白照喆

（河南省鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450003）

瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy, CSP）近年來發(fā)病率隨剖宮產(chǎn)率上升而有所提高，是異位妊娠較兇險的類型，易出現(xiàn)大出血、子宮破裂等癥狀，嚴(yán)重威脅女性健康，危急時需行子宮切除術(shù)挽救患者生命[1～4]。因此，CSP 規(guī)范治療方法是臨床研究熱點。子宮動脈栓塞（Uterine Artery Embolization,UAE）可逆性阻斷子宮動脈血流，控制陰道流血癥狀，為后續(xù)治療安全性提供保障，近年來在臨床上應(yīng)用廣泛[5～8]。本研究分析UAE 預(yù)處理聯(lián)合宮腹腔鏡病灶切除修補術(shù)在CSP 患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年10月至2019年12月收治的CSP 患者75例，將行宮腹腔鏡病灶切除修補術(shù)的37例分為對照組，行UAE 預(yù)處理聯(lián)合宮腹腔鏡病灶切除修補術(shù)的38例患者為研究組。對照組年齡 24～33 歲，平均（28.41±2.06）歲；剖宮產(chǎn)次1～3 次，平均（1.95±0.44）次；停經(jīng)時間 38～81 d，平均（59.56±10.27）d；距上次剖宮產(chǎn)時間 8～37個月，平均（22.62±6.95）個月。研究組年齡 23～34 歲，平均（28.53±2.15）歲；剖宮產(chǎn)次 1～3 次，平均（2.04±0.46）次；停經(jīng)時間 37～83 d，平均（60.11±10.42）d；距上次剖宮產(chǎn)時間 7～39個月，平均（23.14±7.06）個月。兩組年齡、剖宮產(chǎn)次、停經(jīng)時間、距上次剖宮產(chǎn)時間等基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)陰道超聲、B 超檢查確診為CSP；有剖宮產(chǎn)史；孕囊完全嵌入子宮瘢痕肌層；對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往經(jīng)刮宮術(shù)、甲氨蝶呤治療；孕周＞8 周；伴凝血功能異常；存在麻醉、手術(shù)禁忌。

1.3 治療方法 對照組行宮腹腔鏡病灶切除修補術(shù)：氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，取膀胱截石位，擴張宮口，注入膨?qū)m液，置入宮腔鏡探查病灶，穿刺置入腹腔鏡，明確病灶位置，打開膀胱反折腹膜顯露病灶，切除瘢痕病灶，縫合子宮肌層，宮腔鏡檢查確認(rèn)后結(jié)束手術(shù)。研究組在行宮腹腔鏡病灶切除修補術(shù)前予UAE 預(yù)處理：局麻，常規(guī)消毒鋪巾，股動脈穿刺，髂內(nèi)動脈確認(rèn)子宮動脈走行，子宮動脈或髂內(nèi)動脈超選擇性插管，雙側(cè)子宮動脈灌注，注入栓塞劑（明膠海棉），觀察血管栓塞情況。UAE 預(yù)處理后完全制動超過12 h，1～2 d 后行宮腹腔鏡病灶切除修補術(shù)，手術(shù)步驟同對照組。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）復(fù)常時間、住院時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間。（2）統(tǒng)計一次手術(shù)成功率。一次手術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)：血清β-HCG 恢復(fù)至0～3 U/ml，經(jīng)B 超檢查顯示子宮切口未出現(xiàn)占位。（3）術(shù)后并發(fā)癥（感染、發(fā)熱、下腹部疼痛）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時間較對照組長，但術(shù)中出血量較對照組少，血β-HCG 復(fù)常時間、住院時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間較對照組短（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 血β-HCG 復(fù)常時間（d） 住院時間（d）月經(jīng)恢復(fù)正常時間（d）研究組對照組38 37 t P 62.55±10.13 28.31±7.62 16.508 0.000 46.83±9.51 254.91±28.72 42.348 0.000 30.22±4.18 53.68±8.47 15.272 0.000 8.69±2.04 20.27±5.13 12.908 0.000 34.99±6.53 39.25±7.06 2.714 0.008

