覃盛明

（覃塘區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣西 貴港 537121）

股骨粗隆間骨折也叫股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是指股骨頸基底至股骨小粗隆下方區(qū)域發(fā)生的骨折。老年人是股骨粗隆間骨折的高發(fā)群體。研究指出，股骨粗隆間骨折的發(fā)生與患者患有骨質(zhì)疏松癥有關(guān)。老年女性群體性激素的水平下降，易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，因此其股骨粗隆間骨折的發(fā)生率高于老年男性群體[1]。老年股骨粗隆間骨折患者多合并有心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等，且其各器官的功能減退嚴重，因此對其進行手術(shù)治療的風險較高。對此病患者進行保守治療雖然可避免手術(shù)帶來的一系列風險，但其臥床的時間較長，易出現(xiàn)肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、血栓等并發(fā)癥，威脅其生命安全[2]。本文主要是對老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的研究進展進行綜述。

1 外固定手術(shù)

目前，臨床上對股骨粗隆間骨折患者多進行內(nèi)固定手術(shù)，而外固定手術(shù)的應用則相對較少。在穩(wěn)定性和牢固性方面，內(nèi)固定手術(shù)的效果更為出色，且進行內(nèi)固定手術(shù)后患者可早期下床活動，進而可降低其壓瘡、肌力下降、關(guān)節(jié)功能退化等并發(fā)癥的發(fā)生率。但對于合并有嚴重內(nèi)科疾病、對手術(shù)不耐受的老年患者或發(fā)生股骨大轉(zhuǎn)子粉碎性骨折、小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折的患者來說，其無法進行內(nèi)固定手術(shù)，在這種情況下可對其進行外固定手術(shù)[3]。外固定手術(shù)是一種半侵入式治療措施，在局部麻醉下即可完成，具有治療時間短、麻醉風險低、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險低等優(yōu)勢。李錄軍等[4]在局部麻醉下對股骨粗隆間骨折患者進行外固定手術(shù)，結(jié)果顯示，患者的手術(shù)時間較短，術(shù)中無過量失血情況，其骨折愈合的平均時間為10.38 周，其術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥以針道感染、退釘?shù)葹橹鳌?/p>

2 經(jīng)皮多枚斯氏釘/ 空心釘固定術(shù)

經(jīng)皮多枚斯氏釘/ 空心釘固定術(shù)適用于年齡大、基本情況不理想、對手術(shù)耐受性差的股骨粗隆間骨折患者。該手術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但固定后患者骨折端的穩(wěn)定性較差，其術(shù)后退釘、髖關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生率較高。相關(guān)的研究指出，用經(jīng)皮多枚斯氏釘/ 空心釘固定術(shù)對股骨粗隆間骨折患者進行治療后，其術(shù)后有發(fā)生髖關(guān)節(jié)畸形的可能；在治療效果方面，經(jīng)皮空心釘固定術(shù)的治療效果優(yōu)于經(jīng)皮斯氏釘固定術(shù)[5]。據(jù)報道，用經(jīng)皮空心釘固定術(shù)對股骨粗隆間骨折患者進行治療后，其原位愈合率和髖內(nèi)翻的發(fā)生率分別為83.68%、16.28%。

3 內(nèi)固定手術(shù)

3.1 髓外固定術(shù)

髓外固定術(shù)是臨床上治療股骨粗隆間骨折常用的手術(shù)方式，包括動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)、動力髁螺釘內(nèi)固定術(shù)、股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)、角鋼板內(nèi)固定術(shù)等，其中動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)在臨床上應用最為廣泛。

