李 瑩，陸 梅，李秋瑩

人工種植牙將仿生牙植入人體頜骨，能達(dá)到支持固定、實(shí)現(xiàn)咀嚼目的。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國2018年人工種植牙高達(dá)240萬，且仍保持著30%的增速[1-3]。感染是人工種植牙病人圍術(shù)期常見并發(fā)癥，其以術(shù)后2周內(nèi)、術(shù)后1個月兩階段為高發(fā)期，感染率甚至高達(dá)26.45%，是種植牙根骨愈合不良、康復(fù)進(jìn)程緩慢的主因[4-5]。臨床預(yù)防人工種植牙病人圍術(shù)期感染多從手衛(wèi)生、健康教育及相關(guān)培訓(xùn)入手，暫無有效預(yù)測評估工具，難以實(shí)現(xiàn)對圍術(shù)期感染風(fēng)險的預(yù)測及分級管理，整體防控效果較差[6]。本研究選擇我院2019年10月—2020年12月收治的140例人工種植牙病人為研究對象，通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選人工種植牙病人圍術(shù)期感染危險因素，根據(jù)回歸分析預(yù)測法構(gòu)建人工種植牙圍術(shù)期感染風(fēng)險預(yù)測模型，檢驗(yàn)其預(yù)測效果，對風(fēng)險實(shí)施分級管理?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2019年10月—2020年12月收治的人工種植牙病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷確定進(jìn)行人工種植牙；無手術(shù)禁忌證；病人術(shù)前未出現(xiàn)感染；可正常認(rèn)知、溝通；已向病人介紹研究項(xiàng)目，且其自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等功能障礙；合并有其他重大疾病，如惡性腫瘤等；有精神疾病史；圍術(shù)期不配合感染預(yù)防護(hù)理。

樣本量預(yù)估：研究通過文獻(xiàn)檢索與研究主題相關(guān)的文獻(xiàn)資料，通過對文獻(xiàn)的閱讀分析得到人工種植牙圍術(shù)期感染可能危險因素共11個，按樣本量為變量數(shù)5～10倍的統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，以10倍計(jì)算，則最小樣本量應(yīng)為110例，考慮20%的失訪率，則樣本量應(yīng)為137.5例，按整十?dāng)?shù)取，則樣本量為140例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

1.2.1.1 成立調(diào)查小組 從科室選擇3名高年資護(hù)士組建調(diào)查小組；選拔標(biāo)準(zhǔn)：工作年限超過5年；人工種植牙圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)超過2年；有相關(guān)調(diào)查經(jīng)驗(yàn)；對研究項(xiàng)目有興趣，且能配合開展相關(guān)工作；具備一定的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)知識。

1.2.1.2 統(tǒng)一調(diào)查培訓(xùn) 科室主管護(hù)師級別以上護(hù)士負(fù)責(zé)開展調(diào)查研究統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)形式為流程圖教學(xué)、情景演練等，培訓(xùn)周期為1周(共7課時)，培訓(xùn)內(nèi)容有調(diào)查流程、調(diào)查話術(shù)、調(diào)查工具，培訓(xùn)教師通過流程圖教學(xué)說明調(diào)查流程，明確各環(huán)節(jié)注意事項(xiàng)，如與病人交流話術(shù)等，創(chuàng)建“護(hù)理依從性評價”等情景，指導(dǎo)護(hù)士根據(jù)情景模擬相應(yīng)調(diào)查操作，對其表現(xiàn)實(shí)施評價，現(xiàn)場糾正、指導(dǎo)。

1.2.1.3 調(diào)查過程 調(diào)查員通過醫(yī)院病人管理平臺導(dǎo)出研究對象臨床資料，按一般資料量表格式錄入信息，該過程嚴(yán)格遵循“雙人核對制度”，即2名調(diào)查員(如調(diào)查員A、調(diào)查員B)分別負(fù)責(zé)病人管理平臺信息讀取(調(diào)查員A)、一般資料信息錄入(調(diào)查員B)，完成后兩人交換工作內(nèi)容，分別負(fù)責(zé)一般資料信息讀取(調(diào)查員A)、病人管理平臺信息核對(調(diào)查員B)，確認(rèn)無誤后將一般資料量表交由病人本人核對，如有誤則現(xiàn)場修改，無誤則簽字確認(rèn)。