2.2 兩組一次手術(shù)成功率比較 研究組一次手術(shù)全部成功，未出現(xiàn)手術(shù)失敗病例；對照組一次手術(shù)成功31例，失敗6例。研究組一次手術(shù)成功率100.00%（38/38），高于對照組的 83.78%（31/37），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.676，P=0.031）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.16%（5/38），與對照組的8.11%（3/37）比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

CSP 發(fā)病與剖宮產(chǎn)后切口愈合不良密切相關(guān)，剖宮產(chǎn)后瘢痕出現(xiàn)炎癥反應(yīng)后易形成孔隙，且部分患者子宮內(nèi)膜生長不佳、底蛻膜發(fā)育不良，受精卵可通過瘢痕孔隙進入子宮肌層發(fā)育，形成異位妊娠[9～12]。有數(shù)據(jù)顯示，CSP 發(fā)病率約0.5%，占全部剖宮產(chǎn)的6.5%，危害大[13]。CSP 臨床治療尚無標(biāo)準(zhǔn)方案，保守治療效果欠佳，術(shù)后出血風(fēng)險較高，而常規(guī)子宮切除、清宮術(shù)對患者損傷較大，臨床不建議作為首選治療方案[14]。

宮腹腔鏡病灶切除修補術(shù)是治療CSP 的有效術(shù)式，可完全清除病灶，手術(shù)效果得到臨床認(rèn)可。宮腹腔鏡可明確CSP 病情程度、著床位置、孕囊大小、盆腔粘連情況、子宮肌層厚度等，確認(rèn)子宮漿膜層缺損狀況，從而輕易清除妊娠物，若出現(xiàn)膀胱破裂可進行縫合修補，有助于保留患者術(shù)后生育功能。相關(guān)研究指出，宮腹腔鏡治療CSP，患者術(shù)后恢復(fù)快，安全性高，可改善生活質(zhì)量[15～18]。但手術(shù)出血風(fēng)險較高，易導(dǎo)致手術(shù)失敗，通過術(shù)前改善血流狀況、降低出血風(fēng)險是臨床重點研究方向[19]。宮腹腔鏡病灶切除修補術(shù)前行UAE 預(yù)處理是目前臨床治療CSP 的常用方案。UAE 預(yù)處理可有效阻斷血流，促使病灶缺氧缺血，有助于提高手術(shù)成功率。同時UAE 預(yù)處理能殺死胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞，對促進術(shù)后恢復(fù)有積極作用[5,20～21]。

本研究中研究組手術(shù)時間較對照組長，但術(shù)中出血量較對照組少，血β-HCG 復(fù)常時間、住院時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間較對照組短（P＜0.05），提示UAE 預(yù)處理聯(lián)合宮腹腔鏡病灶切除修補術(shù)在手術(shù)時間方面不具備優(yōu)勢，但可明顯減少術(shù)中出血量，促進術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)，對患者生育功能影響更小。UAE預(yù)處理后可建立側(cè)支循環(huán)，改善微循環(huán)，可降低手術(shù)風(fēng)險。羅亞輝等[22]研究證實，在宮腹腔鏡病灶切除修補術(shù)治療CSP 的基礎(chǔ)上采用UAE 預(yù)處理，可將手術(shù)成功率由80.8%提高至100%。本研究中研究組手術(shù)成功率與上述研究數(shù)據(jù)基本一致，充分表明UAE預(yù)處理可進一步提高宮腹腔鏡病灶切除修補術(shù)的有效性。另外兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05），表明宮腹腔鏡病灶切除修補術(shù)前行UAE 預(yù)處理不會增加感染、發(fā)熱、下腹部疼痛等術(shù)后常見并發(fā)癥，具有較高安全性。

綜上所述，UAE 預(yù)處理聯(lián)合宮腹腔鏡病灶切除修補術(shù)治療CSP 可有效降低手術(shù)風(fēng)險，減少術(shù)中出血量，促進術(shù)后恢復(fù)，提高手術(shù)成功率，安全性高。