3.1.1 動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù) 動力髖螺釘也被稱為加壓滑動鵝頭釘，由通過股骨頭頸的拉力螺釘、套筒干板和加壓螺釘構(gòu)成，其頸干角固定為135°。進行動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)時，需要在股骨近端外側(cè)緣固定鋼板，在鋼板近端的套筒中置入滑動螺釘，并插入股骨頭頸，在剪切力、動力的雙重壓力下，可使壓力傳遞至全骨，保證骨折端的密實性，且能有效降低螺釘穿出的發(fā)生率[6]。動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)在股骨粗隆間骨折治療中的應用較為廣泛，其臨床療效已得到證實。根據(jù)股骨粗隆內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)是否穩(wěn)定，可將股骨粗隆間骨折分為穩(wěn)定型骨折和不穩(wěn)定型骨折兩種類型。用動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)治療穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果更為理想。然而，與用動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折相比，用該手術(shù)治療穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折時患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更高，原因是該手術(shù)的固定部位為股骨近端外側(cè)，處于負重力線上，易出現(xiàn)頂板斷裂、退釘?shù)惹闆r[7]。

3.1.2 動力髁螺釘內(nèi)固定術(shù) 動力髁螺釘內(nèi)固定術(shù)最早應用于美國，多用于治療股骨遠端髁間骨折。動力髁螺釘是由鋼板、動力加壓拉力螺釘和加壓鎖定裝置構(gòu)成，動力加壓拉力螺釘和鋼板之間的角度為90°。研究發(fā)現(xiàn)，動力髁螺釘與股骨近端的解剖特征較為相似，符合髖部的生物力學特點。近年來隨著動力髁螺釘內(nèi)固定術(shù)的不斷改進，其在股骨粗隆間骨折的治療中逐漸得到應用，且治療效果可靠[8]。在動力髁螺釘系統(tǒng)中，位于股骨近端外側(cè)的動力加壓拉力螺釘可承受主要張力，其在負重狀態(tài)下可起到動力加壓的作用，固定效果可靠，即使骨折部位發(fā)生吸收和收縮，也會起到堅強內(nèi)固定的效果，可支持患者術(shù)后早期進行功能訓練。動力髁螺釘內(nèi)固定術(shù)的缺陷在于軟組織的剝離范圍較大，對患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較大。另外，股骨小粗隆內(nèi)后側(cè)粉碎的患者也不適合進行動力髁螺釘內(nèi)固定術(shù)，原因是術(shù)后患者易出現(xiàn)鋼板和套筒連接處斷裂的情況，最終導致手術(shù)失敗[9]。

3.1.3 股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) 鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的新型內(nèi)固定裝置。其與動力髖螺釘相同，均屬于髓外釘板固定系統(tǒng)。鎖定鋼板上帶有的螺紋孔可供不同的螺釘擰入，且鋼板的固定不是依靠骨摩擦力實現(xiàn)的，而是完全依靠鋼板自身的交鎖結(jié)構(gòu)實現(xiàn)的。鎖定鋼板的鎖定螺釘為自攻螺釘，在擰入時可不使用攻絲或骨鉆，且鋼板與骨骼表面留有一定的間隙，不會對骨膜產(chǎn)生壓力，有利于骨折部位的血液循環(huán)和骨膜的生長，進而可縮短骨折端愈合的時間。據(jù)報道，對老年股骨粗隆間骨折患者進行股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)有利于促進其骨折端的愈合，改善其患髖的功能，且其術(shù)后的并發(fā)癥較少。

3.1.4 角鋼板內(nèi)固定術(shù) 角鋼板屬于釘板內(nèi)固定系統(tǒng)，其在股骨粗隆間骨折治療中的應用歷史較為久遠。但進行角鋼板內(nèi)固定術(shù)時手術(shù)剝離的范圍較廣，手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后的并發(fā)癥較多，且角鋼板也不具備滑動加壓作用，故近年來已逐漸被動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)、股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)等所代替。

3.2 髓內(nèi)固定術(shù)