1.2.2 調(diào)查工具 ①一般資料量表：內(nèi)容包括性別、年齡、合并糖尿病、吸煙史、手術(shù)時間、手術(shù)室布局、感染防控教育、護(hù)士感染防控意識、植入物管理、護(hù)理依從性等。②圍術(shù)期感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。人工種植牙病人圍術(shù)期感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：種植術(shù)后手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)腫脹、疼痛癥狀；術(shù)區(qū)牙齦有膿液溢出；術(shù)后病人出現(xiàn)低燒癥狀，但體溫≤38 ℃；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：革蘭陽性菌與真菌≥104CFU/mL(陽性)，革蘭陰性菌≥105CFU/mL(陽性)[7-8]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用例數(shù)、百分比(%)形式表示，實(shí)施χ2檢驗(yàn)，人工種植牙圍術(shù)期感染獨(dú)立危險因素采取單因素、多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 人工種植牙病人圍術(shù)期感染危險因素單因素分析 140例人工種植牙病人中并發(fā)圍術(shù)期感染5例，感染率為36.43%。單因素分析顯示，人工種植牙病人圍術(shù)期感染危險因素有年齡、合并糖尿病、手術(shù)時間、感染防控教育、護(hù)士感染防控意識、詢問病史、圍術(shù)期護(hù)理依從性(P<0.05)。見表1。

表1 人工種植牙病人圍術(shù)期感染危險因素單因素分析 單位：例

2.2 人工種植牙病人圍術(shù)期感染獨(dú)立危險因素的多因素Logistic回歸分析 本研究以單因素分析所得圍術(shù)期感染危險因素為自變量，以圍術(shù)期感染為因變量，據(jù)此構(gòu)建多因素Logistic回歸分析模型；通過多因素Logistic回歸分析得到，人工種植牙病人圍術(shù)期感染的獨(dú)立危險因素有年齡≥60歲、合并糖尿病、手術(shù)時間≥1 h、感染防控教育不到位、詢問病史不詳細(xì)、圍術(shù)期護(hù)理依從性差(P<0.05)。見表2。

表2 人工種植牙病人圍術(shù)期感染獨(dú)立危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 回歸分析預(yù)測法構(gòu)建人工種植牙病人圍術(shù)期感染風(fēng)險預(yù)測模型

2.3.1 回歸預(yù)測法構(gòu)建模型 根據(jù)回歸預(yù)測法構(gòu)建人工種植牙病人圍術(shù)期感染風(fēng)險預(yù)測模型，設(shè)定圍術(shù)期感染率為P，則有Ln(p/1-p)=-1.240+1.453×年齡≥60歲+3.031×合并糖尿病+1.868×手術(shù)時間≥1 h+2.706×感染防控教育不到位+2.276×詢問病史不詳細(xì)+1.930×圍術(shù)期護(hù)理依從性差，公式變換后得到，P=1/[1+e-(-1.240+1.453×年齡≥60歲+3.031×合并糖尿病+1.868×手術(shù)時間≥1 h+2.706×感染防控教育不到位+2.276×詢問病史不詳細(xì)+1.930×圍術(shù)期護(hù)理依從性差)]。

2.3.2 圍術(shù)期感染風(fēng)險分級 結(jié)合多因素Logistic回歸分析中OR值可確定預(yù)測模型總分為63分；采用預(yù)測模型對感染組病人、未感染組病人實(shí)施評價，明確其風(fēng)險預(yù)測評分，得到感染組病人風(fēng)險預(yù)測評分為(50.32±9.24)分，95%CI[8.593，60.428]，未感染組病人風(fēng)險預(yù)測評分為(37.49±7.53)分，95%CI[5.394，44.835]，據(jù)此可確定模型上下限評分分別為50分、37分，據(jù)此將圍術(shù)期感染風(fēng)險分為低風(fēng)險級(<37分)、中等風(fēng)險級(37～50分)、高風(fēng)險級(>50分)3級。

2.4 檢驗(yàn)人工種植牙病人圍術(shù)期感染風(fēng)險預(yù)測模型風(fēng)險預(yù)測效果

2.4.1 受試者工作特征曲線(ROC)分析 本研究對圍術(shù)期感染風(fēng)險預(yù)測模型實(shí)施ROC曲線分析，得到ROC曲線下面積(AUC)為0.798，95%CI[0.687,0.901]。見圖1。而通常認(rèn)為AUC>0.7提示預(yù)測模型具有良好的區(qū)分能力。

