孫莉莉，丁 娟，黃 崢，程彥如，韓現(xiàn)紅

護理工作是衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，與人民群眾的健康利益和生命安全密切相關(guān)。護士的職業(yè)認同及組織支持感對穩(wěn)定護理隊伍、培養(yǎng)高素質(zhì)護理人才等發(fā)揮著舉足輕重的作用。然而近年來隨著工作負荷的加重、護患關(guān)系的緊張，這不僅會導(dǎo)致護士負性情緒加重，職業(yè)認同感降低，還會嚴重影響臨床護理安全[1]。如何提高臨床護士積極性、提升其職業(yè)認同感及組織凝聚力已成為臨床亟待解決的重要問題。國家衛(wèi)生健康委員會在《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》中明確指出：建立護士分層級管理制度，調(diào)動護士積極性。醫(yī)院管理部門的認同及公平的晉升空間是對臨床護士職業(yè)認同感及組織支持感的形成至關(guān)重要[2-3]。國內(nèi)學(xué)者已從不同方面對臨床護士分層管理進行了一系列探索研究，主要是關(guān)于分級管理與護理質(zhì)量、病人滿意度等方面[3-5]，而分級管理對護士職業(yè)認同感及組織支持感的影響研究關(guān)注較少。此外，目前醫(yī)院采用N1～N4分級管理存在護士層級跨度大、晉級標準不詳實等問題，這在一定程度上也影響了分級管理的實施，不利于提高護士的職業(yè)認同感及其工作積極性。本研究結(jié)合本院實際情況，通過對臨床護士實施“五層九級”階梯式層級管理，取得了良好的干預(yù)效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法抽取我院240名臨床護士為研究對象，實施前及實施后各120人，分別于實施五層九級階梯式層級管理方案前及實施后2年進行問卷調(diào)查。納入標準：①取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；②已與醫(yī)院人事處簽訂勞動合同；③知情同意并自愿參加本研究者。排除標準：①外出進修人員；②請假人員。

1.2 構(gòu)建階梯式層級管理方案

1.2.1 成立階梯式層級管理方案構(gòu)建團隊 成立層級管理構(gòu)建團隊，包括1名護理部主任、2名科護士長、3名護士長、1名護理研究生。護理部主任負責(zé)協(xié)調(diào)各種事宜，把控方案的科學(xué)性、合理性?？谱o士長負責(zé)方案的構(gòu)建、試運行。護士長負責(zé)方案的修訂等工作。護理研究生負責(zé)文獻檢索、問卷收集、數(shù)據(jù)分析等工作。

1.2.2 擬定階梯式層級管理方案 Benner[6]根據(jù)護士的能力水平和成熟度將護士劃分為新手、熟練護士、勝任者、精通者和專家5個階段，該理論為護士層級體系的實施提供了依據(jù)，美國、澳大利亞、新西蘭等國家多以該理論為基礎(chǔ)，結(jié)合各自不同的國情發(fā)展形成各具特色的護士專業(yè)成長層級體系[7]。課題組以Benner[6]“從新手到專家理論”為框架，進一步檢索PubMed、Web of Scinece、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫中近10年國內(nèi)外分層相關(guān)文獻。進一步結(jié)合我院原有護理人員各層級評價標準，初步形成了“五層九級”階梯式管理方案。通過德爾菲法形成最終版階梯式層級管理方案。

1.2.3 明確臨床護士階梯式層級發(fā)展路徑 階梯式層級管理方案將臨床護士分為五層、九級，根據(jù)臨床護士學(xué)歷、職稱、工作能力等因素，形成“五層九級”逐級遞進、側(cè)重不同、各自獨立的準入條件和評價標準，明確護士自身職業(yè)發(fā)展規(guī)劃。臨床護士階梯式發(fā)展應(yīng)在滿足相應(yīng)層級準入條件的前提下，以評價標準為準則進行綜合考評。其中準入條件包含職稱、工作年限和學(xué)歷要求。見表1。評價標準包含基本素質(zhì)、臨床護理、專科護理、護理管理、繼續(xù)教育、護理科研、滿意度、科室評議8個維度，每個維度根據(jù)層級側(cè)重點不同賦予不同分值。見表2。

表1 護理人員階梯式層級準入條件

表2 護理人員階梯式層級管理評價標準分值表 單位：分

1.2.4 建立職責(zé)明確的三級管理機構(gòu) 成立資質(zhì)審核委員會，由領(lǐng)導(dǎo)小組和三級審核小組組成，保證階梯式層級管理順利實施。其中領(lǐng)導(dǎo)小組由主管護理的院長、護理部主任、科護士長及護理部干事組成，負責(zé)護理人員層級管理的監(jiān)管，提供人力、財力等方面的保障。三級審核小組由護理部-學(xué)部-科室三級資質(zhì)審核成員組成，負責(zé)層級管理準入條件的審查與能力考核、備案與證書發(fā)放、相關(guān)知識培訓(xùn)等工作。護理部三級審核小組由護理部主任、科護士長、護理培訓(xùn)中心專職教師組成。學(xué)部二級審核小組由科護士長、病區(qū)護士長組成?？剖乙患墝徍诵〗M由病區(qū)護士長、護理骨干組成。

