張麗梅 青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院

一、改革背景

薪酬制度是激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的新動力，國務(wù)院辦公廳、人社部先后發(fā)布相關(guān)指導(dǎo)文件，對我國公立醫(yī)院薪酬制度改革工作提出指導(dǎo)意見，指明改革方向。隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和事業(yè)單位分類改革的推進，特別是三級公立醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)績效考核、DRG付費試點等對公立醫(yī)院的管理特別是薪酬制度的建立和完善提出新的要求。各地區(qū)各級別的公立醫(yī)院的薪酬結(jié)構(gòu)、薪酬水平存在差異，如何實現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬水平的合理提升，構(gòu)建更具激勵性、公平性的薪酬水平，發(fā)揮薪酬的激勵導(dǎo)向作用，各地都以試點的形式積極進行探索。

一直以來，我國公立醫(yī)院實行的是“崗位+績效”的工資模式，醫(yī)務(wù)人員工資由基本工資、津貼補貼和績效工資三部分構(gòu)成。無論是基本工資還是津貼補貼，都要執(zhí)行國家統(tǒng)一的政策和標準，醫(yī)院無權(quán)改變。于是，調(diào)節(jié)醫(yī)務(wù)人員薪酬水平的使命就落在績效工資上，績效工資也因此成為薪酬改革的“變量”和“突圍點”。國家出臺公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見后，各地的薪酬制度改革主要的焦點也是主要圍繞績效工資開展。

二、改革的重要意義

（一）有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，穩(wěn)定人才隊伍

醫(yī)療機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的能動性，調(diào)動其工作積極性，除了為其搭建良好的事業(yè)發(fā)展平臺、構(gòu)建美好的職業(yè)愿景等等，薪酬水平是一個很重要的影響因素。合理的薪酬制度分配方式，可以充分體現(xiàn)“多勞與多得，優(yōu)勞與優(yōu)得”相對等的分配原則，使醫(yī)務(wù)人員個人的勞動價值和技術(shù)價值得到真正的體現(xiàn)，將有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，使醫(yī)務(wù)人員能夠積極的投身于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，并主動參與醫(yī)改。同時，及時有效的績效激勵獎勵和工作認可，是實現(xiàn)人才隊伍穩(wěn)定的重要保障，有效的績效獎勵能夠推進人才隊伍建設(shè)，提升工作效率，保持人才隊伍的穩(wěn)定性，從而保持醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的穩(wěn)定發(fā)展。

（二）有利于推動醫(yī)院管理的持續(xù)改進，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標

合理有效的薪酬制度改革，將綜合考慮崗位責任、技術(shù)難度、崗位風險和工作質(zhì)量等情況，考核要素涵蓋管理效能、技術(shù)難度和服務(wù)滿意度等內(nèi)容，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院、科室和個人多個維度的績效改進和提升。通過績效考核和激勵，有利于發(fā)揮績效考核的導(dǎo)向作用，將醫(yī)院的發(fā)展目標與員工個人的工作業(yè)績貢獻相掛鉤，在實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員個人勞動價值的同時，推動醫(yī)院公益目標和戰(zhàn)略發(fā)展目標的實現(xiàn)，提升醫(yī)院的綜合實力，實現(xiàn)醫(yī)院管理的持續(xù)改進，從而實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標。

（三）推進公立醫(yī)院薪酬制度改革有利于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員工作行為

近年來，政府財政給予公立醫(yī)院特別是基層醫(yī)院的財政補助有限，醫(yī)院要想實現(xiàn)正常的運轉(zhuǎn)，必須自身實現(xiàn)合理營收，對此，雖然一直倡導(dǎo)發(fā)揮公立醫(yī)院的公益屬性，但又不得不想方設(shè)法提高醫(yī)院營收水平，由此導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的薪酬構(gòu)成中，跟“創(chuàng)收”相掛鉤的績效收入的比例不斷提升，公立醫(yī)院“公益性”逐漸被弱化，醫(yī)務(wù)人員開具“大處方”、“大檢查”以及“灰色收入”現(xiàn)象屢禁不止。通過推行合理的薪酬制度改革將逐步改善醫(yī)療亂象，使醫(yī)務(wù)人員的診療行為得到有效規(guī)范，讓公立醫(yī)院真正回歸公益屬性。

三、各地改革的積極探索及成效分析

為了穩(wěn)步推進我國公立醫(yī)院薪酬制度改革工作，國務(wù)院辦公廳等有關(guān)部門出臺相關(guān)指導(dǎo)意見，指定上海市、江蘇省、寧夏回族自治區(qū)等11個試點省份（市、自治區(qū)），每個省份（市、自治區(qū)）各選擇3個市（州、區(qū)）開展試點工作，之后，逐步擴大試點范圍。這些試點地區(qū)經(jīng)過不斷地探索實踐，積累了許多值得借鑒的先進經(jīng)驗。在此，分別對福建三明市、江蘇省試點改革經(jīng)驗進行分析。