3.2.1 Gamma 釘內(nèi)固定術(shù) Gamma 釘內(nèi)固定術(shù)的應用最早可追溯至上世紀八十年代后期。經(jīng)過不斷的優(yōu)化和完善，當前臨床上廣泛使用的Gamma釘為第三代Gamma 釘，其主要由主釘、內(nèi)鎖定螺釘和加壓拉力螺釘構(gòu)成。對股骨粗隆間骨折患者進行Gamma 釘內(nèi)固定術(shù)時，在完成擴髓處理后，于髓腔內(nèi)打入主釘，并將拉力螺釘置于股骨頭內(nèi)，利用鎖釘鎖定其遠端，可保證骨折近遠端結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，有利于促進患者骨折端的愈合。Gamma 釘?shù)牧Ρ圯^短，用其對骨折端進行髓內(nèi)固定時，可將骨折部位所承受的壓力傳遞至全骨，符合人體生物力學的要求。用Gamma 釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)勢有：對患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后其并發(fā)癥較少；固定牢靠，可增加骨折端的穩(wěn)定性；手術(shù)操作簡單，治療的費用較低。研究指出，用Gamma 釘內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果更為理想，較之髓外固定術(shù)更具優(yōu)勢[10-11]。但對于肥胖、髓腔發(fā)育不良或股骨干弧度較大的股骨粗隆間骨折患者來說，在其髓腔內(nèi)置入Gamma 釘?shù)碾y度較大，易引起骨折移位等情況，因此Gamma 釘內(nèi)固定術(shù)不適用于此類患者。

3.2.2 股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù) 股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是在Gamma 釘內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種髓內(nèi)固定術(shù)。股骨近端髓內(nèi)釘主釘?shù)闹睆捷^小，外翻角較小，在置入髓腔后能有效避免頂端應力性骨折的發(fā)生。另外，股骨近端髓內(nèi)釘?shù)慕思佑昧朔佬葆?，其主體的穩(wěn)定性更強，在保留原有優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，可大大降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其適用于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者[12]。股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的缺陷在于股骨頸內(nèi)有兩個拉力螺釘，在平行插入兩個拉力螺釘時對手術(shù)操作的要求較高，若拉力螺釘?shù)奈恢弥萌氩划敚瑫l(fā)“Z 效應”，對局部的血液循環(huán)造成影響，從而易引起股骨頭缺血性壞死。

3.2.3 股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù) 股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是在股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上完善與優(yōu)化而來的一種術(shù)式。其優(yōu)勢在于采用螺旋刀片代替了頭頸螺釘，這種螺旋刀片可增加與松質(zhì)骨的接觸面積，且無需鉆孔成型，無骨量丟失，能對松質(zhì)骨起到擠壓作用，保證其穩(wěn)定性，同時可降低對髓腔血運的影響，其遠端的兩個鎖定孔可根據(jù)實際情況選擇動態(tài)模式或靜態(tài)模式[13]。

4 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療股骨頸骨折、股骨頭壞死和股骨粗隆間骨折的重要術(shù)式。進行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時，可用生物材料制成的人工髖關(guān)節(jié)假體替換患者已發(fā)生病變的髖臼和股骨頭，進而可有效改善其髖關(guān)節(jié)的功能。與對股骨粗隆間骨折患者進行常規(guī)的外固定手術(shù)或內(nèi)固定手術(shù)相比，對其進行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著縮短其術(shù)后下床活動的時間，且其遠期療效較好，尤其適用于高齡患者[14]。近年來隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不斷得到優(yōu)化和改進，手術(shù)耗時更短，患者術(shù)中的出血量更少，術(shù)后恢復的時間也更短。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)又可分為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（即人工股骨頭置換術(shù)），臨床上應根據(jù)患者的實際情況為其選擇合適的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[15]。

5 結(jié)語

綜上所述，臨床上治療老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式有外固定手術(shù)、髓外固定術(shù)、髓內(nèi)固定術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。其中髓外固定術(shù)包括動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)、動力髁螺釘內(nèi)固定術(shù)、股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)等，髓內(nèi)固定術(shù)包括Gamma 釘內(nèi)固定術(shù)、股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)等。臨床上在對股骨粗隆間骨折患者進行手術(shù)時，應結(jié)合其年齡、骨折的類型、嚴重程度等選擇合適的術(shù)式，以提高手術(shù)的有效性和安全性，在減輕手術(shù)創(chuàng)傷的同時最大限度地提高患者的療效。