1.2.5 建立完善的層級管理與監(jiān)督制度 層級管理關(guān)系到每位護士的切身利益，建立完善、科學(xué)的監(jiān)督機制可有效保證護理人員層級管理工作的有序開展。首先，層級管理小組成員對申報材料原件進行核實，組長及副組長進行必要的復(fù)審并組織管理小組成員進行相關(guān)考核，考核通過后頒發(fā)資質(zhì)證書。其次，資質(zhì)審核委員會定期對審核小組工作質(zhì)量進行抽查，對存在的問題進行信息反饋，確保層級管理工作公平、公正、公開。同時行使監(jiān)督職責(zé)，若層級管理工作過程中小組成員存在不公平性，查明原因，經(jīng)研究后給予通報批評，情節(jié)嚴重者取消其小組成員資格。最后，護士在層級申報過程中發(fā)現(xiàn)有不合理或不公平、不公正的情況，可通過專門的郵箱、電話等渠道直接上報資質(zhì)審核委員會。

1.2.6 階梯式層級管理方案實施 階梯式層級管理是在資質(zhì)審核委員會全面領(lǐng)導(dǎo)、指導(dǎo)下，由護理部組織系統(tǒng)培訓(xùn)逐步推進的，達到全院人人知曉、人人參與，保障臨床護士階梯發(fā)展順利實施。

1.2.6.1 護士年度考核 所有臨床護士均需先進行年度考核，考核合格者方可申報晉級高一層級。護士年度考核每年1次，全部護理人員參加，由一級審核小組完成考核。一級管理小組按照護理人員當前所定層級對應(yīng)的考核標準進行考核，考核得分>90分者，可保持原有層級；考核分數(shù)不達標者，一級管理小組上報上級管理小組復(fù)核，復(fù)核無誤后予以將降級使用。

1.2.6.2 護士申報晉級 達到晉級標準的護士，可晉升為高一層級護士。年度晉級每年1次，在年度考核之后進行，由其申報級別所對應(yīng)的考核小組進行考核。晉級申報只能逐級申報，不得跳級。符合以下條件方可提出晉級申請：①符合所申報級別的準入條件；②現(xiàn)有層級年度考核合格。層級管理小組接到申請后，按照各層級考核標準進行考核。其中，N0、N1護士考核側(cè)重于臨床護理、滿意度和科室評議，由一級審核小組審核。N2護士考核側(cè)重于?？谱o理、臨床護理、護理管理，由二級審核小組審核。N3、N4護士考核側(cè)重于護理管理、護理科研、?？谱o理，由三級審核小組審核。考核結(jié)果>90分者，方可晉級。

1.3 評價方法

1.3.1 一般資料調(diào)查問卷 由課題組自行設(shè)計，包括護士的年齡、性別、工作年限、月收入、學(xué)歷、職稱、科室、婚姻狀況等方面。

1.3.2 護士職業(yè)認同量表 采用劉玲等[8]編制的護士職業(yè)認同評定量表，共30個條目，分為5個維度，分別為職業(yè)認知評價、職業(yè)社會支持、職業(yè)社交技能、職業(yè)挫折應(yīng)對和職業(yè)自我反思。采用Likert 5級評分法，從“完全不符合”到“非常符合”分別賦值1～5分，分數(shù)越高提示護士的職業(yè)認同水平越高，量表總分為30～150分，30～61分為最低分，61～91分為較低，91～121分為中等，121～150分為高分。該量表具有較高的信效度，本研究中其Cronbach′s α系數(shù)為0.916 。

1.3.3 組織支持感量表 該量表由陳志霞等[9]制定，后由學(xué)者根據(jù)護理專業(yè)特點適當修訂而成[10]。量表包括情感性支持(條目1～10)和工具性支持(條目11～13)2個維度、13個條目。采用Likert 5級評分方法，非常不符合、不太符合、不確定、比較符合、非常符合分別賦值1分、2分、3分、4分、5分，總分范圍13～65分，分值越高表明個體感知到的組織支持越多。該量表具有較高的信效度，其Cronbach′s α系數(shù)為0.921。

