黃堅(jiān)霖 李行 張坤輝

跟骨骨折是骨科較為常見的骨折類型，具有較高的致殘率，容易引發(fā)跟骨感染，導(dǎo)致患者跟骨疼痛，引起一系列足部功能障礙的發(fā)生，嚴(yán)重降低患者日常生活質(zhì)量[1]。臨床上主要通過手術(shù)方式治療跟骨骨折[2]。微創(chuàng)空心螺釘和解剖鋼板內(nèi)固定治療術(shù)均是臨床治療跟骨骨折的常用術(shù)式，兩者治療跟骨骨折的治療效果基本一致，但有學(xué)者認(rèn)為兩者對(duì)患者術(shù)后的影響并不相同[3-4]。本文對(duì)廣東省水電醫(yī)院Sander Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者進(jìn)行研究，分別采用上述兩種術(shù)式治療Sander Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，分析其效果及對(duì)患者預(yù)后的影響，進(jìn)一步為臨床治療Sander Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月-2021年5月本院收治的80例跟骨骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X線、CT等檢查和診斷符合跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）Sander分型為Ⅱ、Ⅲ型；（3）受傷至手術(shù)時(shí)間不超過 7 d；（4）單側(cè)跟骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠、哺乳期女性；（2）有手術(shù)禁忌證；（3）有足部手術(shù)史；（4）精神異常無法配合研究；（5）神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾??；（6）同時(shí)參與其他研究。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為微創(chuàng)組和解剖組，各40例。微創(chuàng)組中男28例，女12例；年齡28～74歲，平均（51.2±4.3）歲；病程 1～4 d，平均病程（2.8±0.5）d；骨折Sander分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型22例；致傷原因：交通事故傷19例，高空墜落傷15例，摔傷6例。解剖組中男26例，女14例；年齡26～78歲，平均（52.3±4.6）歲；病程 1～5 d，平均（2.9±0.8）d；骨折Sander分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型23例；致傷原因：交通事故傷18例，高空墜落傷13例，摔傷9例。兩組上述資料（性別、年齡、病程、骨折Sander分型及致傷原因）對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊咦栽竻⒓颖敬窝芯坎⒑炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者入院后給予X線、CT等影像學(xué)檢查確診跟骨骨折情況。消除患者患足腫脹，給予患者止痛和預(yù)防血栓藥物等。

解剖組給予切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定治療，患者取側(cè)臥位，患足朝上，大腿根部止血帶止血，跟骨外側(cè)作L形切口，全層切至骨面，充分暴露骨折部位和跟距關(guān)節(jié)面，剝離器復(fù)位骨折和關(guān)節(jié)面。C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位滿意后，使用克氏針臨時(shí)固定，選擇合適的解剖鋼板進(jìn)行固定，切口放置引流條，逐層縫合傷口，加壓包扎。

微創(chuàng)組給予微創(chuàng)空心螺釘治療，患者取側(cè)臥位，患足朝上，大腿根部止血帶止血，內(nèi)踝尖與跟骨連線中點(diǎn)打入3.5 mm斯氏針，通過斯氏針牽引和跟骨兩側(cè)擠壓復(fù)位。通過跟骨結(jié)節(jié)上方跟腱止點(diǎn)的內(nèi)外側(cè)，同時(shí)平行于患者跟骨縱軸使用兩枚4.5 mm空心螺釘向外側(cè)偏向20°打入，C型臂X線機(jī)透視下觀察骨折線和導(dǎo)針進(jìn)針部位，進(jìn)針時(shí)助手需要做好跟骨的軸向牽引工作。軸向?qū)п樦萌胪戤吅?，使?～2枚4.5 mm空心螺釘導(dǎo)針臨時(shí)固定粉碎的骨折塊，C型臂X線機(jī)查看復(fù)位滿意后，通過前面植入的導(dǎo)針給予3～4枚4.5 mm空心螺釘固定。

術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行2周左右的石膏固定，兩組均為同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間。（2）解剖學(xué)指標(biāo)：術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月，觀察兩組解剖學(xué)指標(biāo)，包括B?hler角、Gissane角及跟骨寬度。（3）疼痛情況和足部功能：觀察兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月疼痛情況和足部功能，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者疼痛情況，滿分10分，分值越高，疼痛越劇烈[6]；采用美國足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評(píng)分評(píng)估患者足部功能，包括疼痛、功能和對(duì)線三個(gè)方面，滿分100分，分值越高，足部功能越好[7]。（4）并發(fā)癥：隨訪患者3個(gè)月，觀察兩組并發(fā)癥情況，包括螺釘脫出、傷口不愈、皮膚感染及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于解剖組，出血量少于解剖組，完全負(fù)重時(shí)間早于解剖組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（ml） 住院時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（個(gè)月） 完全負(fù)重時(shí)間（個(gè)月）微創(chuàng)組（n=40） 35.26±4.62 29.48±3.43 7.36±1.28 3.53±0.26 4.52±0.37解剖組（n=40） 58.71±5.94 81.72±6.51 13.74±2.53 3.58±0.29 5.41±0.42 t值 19.709 44.901 14.231 0.812 10.056 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組解剖學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的B?hler角、Gissane角及跟骨寬度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組解剖學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組解剖學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別 B?hler角（°）Gissane角（°） 跟骨寬度（mm）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月微創(chuàng)組（n=40） 9.62±1.47 26.73±2.68 92.41±10.34 130.32±12.63 46.27±2.69 42.18±3.26解剖組（n=40） 9.81±1.52 26.78±2.75 92.52±10.38 129.84±12.55 46.33±2.74 42.24±3.35 t值 0.568 0.082 0.047 0.171 0.099 0.081 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組疼痛情況和足部功能比較