圖1 預(yù)測模型ROC曲線圖

2.4.2 外部檢驗(yàn) 研究按上述相同納入、排除標(biāo)準(zhǔn)從我院2021年1月—2021年10月收治的人工種植牙病人中選出100例構(gòu)建外部檢驗(yàn)組，與2019年10月—2020年12月收治的140例人工種植牙病人基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；采用圍術(shù)期感染風(fēng)險預(yù)測模型對外部檢驗(yàn)組病人感染風(fēng)險實(shí)施評估，對預(yù)測結(jié)果與實(shí)際情況進(jìn)行比較，27例預(yù)測感染病人中實(shí)際感染病人24例，預(yù)測73例未感染病人中實(shí)際未感染病人70例，據(jù)此計(jì)算得到，預(yù)測模型特異性70/73=95.89%，靈敏度24/27=88.89%、準(zhǔn)確率94/100=94.00%。見表3。

表3 人工種植牙病人圍術(shù)期感染預(yù)測結(jié)果與實(shí)際情況 單位：例

3 討論

3.1 人工種植牙病人圍術(shù)期感染危險因素復(fù)雜 本研究通過多因素Logistic回歸分析得到，人工種植牙病人圍術(shù)期感染的獨(dú)立危險因素有年齡≥60歲、合并糖尿病、手術(shù)時間≥1 h、感染防控教育不到位、詢問病史不詳細(xì)、圍術(shù)期護(hù)理依從性差(P<0.05)。①年齡≥60歲。人工種植牙病人中老年人占比超過了50%，而老年人身體機(jī)能下降，臟器功能衰退，免疫力、抵抗力均偏低，加之對種植牙后感染防控知識缺乏了解，自護(hù)能力較差，是人工種植牙圍術(shù)期感染的高危群體[9-10]；本研究調(diào)查顯示，人工種植牙圍術(shù)期感染病人中老年人占比高達(dá)70.59%，故臨床應(yīng)將老年人作為人工種植牙圍術(shù)期感染的重點(diǎn)對象。②合并糖尿病。本研究調(diào)查顯示，合并糖尿病的人工種植牙病人圍術(shù)期更易發(fā)生感染，高血糖狀態(tài)是病原菌生長、繁殖的最佳環(huán)境，導(dǎo)致病人抵抗力、免疫力均下降，為內(nèi)源性、外源性病原菌入侵創(chuàng)造了機(jī)會[11-12]；同時，合并糖尿病還會對唾液腺功能造成一定影響，導(dǎo)致其分泌量降低、唾液酶活性下降，進(jìn)而影響到口腔的自凈與防御功能，難以實(shí)現(xiàn)對口腔內(nèi)細(xì)菌的有效干預(yù)，一旦入侵則會誘發(fā)感染，危及病人健康。③手術(shù)時間≥1 h。本研究調(diào)查顯示，人工種植牙手術(shù)時間≥1 h的病人圍術(shù)期感染風(fēng)險更大，且其他文獻(xiàn)[13-14]報道，口腔種植術(shù)手術(shù)時間增加1 h，則圍術(shù)期感染率增大1倍；人工種植牙病人手術(shù)時間延長，則對應(yīng)創(chuàng)傷面相對偏大，多伴有術(shù)區(qū)血腫、疼痛癥狀，加之手術(shù)操作所引起的口腔黏膜受損，對外源性細(xì)菌缺乏有效的抵御能力，病原菌侵入后極易誘發(fā)感染[15-16]。④詢問病史不詳細(xì)。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，人工種植牙圍術(shù)期感染病人中詢問病史不詳細(xì)占比高達(dá)72.55%。人工種植牙圍術(shù)期感染也可能受既往病史的影響，以既往牙周炎病人為例，牙周炎的發(fā)生是細(xì)菌感染所致，此類病人進(jìn)行人工種植牙后病原菌極易通過手術(shù)創(chuàng)口侵入，導(dǎo)致感染風(fēng)險顯著增大[17-19]。⑤感染防控教育不到位、圍術(shù)期護(hù)理依從性差。感染防控教育能強(qiáng)化病人對圍術(shù)期感染風(fēng)險的認(rèn)知，使其對感染防控措施有一定了解，有助于口腔護(hù)理措施的落實(shí)，可減少圍術(shù)期感染的發(fā)生；人工種植牙后病人多伴有不同程度的疼痛，對飲食、睡眠均有一定影響，導(dǎo)致病人圍術(shù)期護(hù)理依從性下降，感染防控效果較差，增大了圍術(shù)期感染風(fēng)險[20]。何杏芳[21]研究發(fā)現(xiàn)，病史詢問、相關(guān)知識宣教均屬于人工種植牙病人圍術(shù)期感染的危險因素，證實(shí)了本研究結(jié)論；研究指出，既往口腔疾病是人工種植牙病人圍術(shù)期感染的主因之一，通過病史詢問明確病人既往是否患有口腔疾病，能為預(yù)防圍術(shù)期感染提供依據(jù)，但因部分護(hù)士病史詢問意識不足，加之病人對患病現(xiàn)實(shí)缺乏認(rèn)知，導(dǎo)致病史詢問不詳；同時，研究指出，病人自我管理是圍術(shù)期感染預(yù)防管理的重要組分，病人應(yīng)根據(jù)護(hù)士要求積極開展自我護(hù)理或管理，配合醫(yī)護(hù)人員工作，從而降低感染風(fēng)險。