（一）福建三明市薪酬制度改革主要舉措與取得的成效

1.主要改革舉措

一是改革工資總量核定辦法。從 2013 年起，三明市實行新的工資總額核算制度，動態(tài)調(diào)整公立醫(yī)療機構(gòu)工資總額。將醫(yī)院總收入結(jié)構(gòu)分為藥品耗材、檢查化驗、診查護理床位及手術(shù)治療收入三部分。醫(yī)院人員工資總額僅與醫(yī)療服務(wù)性收入掛鉤，從源頭上對醫(yī)院職工工資收入來源和診療行為進行規(guī)范。從 2016年開始，三明市要求醫(yī)院降低醫(yī)療成本，提高運行效率，剔除床位費和不計費耗材收入。從 2017 年開始，以“總額包干、結(jié)余留用、超支自付”為原則，實行醫(yī)?；鸫虬Ц?，并將結(jié)余資金的80%計入工資總額。2019 年，進一步明確醫(yī)院當年度發(fā)放工資總量由當年度工資總額、按CDRG績效考核獎勵資金、慢性病一體化管理績效考核獎勵資金和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收入 4 個部分構(gòu)成。二是實行公立醫(yī)院院長年薪制。三明市在縣級及以上公立醫(yī)院中實行黨委書記、院長、總會計師年薪制改革，年薪所需資金由政府財政預(yù)算予以支持。并結(jié)合當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展水平，動態(tài)調(diào)整目標年薪基數(shù)。同時，為加強考核，對公立醫(yī)院院長制定了明確的、可量化的考核評價辦法和考核內(nèi)容，考核內(nèi)容涵蓋六大方面40項指標，指標重點突出對醫(yī)院管理效能、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平等的考核，考核結(jié)果與年薪直接掛鉤。以此推動醫(yī)院管理現(xiàn)代化建設(shè)，帶動醫(yī)院管理效能和管理水平不斷提升。三是建立健全醫(yī)院內(nèi)部分配辦法，落實醫(yī)院分配自主權(quán)。全面推行公立醫(yī)院“年薪計算工分制”。在醫(yī)院內(nèi)部分配上，合理體現(xiàn)知識、技術(shù)、勞務(wù)、管理等要素的價值，合理分配醫(yī)、護、技、藥、管的工資總量分配占比，避免大鍋飯，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為的同時，合理提升醫(yī)務(wù)人員收入水平。四是嚴格執(zhí)行工資總額制度。三明市薪酬制度改革嚴格設(shè)定了“兩條紅線、一條底線”?！皟蓷l紅線”表示工資總額不能突破(國家級、省級獎勵除外)，工資總額不能虧本實現(xiàn)?！耙粭l底線”指當醫(yī)院無法支付醫(yī)務(wù)人員的工資時，地方財政將予以補償，以確保醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)利。另外，三明市對基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事制度和公共衛(wèi)生機構(gòu)薪酬制度改革均進行了積極探索，并取得了良好成效。

2.改革經(jīng)驗及成效

三明市探索了一條全員目標年薪制的薪酬制度改革道路，建立起一套可推廣、可應(yīng)用且頗有成效的收入分配模式。三明模式讓醫(yī)務(wù)人員的診療行為得到有效規(guī)范，收入水平實現(xiàn)合理提升，患者的就診醫(yī)療費用得到合理控制，同時，醫(yī)院的管理效能和管理水平不斷提高，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更趨合理，逐步推動公立醫(yī)院建立起現(xiàn)代醫(yī)院管理模式，讓公立醫(yī)院真正回歸公益屬性。這有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及使公立醫(yī)院回歸公益性。同時，醫(yī)防協(xié)同融合初見成效。醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標穩(wěn)中向好。醫(yī)院發(fā)展后勁明顯增強。