術(shù)前兩組VAS、AOFAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月微創(chuàng)組VAS評(píng)分低于解剖組，AOFAS評(píng)分高于解剖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組疼痛情況和足部功能比較[分，（±s）]

表3 兩組疼痛情況和足部功能比較[分，（±s）]

術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月微創(chuàng)組（n=40） 4.26±0.83 1.03±0.25 62.52±8.76 84.35±8.91解剖組（n=40） 4.31±0.85 1.22±0.34 62.49±8.68 75.36±8.82 t值 0.266 2.847 0.015 4.535 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 VAS評(píng)分AOFAS評(píng)分

2.4 兩組并發(fā)癥比較

微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.5%，明顯低于解剖組的25.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

跟骨是人體內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜和特殊的骨塊，其不僅參與了足部外側(cè)和內(nèi)側(cè)縱弓后臂的組成，也是機(jī)體中最大的跗骨，影響距下關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。跟骨容易受到軸向暴力的影響發(fā)生骨折，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)粉碎性或壓迫性骨折，造成距下關(guān)節(jié)面不穩(wěn)[8-9]。若患者得不到及時(shí)治療或治療方式不當(dāng)，則會(huì)引起足功能障礙，嚴(yán)重者甚至殘疾[10]。因此如何選擇治療方式、提高治療效果一直是臨床研究的重點(diǎn)。

手術(shù)是治療跟骨骨折的最常用方式。解剖鋼板內(nèi)固定是臨床上治療跟骨骨折的傳統(tǒng)術(shù)式，通過切開皮膚，復(fù)位骨折，并置入合適的鋼板進(jìn)行固定，從而達(dá)到治療骨折的目的[11]。但隨著解剖鋼板內(nèi)固定在臨床上的廣泛應(yīng)用，部分學(xué)者認(rèn)為其切口較大，術(shù)中剝離的軟組織較多，患者術(shù)后并發(fā)癥較多，疼痛明顯，一定程度影響了患者的康復(fù)[12]。近年來隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微手術(shù)替代了大部分開放性手術(shù)，成為臨床治療疾病的重要方式。微創(chuàng)空心螺釘是一種微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)，通過斯氏針和對(duì)跟骨兩側(cè)擠壓進(jìn)行骨折復(fù)位，再使用空心螺釘進(jìn)行固定，操作簡單便捷，受到臨床醫(yī)生的青睞。在沈國棟等[13]的研究中采用全關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者作為觀察組，另以跗骨竇入路跟骨解剖板內(nèi)固定治療作為對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后12個(gè)月B?hler角和Gissane角改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組足功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果認(rèn)為全關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折相對(duì)于鋼板內(nèi)固定治療更有利于患者足功能的恢復(fù)。本文為進(jìn)一步探究微創(chuàng)空心螺釘和解剖鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的效果，選取本院Sander Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者進(jìn)行研究，分別采用上述兩種手術(shù)治療，結(jié)果顯示，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于解剖組，出血量少于解剖組，完全負(fù)重時(shí)間早于解剖組（P＜0.05）。這是由于微創(chuàng)空心螺釘手術(shù)操作便捷，無須剝離過多軟組織，有效縮短了手術(shù)時(shí)間，減少出血量。因創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短，完全負(fù)重時(shí)間更短[14]。在觀察兩組患者解剖學(xué)指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月，兩組B?hler角、Gissane角及跟骨寬度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果表明兩種手術(shù)治療跟骨骨折效果相似，均能較好地恢復(fù)跟骨解剖學(xué)指標(biāo)。在觀察兩組患者疼痛情況和足部功能時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月微創(chuàng)組VAS評(píng)分低于解剖組，AOFAS評(píng)分高于解剖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示微創(chuàng)空心螺釘治療后患者疼痛感更低，足部功能更好。這是由于微創(chuàng)空心螺釘無須切開皮膚，剝離的軟組織更少，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后患者疼痛更輕。且微創(chuàng)手術(shù)對(duì)軟組織和骨折部位血供破壞少，有利于維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，復(fù)位骨折，促進(jìn)患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，足功能恢復(fù)更佳[15]。本文研究結(jié)果與沈國棟等[13]研究結(jié)果一致。在最后觀察兩組患者并發(fā)癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.5%，明顯低于解剖組的25.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是由于傳統(tǒng)的切開解剖鋼板內(nèi)固定的L形切口較大，容易發(fā)生局部切口感染，且剝離軟組織更多，損傷更大，患者容易出現(xiàn)傷口不愈、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

綜上所述，空心螺釘微創(chuàng)和解剖鋼板內(nèi)固定治療Sander Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折均有較好效果，但空心螺釘微創(chuàng)治療操作更便捷，手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，明顯縮短患者住院時(shí)間和負(fù)重時(shí)間，緩解疼痛，術(shù)后并發(fā)癥更少，值得臨床應(yīng)用及推廣。