3.2 人工種植牙病人圍術(shù)期感染風(fēng)險預(yù)測及分級管理分析

3.2.1 人工種植牙病人圍術(shù)期感染風(fēng)險預(yù)測效果 人工種植牙病人圍術(shù)期感染風(fēng)險預(yù)測模型靈敏度高、特異性強(qiáng)且準(zhǔn)確率高，通過ROC曲線分析得到，人工種植牙病人圍術(shù)期感染風(fēng)險預(yù)測模型的ROC曲線下面積為0.798，AUC>0.7，提示模型具有良好的預(yù)測區(qū)分能力，且一致性、獲益性評價良好。而對圍術(shù)期感染風(fēng)險預(yù)測模型在外部中的應(yīng)用效果實(shí)施分析可知，其特異性為95.89%、靈敏度為88.89%、準(zhǔn)確率為94.00%，顯著高于其他研究水平，提示預(yù)測模型特異性強(qiáng)、靈敏度與預(yù)測準(zhǔn)確率高。研究基于回顧預(yù)測法構(gòu)建圍術(shù)期感染風(fēng)險預(yù)測模型，經(jīng)多因素Logistic回歸分析篩選得到的危險因素均能通過回顧分析臨床資料或問卷調(diào)查得到，獲取難度極小，有助于預(yù)測模型在臨床中的推廣應(yīng)用，且便于實(shí)現(xiàn)對圍術(shù)期感染風(fēng)險的快速評判，保證臨床干預(yù)的及時性。

3.2.2 人工種植牙病人圍術(shù)期感染風(fēng)險分級管理 根據(jù)人工種植牙病人圍術(shù)期感染風(fēng)險預(yù)測模型應(yīng)用評估效果，研究將圍術(shù)期感染風(fēng)險分為低風(fēng)險級(<37分)、中等風(fēng)險級(37～50分)、高風(fēng)險級(>50分)3級，針對不同風(fēng)險級別病人采取相應(yīng)的感染防控管理措施。研究根據(jù)人工種植牙病人圍術(shù)期感染風(fēng)險實(shí)施“3色預(yù)警管理法”，采用“黃”“橙”“紅”3種顏色對低風(fēng)險、中等風(fēng)險、高風(fēng)險病人進(jìn)行標(biāo)記，在床頭張貼對應(yīng)顏色的標(biāo)識貼，并采取相應(yīng)預(yù)防護(hù)理措施。①“黃色”標(biāo)志低風(fēng)險。“黃色”標(biāo)識的低風(fēng)險病人以風(fēng)險警示教育為主，即通過“數(shù)據(jù)”說明人工種植牙圍術(shù)期感染發(fā)生率，并借助樹狀圖分析圍術(shù)期感染原因及相關(guān)因素作用機(jī)制，對感染病人與未感染病人種植牙成功率、愈合時間等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，明確圍術(shù)期感染對預(yù)后的影響，教育時長20～30 min。②“橙色”“紅色”標(biāo)志中高風(fēng)險。研究針對中高風(fēng)險病人實(shí)施“金銀花茶凈口護(hù)理”，選擇金銀花5 g、連翹5 g、綠茶5 g，加水1 L，倒入藥罐內(nèi)大火煎煮40 min后文火煎煮20 min，倒出去渣放至溫?zé)岷髠溆?，術(shù)后第1天起取藥液適量指導(dǎo)病人口含2 min后咽下，每隔6 h 1次，每次10～20 mL，連續(xù)干預(yù)2周。

綜上所述，人工種植牙病人圍術(shù)期仍存在一定的感染風(fēng)險，其感染危險因素涉及多方面，基于回歸分析法構(gòu)建的圍術(shù)期感染風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測靈敏度高、特異性強(qiáng)，可有效預(yù)測區(qū)分感染風(fēng)險。