（二）江蘇省薪酬制度改革主要舉措與經(jīng)驗

1.改革舉措

2015年9月，江蘇省發(fā)布深化區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見，出臺七項政策舉措，公立醫(yī)院薪酬制度改革工作穩(wěn)步推進。一是適當提高公立醫(yī)院績效工資總量調(diào)控水平。分別確定城市公立醫(yī)院和縣級公立醫(yī)院績效工資調(diào)控水平，提升調(diào)控空間。對個別高層次人才聚集、承擔公益任務(wù)繁重及重點發(fā)展的醫(yī)院，再予以傾斜。二是建立科學的績效考核評價制度?？己酥笜艘泽w現(xiàn)公立醫(yī)院公益服務(wù)為核心，明確六大考核指標，建立科學的績效考核評價體系，同時，為提升考核結(jié)果的真實性和客觀性，探索引入第三方評價機構(gòu)進行評估。考核評價結(jié)果與公立醫(yī)院薪酬總量、院長年薪等直接掛鉤。三是績效工資總量水平實行動態(tài)調(diào)整?？冃ЧべY總量按年度進行調(diào)整，根據(jù)單位績效考核結(jié)果和收入結(jié)余等情況，合理核定下一年度績效工資總量，對考核優(yōu)秀的單位，在基準線的基礎(chǔ)上適當提高。四是完善內(nèi)部分配制度，搞活內(nèi)部分配。公立醫(yī)院根據(jù)自身特點，在核定的績效工資總量內(nèi)，自主進行績效工資內(nèi)部分配。合理設(shè)定績效分配項目，在擬定具體分配方案時，以增加知識價值為導(dǎo)向，重點向關(guān)鍵、緊缺崗以及有突出貢獻、高層次人員傾斜，同時堅持統(tǒng)籌平衡，合理體現(xiàn)崗位差異，兼顧不同學科之間的平衡。五是試行院長績效工資年薪制并建立動態(tài)調(diào)整機制。合理設(shè)置院長薪酬水平空間，一般為職工平均工資的1.5～3倍之間。嚴禁將院長收入與醫(yī)院的經(jīng)濟收入直接掛鉤。六是加大對高層次和多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的支持。高層次人才的薪酬由單位自主確定且不納入單位績效工資總量，為醫(yī)院高層次人才引進提供支持。同時，通過多點執(zhí)業(yè)鼓勵醫(yī)生多渠道獲得合理報酬。七是發(fā)揮主管部門的監(jiān)督監(jiān)管職能。確保公立醫(yī)院合理合規(guī)發(fā)放績效工資。

四、改革面臨的問題和困境

（一）財政投入不足，公立醫(yī)院薪酬難以實現(xiàn)與醫(yī)院業(yè)務(wù)收入真正脫鉤

雖然在政策層面上雖已明確規(guī)定嚴禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達創(chuàng)收指標，但公立醫(yī)院作為差額撥款事業(yè)單位，財政撥款只負擔了一部分醫(yī)院的人員費用支出，政府在醫(yī)療保健方面的財政投入相對較低，其薪酬來源主要還是依靠業(yè)務(wù)收入。近年來雖然政府財政投入有所上升，但是不足以補償公立醫(yī)院藥品耗材“零加成”帶來的收入缺口。財政投入的增加不足以支撐醫(yī)務(wù)人員薪酬水平的提高。從發(fā)達國家經(jīng)驗來看，如果財政投入不足，實施薪酬改革對醫(yī)務(wù)人員薪酬絕對值的提升作用有限。隨著醫(yī)院運營成本的不斷提升，迫使醫(yī)院不得不重視業(yè)務(wù)收入，其醫(yī)務(wù)人員的薪酬特別是績效薪酬，很難實現(xiàn)與醫(yī)院業(yè)務(wù)收入真正脫鉤，這對公立醫(yī)院過度醫(yī)療造成隱患，對公立醫(yī)院的回歸公益屬性提出挑戰(zhàn)。

（二）薪酬制度改革缺乏配套的支撐體系

為避免與收入的直接掛鉤，據(jù)了解目前大多數(shù)醫(yī)院將收入折算成項目點數(shù)，再按項目點數(shù)核算醫(yī)務(wù)人員績效薪酬（即獎金），公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬支付方式和補償機制均采用按項目付費。對此，DRGs的實施在控制醫(yī)療費用上是一個好的辦法，但也有可能以損失醫(yī)療質(zhì)量為代價。這就需要醫(yī)療體系建立在分級治療和內(nèi)部完整的臨床路徑基礎(chǔ)上，從DRGs的推進過程中不難發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部臨床路徑建立不完整，病案首頁質(zhì)量不高等問題凸顯，另外，醫(yī)院內(nèi)部的缺乏有效的考核體系、定編定崗定責工作滯后等問題依舊對公立醫(yī)院薪酬制度改革工作形成阻礙。

（三）績效工資占比提高，存在一定風險

各地再推進薪酬制度改革工作中，基本工資仍執(zhí)行我國統(tǒng)一標準，無法突破因此將著力點集中在績效工資中，這使得醫(yī)務(wù)人員的整體收入中，績效工資所占比例不斷提高。這種情況存在較高的風險性，首先，績效工資制缺乏保障性 ；其次，績效工資制自帶的激勵性在醫(yī)療行業(yè)可能失靈?？冃ЧべY對醫(yī)務(wù)人員從事工作的積極性具有雙重作用，績效工資同時對內(nèi)生動機和外生動機產(chǎn)生影響，在增強外生動機的同時，也在削弱內(nèi)生動機。對于公立醫(yī)院來說，績效工資制帶來的外在激勵作用有限，同時其內(nèi)生動機卻可能受到嚴重影響，存在失靈的風險。

