改行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。松解脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)軟組織，切除部分脂肪墊，切除內(nèi)髁外側(cè)及髁間窩骨贅。②脛骨平臺(tái)截骨：根據(jù)關(guān)節(jié)間隙大小，將勺狀測(cè)量器從小到大依次插入關(guān)節(jié)間隙，直至勺狀測(cè)量器在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)松緊合適，并可以將勺狀測(cè)量器上下抬離15°～20°，根據(jù)勺狀測(cè)量器大小選擇相應(yīng)型號(hào)G形夾，連接脛骨截骨導(dǎo)引器，調(diào)整脛骨髓外定位桿使其平行于脛骨解剖軸，并用G形夾連接勺狀測(cè)量器與脛骨截骨導(dǎo)引器，固定導(dǎo)引器，于脛骨棘頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)、前交叉韌帶止點(diǎn)邊緣垂直截骨，同時(shí)防止截骨深度較大及后側(cè)皮質(zhì)損傷，確定脛骨假體大小并測(cè)量間隙厚度。③股骨截骨及研磨：屈膝45°，開(kāi)口擴(kuò)髓，插入股骨導(dǎo)向器。電刀標(biāo)記內(nèi)髁中線(xiàn)，垂直于脛骨截骨面；后髁截骨器行后髁截骨，清除后髁骨贅；0號(hào)研磨栓股骨遠(yuǎn)端初次研磨。④平衡間隙：屈膝100°測(cè)量屈曲間隙，選擇間隙測(cè)塊型號(hào)；屈膝15°測(cè)量伸直間隙，根據(jù)兩次測(cè)量型號(hào)差值選擇相應(yīng)研磨栓型號(hào)，行股骨遠(yuǎn)端研磨。⑤脛骨平臺(tái)制做：插入平臺(tái)模板，打磨骨槽，安裝假體及襯墊試模，測(cè)屈伸時(shí)韌帶張力。⑥安裝假體：神經(jīng)鉤刮除多余骨水泥后再次測(cè)量間隙大小，選擇合適墊片。⑦徹底清洗關(guān)節(jié)腔，逐層縫合，不放置引流管。

傳統(tǒng)入路組：由膝關(guān)節(jié)髕骨上極約2 cm 處至脛骨結(jié)節(jié)切開(kāi)膝中央皮膚，由髕骨上極中央向上2～3 cm處，沿紅白交界處切開(kāi)股內(nèi)側(cè)肌向下斜行沿髕旁做弧形切口至脛骨結(jié)節(jié)處，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊（圖1B）。松解周?chē)浗M織后，可將髕骨外翻，可清楚觀察髕股關(guān)節(jié)、前后交叉韌帶及外側(cè)間室的受損情況。暴露手術(shù)視野后操作同微創(chuàng)入路組。

圖1 單髁置換微創(chuàng)與傳統(tǒng)入路示意圖

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)

兩組患者術(shù)后使用抗生素48 h 預(yù)防感染，采取多模式鎮(zhèn)痛療法，術(shù)后第2 天查血常規(guī)、血生化及患肢X線(xiàn)片。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練包括踝泵運(yùn)動(dòng)、肌力鍛煉、屈伸平衡訓(xùn)練及下床行走等。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、失血量、肌酸激酶、CRP 值、膝關(guān)節(jié)皮膚麻木情況，術(shù)后復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線(xiàn)片測(cè)量假體位置參數(shù)脛股角（femorotibial angle,FTA）、脛骨后傾角（posterior slope angle,PSA）、股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角（lateral distal femoral angle,LDFA）及脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibial angle,MPTA），見(jiàn)圖2；比較術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪(fǎng)的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）和美國(guó)特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery,HSS）評(píng)分。

圖2 影像學(xué)參數(shù)示意圖

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組入路術(shù)前術(shù)后HSS評(píng)分、VAS評(píng)分及影像學(xué)指標(biāo)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者全部獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間1.2～3.0年，平均（2.3±0.8）年。微創(chuàng)入路組切口長(zhǎng)度、肌酸激酶、CRP 值明顯低于傳統(tǒng)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、膝關(guān)節(jié)皮膚麻木情況、FTA、PSA、LDFA 及MPTA 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。微創(chuàng)入路組術(shù)后3 d、1個(gè)月VAS評(píng)分均顯著低于傳統(tǒng)入路組（P＜0.05，表3），而術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪(fǎng)VAS評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。術(shù)后1 個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分微創(chuàng)入路組高于傳統(tǒng)入路組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）；兩組術(shù)后3 d、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪(fǎng)膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分比較，差異無(wú)明顯差異（P＞0.05，表3）。