2 結(jié)果

表3 階梯式層級管理方案實施前后職業(yè)認同感得分比較 單位：分

表4 階梯式層級管理方案實施前后組織支持得分比較 單位：分

3 討論

3.1 實施“五層九級”階梯式管理的必要性 目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院將護士層級劃分為N0～N4 級或N1～N5級5級， 如N0級助理護士、N1級注冊護士、N2 級責(zé)任護士、N3級?？谱o理/護理管理者、N4級臨床護理專家/科研護士/護理管理專家。5層級結(jié)構(gòu)雖然符合護士能力發(fā)展及專業(yè)成長規(guī)律，但存在各層級跨度較大、晉級標準不詳實、操作性不強等問題。因此，課題組通過組建階梯式層級管理方案構(gòu)建團隊，查閱近10年國內(nèi)外分層管理相關(guān)文獻，結(jié)合原有護理人員各層級評價標準，采用德爾菲法進行函詢修訂，最終形成了“五層九級”階梯式管理方案。該方案在原有五層(N0～N4)的基礎(chǔ)上細化成五層九級(N0、N1B、N1A、N2B、N2A、N3B、N3A、N4B、N4A)，同時對不同層級護士層級特點綜合考評其臨床專科能力、護理帶教、護理管理能力、護理科研能力。這不僅符合護士能力發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，明確其層級晉級的路徑，幫助護士根據(jù)自身能力、興趣、崗位要求，將自身角色功能向護理管理、教育、科研、專科護理等不同的方向分化，拓寬職業(yè)發(fā)展前景。同時新方案進一步明確細化了晉級的詳實標準、流程和步驟，增加了年度考核的要求及層級管理的監(jiān)督機制，有效保證了護士層級管理的動態(tài)追蹤，保障晉級管理工作的科學(xué)性和公正性。

3.2 “五層九級”階梯式層級管理能有效提高護士職業(yè)認同感 本研究調(diào)查顯示，階梯式管理方案干預(yù)前護士職業(yè)認同感總得分為(101.58±9.49)分，處于中等水平，這與楊園園等[11-12]的研究結(jié)果基本一致。實施后護士自身的職業(yè)認同感總分及各維度得分都明顯提高，特別是認知評價、自我反思維度、社會支持。本研究構(gòu)建的階梯式層級管理方案是以臨床護理服務(wù)能力和專業(yè)技術(shù)水平為主要指標[13]，同時結(jié)合工作年限、職稱和學(xué)歷等，對護士進行合理分層，使護士進一步明確了自身職業(yè)發(fā)展路徑及職業(yè)發(fā)展空間[14-16]，不是僅停留在“護士就是打打針、發(fā)發(fā)藥”的初級階段，而是可以通過自身專業(yè)知識技能及自身綜合素質(zhì)的提高，成為更有專業(yè)價值的臨床護理專家、臨床帶教老師或者是科研人才，形成多通道的職業(yè)生涯發(fā)展路徑。此外，對于科室有能力的骨干護士還有機會成為一級小組審核成員，作為科室的管理者，參與科室的一級質(zhì)量控制，積極發(fā)揮主人翁的能動意識。同時，五層九級階梯式層級管理較以往的五層晉級跨度減小，護士通過自身努力可以達成，其自信心增強。因此，護士的認知評價等得以明顯改善。

3.3 階梯式層級管理能有效增強護士組織支持感 組織支持感[17-18]是員工在工作中感受到組織重視自己的付出、關(guān)心自己利益的程度。本研究調(diào)查顯示，實施階梯式層級管理實施后護士組織支持感得分(45.94±8.58)分，高于實施前組織支持感得分(36.18±10.26)分。這可能是由于階梯式層級管理的實施，平等的晉升、評優(yōu)等獎勵，分層級管理培訓(xùn)、深造學(xué)習(xí)等繼續(xù)教育的開展，讓臨床護士感受到了醫(yī)院及護理管理者對其未來發(fā)展的重視，特別是對其工作能力的肯定及自身價值的認可[19-21]。此外，有研究進一步顯示，當臨床護士明顯感受來自醫(yī)院組織的支持和幫助時也有助于激發(fā)其以更加良好的工作狀態(tài)及精神面貌投入工作，提高組織的工作績效，形成良性的循環(huán)。

4 小結(jié)

醫(yī)院管理者進一步健全臨床護理管理機制，注重臨床護士職業(yè)生涯的短期及長期規(guī)劃，通過成立資質(zhì)審核委員會、重新界定護士分層資質(zhì)認定與晉級標準、規(guī)范護士資質(zhì)認定與晉級流程、完善的資質(zhì)管理與監(jiān)督制度、給予護士長期自我學(xué)習(xí)提升以政策傾斜，開展多種形式的繼續(xù)教育，營造良好的學(xué)習(xí)提升及工作氛圍等一系列措施，最終建立了護士階梯式層級管理方案。通過階梯式層級管理干預(yù)前后數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，新的管理方案能顯著提高護士的職業(yè)認同及組織支持感，提升了護士工作積極性和幸福感。但本研究以本醫(yī)院護士為調(diào)查對象，在今后將進一步擴大研究對象，驗證新的管理方案的科學(xué)性與有效性。