（四）編內(nèi)外職工工資差距較大，同工同酬任重道遠

公立醫(yī)院用工形式多樣，主要分為編內(nèi)職工和編外職工，目前，青島市各公立醫(yī)院編內(nèi)職工基本工資執(zhí)行事業(yè)單位工資統(tǒng)一標準，而編外職工則由各醫(yī)院根據(jù)實際情況自行確定發(fā)放標準，對編外職工的工資沒有明確的指導(dǎo)標準，編外職工因為缺乏財政資金的支持，因此在基本工資、保險等方面均與編內(nèi)職工存在不同程度的差異，落實編內(nèi)外職工同工同酬對公立醫(yī)院人力成本支出造成較大壓力，編內(nèi)外職工同工同酬工作任重道遠。

五、改革的建議

（一）提高薪酬管理意識，轉(zhuǎn)變薪酬管理理念

公立醫(yī)院在發(fā)展過程中，要想不斷提升自身的內(nèi)生動力，需要不斷提高自身薪酬管理意識，將薪酬管理切實融入到日常管理工作中，并且要高度重視薪酬管理所起到的激勵和帶動作用，公立醫(yī)院管理者要不斷轉(zhuǎn)變薪酬管理理念，適應(yīng)大環(huán)境的變化，及時轉(zhuǎn)變薪酬管理理念，重視醫(yī)院薪酬管理工作以及薪酬對員工所起到的激勵作用，為員工成長和職業(yè)發(fā)展搭建良好的平臺，暢通員工晉升渠道，從而讓員工在工作中實現(xiàn)自身價值，調(diào)動其工作積極性，從而助力醫(yī)院健康發(fā)展。

（二）加大政府財政支持，保障公立醫(yī)院的公益性

加大政府財政對公立醫(yī)院的支持力度，保障公立醫(yī)院的公益屬性。以財政資金保障醫(yī)院基本醫(yī)療工作的開展，特別是在區(qū)域健共體建設(shè)、醫(yī)療資源下沉等促進醫(yī)療資源合理配置工作中加大對醫(yī)院的財政扶持力度，緩解公立醫(yī)院不斷上行的運營成本，在合理提升醫(yī)務(wù)人員薪酬水平的同時，擺脫逐利機制，讓公立醫(yī)院真正回歸公益屬性。

（三）建立完善的配套體系，為公立醫(yī)院薪酬制度改革工作提供強有力的支撐

公立醫(yī)院薪酬制度改革離不開強有力的配套體系的支持，包括配套的人事改革，通過定編定崗，才能合理定薪。同時，積極推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，讓醫(yī)務(wù)人員在公立機構(gòu)履行公益職責，在社會辦醫(yī)機構(gòu)實行價值。在分級診療的基礎(chǔ)上，在醫(yī)院內(nèi)部建立完備的臨床路徑、高質(zhì)量的病案編碼和病案首頁質(zhì)量，讓DRGs不再單兵突進。建立完善的考核體系和合理的考核手段讓績效工資切實發(fā)揮激勵和導(dǎo)向作用。

（四）妥善解決公立醫(yī)院編外用工問題，有序落實編內(nèi)外職工同工同酬

在人員控制總量范圍內(nèi)，一方面從制度層面扎緊公立醫(yī)院編外用工的口子，控制和減少編外人員的招聘，另一方面通過內(nèi)部定向招聘、第三方勞務(wù)派遣等形式逐步消化和減少編外用工數(shù)量，在公立醫(yī)院經(jīng)濟可承受范圍內(nèi)，逐步落實編內(nèi)外職工同工同酬。

六、結(jié)語

公立醫(yī)院作為我國事業(yè)單位的重要組成部分之一，其對我國完善和加強事業(yè)單位管理有著極其重要的現(xiàn)實性作用，這其中公立醫(yī)院薪酬管理又發(fā)揮著重要作用。公立醫(yī)院薪酬制度改革一直醫(yī)改的焦點和難點，改革推進過程中需要對薪酬管理問題進行充分的調(diào)研和全方面的分析，及時化解改革面臨的問題和困難，以試點、總結(jié)、改進、推廣的模式，逐步推進改革工作的不斷深入，推動公立醫(yī)院的科學高效發(fā)展，實現(xiàn)公立醫(yī)院發(fā)展升級。