表2 兩組患者術(shù)后結(jié)果比較

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分及HSS評(píng)分比較（，分）

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分及HSS評(píng)分比較（，分）

3 討論

3.1 UKA理念的更新及其對(duì)手術(shù)入路的影響

TKA 是治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的有效干預(yù)措施[8,9]，但臨床上超過(guò)30%的病例為膝前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)炎，病變僅累及內(nèi)側(cè)間室，對(duì)此類(lèi)患者采用TKA 治療不僅會(huì)造成不必要的正常組織切除，且手術(shù)創(chuàng)傷大、膝本體感覺(jué)下降、對(duì)膝關(guān)節(jié)生理功能干擾較大[10]。依據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎的階梯化治療原則，UKA 僅對(duì)病變間室采用表面置換，手術(shù)創(chuàng)傷小，且保留了前后交叉韌帶，術(shù)后關(guān)節(jié)功能和運(yùn)動(dòng)學(xué)接近自然關(guān)節(jié)，符合微創(chuàng)外科理念。近年來(lái)，隨著UKA數(shù)量和經(jīng)驗(yàn)的增多，逐漸積累了更多新的UKA 理念，對(duì)手術(shù)入路的選擇也產(chǎn)生了深入的影響。首先，UKA 不需要傳統(tǒng)入路的大顯露。UKA 在假體設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)上都與TKA存在本質(zhì)區(qū)別，兩者不可視為簡(jiǎn)單的“鏡像關(guān)系”。TKA是通過(guò)截骨和軟組織平衡獲得膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)重建，截骨面多，假體直徑較大，通常需要較大的切口來(lái)完成顯露；UKA是局部置換，術(shù)中不進(jìn)行軟組織松解，截骨面和截骨量均較少，可以通過(guò)較小的顯露來(lái)完成。其次，UKA 術(shù)中可以不處理髕骨關(guān)節(jié)面的新理念為微創(chuàng)入路提供了理論依據(jù)。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于術(shù)前存在膝前痛或髕股關(guān)節(jié)退變的患者，術(shù)中需要同時(shí)處理髕骨才能解除癥狀，即髕周去神經(jīng)化和髕骨成形術(shù)，這就需要一個(gè)較大的標(biāo)準(zhǔn)入路才能翻轉(zhuǎn)和處理髕骨[11]。近期很多研究發(fā)現(xiàn)，即使是對(duì)于合并髕股關(guān)節(jié)退變和軟骨缺失的患者，UKA 術(shù)中不處理髕骨，同樣也可獲得滿(mǎn)意的膝關(guān)節(jié)功能[12,13]。當(dāng)前，隨著單髁系統(tǒng)設(shè)計(jì)的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的普遍提高，現(xiàn)代單髁假體已經(jīng)允許通過(guò)微創(chuàng)入路正確植入。UKA 操作手冊(cè)推薦微創(chuàng)入路作為標(biāo)準(zhǔn)入路，盡管傳統(tǒng)入路的創(chuàng)傷較大，但是視野范圍更充分，觀察外側(cè)間室及髕股間室退變程度更準(zhǔn)確，術(shù)中操作更容易方便，相對(duì)微創(chuàng)入路更容易清除隱藏的骨水泥等。在實(shí)際手術(shù)操作過(guò)程中，術(shù)者可根據(jù)患者具體情況，選擇適合于自己的手術(shù)入路。

3.2 UKA兩種入路的臨床效果比較

微創(chuàng)入路的優(yōu)點(diǎn)是切口小、創(chuàng)傷小，不損傷股四頭肌肌腱和髕上囊，對(duì)伸膝裝置干擾較??；其缺點(diǎn)是手術(shù)視野較小，可能會(huì)影響手術(shù)操作和假體的準(zhǔn)確安裝。Pandit等[14]對(duì)1000例微創(chuàng)入路牛津膝UKA的前瞻性研究表明，以膝關(guān)節(jié)再手術(shù)作為觀察終點(diǎn)時(shí)，10年累積生存率為96.0%；以假體返修作為觀察終點(diǎn)時(shí)，10 年生存率為99.8%，結(jié)果與傳統(tǒng)入路的生存率相似，但微創(chuàng)入路的活動(dòng)范圍和功能效果更好，證明通過(guò)微創(chuàng)入路植入牛津單髁安全有效的。Pandit等[15]認(rèn)為，只要掌握好UKA的手術(shù)指征和手術(shù)技術(shù)，微創(chuàng)入路和傳統(tǒng)入路都是有效的，UKA 可以作為一種終極置換方式，而不是TKA 的前期階段。Faour-Martín等[16]報(bào)道了微創(chuàng)入路第三代牛津膝UKA的10年療效，總體優(yōu)良率為96.3%，發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)效果的主要因素為手術(shù)技術(shù)、患者選擇和假體設(shè)計(jì)。脛股骨組件對(duì)齊不良是UKA失敗的常見(jiàn)原因[17,18]。Fisher等[19]認(rèn)為，微創(chuàng)入路UKA 在脛股組件放置和下肢力線(xiàn)對(duì)準(zhǔn)方面的準(zhǔn)確性比傳統(tǒng)入路低，而Müller等[20]認(rèn)為兩組UKA在上述方面無(wú)差異。本研究中兩組術(shù)后假體的影像學(xué)位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明微創(chuàng)入路不會(huì)負(fù)面影響術(shù)中假體定位的精確性。我們認(rèn)為UKA 微創(chuàng)入路相對(duì)傳統(tǒng)入路存在一定學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，尤其在視野局限范圍內(nèi)準(zhǔn)確放置假體位置，可能會(huì)導(dǎo)致兩種入路在假體放置準(zhǔn)確性方面的差異。

本研究中，微創(chuàng)入路組不僅切口比傳統(tǒng)入路小，而且CRP值、肌酸激酶和VAS評(píng)分均明顯低于傳統(tǒng)入路組，表明微創(chuàng)入路的手術(shù)創(chuàng)傷較小。同時(shí)，微創(chuàng)入路組術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能更優(yōu)良，原因可能是：①微創(chuàng)入路不損傷股四頭肌肌腱，保留了伸膝裝置完整性，有利于早期康復(fù)；②傳統(tǒng)入路切口較大，且位于膝前正中，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉時(shí)容易牽拉切口引起疼痛，不利于康復(fù)；③微創(chuàng)入路術(shù)后疼痛較輕，患者術(shù)后鍛煉的依從性好。

手術(shù)切口內(nèi)的皮神經(jīng)損傷雖然不影響功能康復(fù)，但切口周?chē)鷷?huì)出現(xiàn)麻木、燒灼、刺痛、蟻爬等感覺(jué)異常，支配膝前方的皮神經(jīng)包括股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)的髕下支和股中間皮神經(jīng)[21]，皮神經(jīng)走行特點(diǎn)是個(gè)體變異較大，且分支較多，膝關(guān)節(jié)的各種手術(shù)切口都不可避免會(huì)造成損傷，而皮膚感覺(jué)異常會(huì)造成患者對(duì)手術(shù)滿(mǎn)意度的降低。Hopton 等[22]調(diào)查了113 例TKA 患者術(shù)后的皮膚感覺(jué)異常情況，60%的患者有麻木感，4.5%的患者存在感覺(jué)過(guò)敏且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而20%的患者因皮膚感覺(jué)異常引發(fā)心理疾病，該研究認(rèn)為切口的長(zhǎng)度與皮神經(jīng)損傷相關(guān)，切口長(zhǎng)度的增加會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)受傷的機(jī)率增加。本研究中微創(chuàng)入路組手術(shù)切口小于傳統(tǒng)入路組，但兩組患者發(fā)生皮膚麻木情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究?jī)H觀察了切口皮膚是否出現(xiàn)麻木，而皮膚麻木范圍、麻木持續(xù)時(shí)間等仍待進(jìn)一步研究。

3.3 微創(chuàng)入路UKA的注意事項(xiàng)

首先，需要確定患者是否適合UKA?，F(xiàn)代UKA只要患者選擇恰當(dāng)，手術(shù)效果都會(huì)很好，很少會(huì)出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，療效明顯優(yōu)于TKA；而早期的UKA 療效差于TKA，主要?dú)w咎于手術(shù)指征不當(dāng)和假體的設(shè)計(jì)欠佳。Kozinn和Scott[23]首先提出要嚴(yán)格控制UKA的手術(shù)指征，使UKA的發(fā)展開(kāi)始步入正軌，這個(gè)經(jīng)典的指征包括：①年齡＞60 歲，體重＜82 kg；②低活動(dòng)量，無(wú)或輕度靜息痛；③ROM＞90°，屈曲畸形＜5°，內(nèi)翻＜10°，外翻＜15°；④前后交叉韌帶完好，無(wú)半脫位。按照Kozinn 標(biāo)準(zhǔn)，只有約6%的TKA 患者適合UKA。牛津單髁研究中心認(rèn)為Kozinn 標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于苛刻，不完全適合活動(dòng)平臺(tái)假體。近年來(lái)，雖然UKA的手術(shù)指征有所擴(kuò)大，但一些基本的原則不能改變，主要包括：①類(lèi)風(fēng)濕、痛風(fēng)等炎癥性關(guān)節(jié)病有廣泛侵蝕傾向，不適合采用UKA；②UKA 調(diào)整半月板厚度的目的是用來(lái)恢復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶的張力，而不是用于糾正力線(xiàn)，因此UKA不適合中重度膝內(nèi)外翻畸形患者；③膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較差（ROM＜90°）通常預(yù)示著存在有多間室病變，不適合采用UKA；④任何方向的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，都是UKA的禁忌證。

其次，要確定患者是否適合微創(chuàng)入路UKA。膝痛患者術(shù)前不僅要明確病因診斷，還要明確解剖診斷，但臨床上仍有不少患者術(shù)前癥狀與影像學(xué)結(jié)果不符，或術(shù)前X線(xiàn)片與MRI表現(xiàn)不一致，或術(shù)前診斷沒(méi)有完全明確，這些患者術(shù)中有可能會(huì)轉(zhuǎn)為T(mén)KA，此時(shí)選擇傳統(tǒng)入路更為合適。此外，皮下脂肪肥厚、膝關(guān)節(jié)有手術(shù)史患者選擇傳統(tǒng)入路較為安全，實(shí)際情況需要依據(jù)個(gè)體化原則選擇傳統(tǒng)入路或微創(chuàng)入路。

最后，醫(yī)師需要熟練掌握微創(chuàng)入路UKA 的手術(shù)技巧。UKA存在明確的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，且微創(chuàng)入路UKA對(duì)手術(shù)技能要求更高。醫(yī)師的年資、年手術(shù)量和是否接受相關(guān)培訓(xùn)都是影響微創(chuàng)入路UKA 的重要因素。做好圍手術(shù)期處理和掌握必要的手術(shù)技巧是提高微創(chuàng)入路UKA 的關(guān)鍵。術(shù)前要仔細(xì)閱片，注意脛骨的扭轉(zhuǎn)會(huì)影響髓外定位桿，術(shù)中要巧用移動(dòng)視窗技術(shù)，注意拉鉤的力量會(huì)影響韌帶的張力，準(zhǔn)確判斷假體的型號(hào)，避免假體向內(nèi)、向后突出，用骨勾清除后方骨水泥等。術(shù)中透視和導(dǎo)航技術(shù)可以提高初學(xué)者微創(chuàng)UKA的臨床效果。

本研究仍存在一些局限性：①本文為回顧性研究，選擇患者樣本量較小，對(duì)于微創(chuàng)入路及傳統(tǒng)入路優(yōu)缺點(diǎn)的評(píng)價(jià)還需要大量樣本研究驗(yàn)證；②髕股關(guān)節(jié)功能是UKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的重要組成部分，髕股關(guān)節(jié)退變對(duì)UKA兩種手術(shù)入路術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能是否存在影響值得進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

微創(chuàng)入路與傳統(tǒng)入路UKA都是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎非常成功的手術(shù)方式，盡管本研究中顯示微創(chuàng)入路具有創(chuàng)傷小，術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)，但臨床醫(yī)生在實(shí)際選擇入路時(shí)仍需考慮微創(chuàng)入路UKA具有學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的問(wèn)題。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突。