郝臻鳳，周留林，李文娟

(泰興市人民醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科；2.科教處，江蘇 泰興 225400)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培)是醫(yī)學(xué)生完成學(xué)?；A(chǔ)教育后為強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)理論及臨床技能進(jìn)入培訓(xùn)基地進(jìn)行臨床能力培養(yǎng)的系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)[1]。住培對(duì)培養(yǎng)臨床高層次、高素質(zhì)、高能力醫(yī)療人才具有決定作用，占據(jù)了醫(yī)學(xué)終身教育的承前啟后的重要地位，是醫(yī)學(xué)臨床專(zhuān)家誕生過(guò)程中的關(guān)鍵所在[2-4]。培訓(xùn)過(guò)程中容易存在學(xué)習(xí)積極性差、缺乏主動(dòng)思考、醫(yī)患溝通欠佳、科研思維欠佳、缺乏學(xué)習(xí)規(guī)劃等問(wèn)題，培訓(xùn)結(jié)束后部分住院醫(yī)師仍沒(méi)有完全達(dá)到規(guī)范化培訓(xùn)的要求[5]。

PDCA[plan(計(jì)劃)、do(實(shí)施)、check(檢查)、action(處理)]即按這4個(gè)階段周而復(fù)始地開(kāi)展工作稱(chēng)為PDCA循環(huán)法[5]。PDCA循環(huán)法本質(zhì)上是對(duì)工作的持續(xù)改進(jìn)，是一種科學(xué)的管理模式，4個(gè)階段構(gòu)成了一個(gè)封閉的不斷重復(fù)提升的回路，通過(guò)各個(gè)方面的相互促進(jìn)，有機(jī)結(jié)合成為一個(gè)整體，每循環(huán)1次，整體水平即螺旋上升一層，帶給住院醫(yī)師不斷解決問(wèn)題的思路及能力[6-8]。

目前，已有研究將PDCA循環(huán)法用于住培中并取得了一定效果。但作為一種新的教學(xué)法在住培中的應(yīng)用效果尚無(wú)定論。本研究對(duì)PDCA循環(huán)法與傳統(tǒng)教學(xué)法在住培中的應(yīng)用效果進(jìn)行了meta分析，旨在為住培的教學(xué)方法改革及應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(萬(wàn)方)數(shù)據(jù)庫(kù)2021年2月前公開(kāi)發(fā)表或已注冊(cè)但尚未發(fā)表的有關(guān)PDCA循環(huán)法在住培中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究作為研究對(duì)象。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類(lèi)型：關(guān)于單純PDCA循環(huán)法或PDCA循環(huán)法聯(lián)合其他教學(xué)法在住培中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(2)研究對(duì)象：培訓(xùn)的住院醫(yī)師知情同意并自愿參與；(3)干預(yù)措施：觀(guān)察組采用單純PDCA循環(huán)法或PDCA循環(huán)聯(lián)合其他教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法；(4)結(jié)局指標(biāo)：以計(jì)量方式表達(dá)的理論、技能考試成績(jī)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；(2)綜述或教學(xué)體會(huì)；(3)結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不全；(4)不包含本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)；(5)隊(duì)列研究；(6)研究對(duì)象為護(hù)士。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)檢索策略 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索CNKI、CBM、VIP、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2021年2月，以“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”O(jiān)R“規(guī)培”AND“PDCA循環(huán)”為檢索詞，搜集PDCA循環(huán)法在住培中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件。

1.2.2文獻(xiàn)篩選及資料提取 去除重復(fù)文獻(xiàn)后由2名研究者按納入/排除標(biāo)準(zhǔn)篩選并提取資料，提取內(nèi)容包括作者名、發(fā)表年份、應(yīng)用科室、研究來(lái)源、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等。

1.2.3偏倚風(fēng)險(xiǎn)及質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者按Cochrane協(xié)作體系偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估并交叉核對(duì)結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果 共檢索相關(guān)文獻(xiàn)354篇，最終納入文獻(xiàn)14篇[9-22]，均為中文。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 14篇文獻(xiàn)包含950例研究對(duì)象，其中觀(guān)察組(PDCA循環(huán)法)470例，對(duì)照組(傳統(tǒng)教學(xué)法)460例；單純PDCA循環(huán)法隨機(jī)對(duì)照研究10篇，PDCA循環(huán)法聯(lián)合其他教學(xué)法隨機(jī)對(duì)照研究4篇。納入研究基本特征見(jiàn)表1。納入研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.32組醫(yī)師理論考試成績(jī)比較及敏感性分析 14篇文獻(xiàn)各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=88%，P=0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。與對(duì)照組比較，觀(guān)察組醫(yī)師理論考試成績(jī)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=5.39，95%CI：3.59～7.18)。14篇文獻(xiàn)中10篇文獻(xiàn)[11-14，16-18，20-22]研究了單純PDCA循環(huán)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的教學(xué)效果，4篇文獻(xiàn)[9-10，15，19]研究了PDCA循環(huán)法聯(lián)合其他教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的教學(xué)效果。與對(duì)照組比較，觀(guān)察組醫(yī)師理論考試成績(jī)均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=5.36、5.44，95%CI：3.19～7.54、1.99～8.88，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

表3 2組醫(yī)師理論成績(jī)比較及敏感性分析

2.42組醫(yī)師技能考試成績(jī)比較及敏感性分析 14篇文獻(xiàn)各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=93%，P=0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。與對(duì)照組比較，觀(guān)察組醫(yī)師技能考試成績(jī)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=7.06，95%CI：4.84～9.27)。14篇文獻(xiàn)中10篇文獻(xiàn)[11-14，16-18，20-22]研究了單純PDCA循環(huán)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的教學(xué)效果，4篇文獻(xiàn)[9-10，15，19]研究PDCA循環(huán)法聯(lián)合其他教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的教學(xué)效果。與對(duì)照組比較，觀(guān)察組醫(yī)師技能考試成績(jī)均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=7.72、5.34，95%CI：5.51～9.93、2.12～8.55，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組醫(yī)師技能考試成績(jī)比較及敏感性分析

2.5發(fā)表偏倚及敏感性 漏斗圖呈非完全對(duì)稱(chēng)分布，提可能存在發(fā)表偏倚?？赡芘c納入研究樣本量較小、質(zhì)量偏低有關(guān)。見(jiàn)圖2、3。

3 討 論

3.1PDCA循環(huán)法在國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀 PDCA循環(huán)法本質(zhì)上是對(duì)工作的持續(xù)改進(jìn)，是一種科學(xué)的管理模式，所倡導(dǎo)的教學(xué)方法是一環(huán)扣一環(huán)地引導(dǎo)學(xué)生由淺入深、由表及里地思考問(wèn)題，逐漸學(xué)會(huì)和形成自己解決問(wèn)題的思維方式和行為習(xí)慣，對(duì)培養(yǎng)1名優(yōu)秀的住院醫(yī)師尤為重要。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中PDCA循環(huán)法應(yīng)用尚未普及。目前，已有教師在住培中采取了PDCA循環(huán)法，結(jié)果顯示，此聯(lián)合教學(xué)方式不僅能提高學(xué)生的相關(guān)理論水平與實(shí)踐操作能力，而且易于被學(xué)生接受，可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性，具有高效性、專(zhuān)業(yè)性和實(shí)用性，使學(xué)生相關(guān)理論知識(shí)水平和實(shí)踐操作能力得到提升，又能提高教師的帶教水平，每一個(gè)循環(huán)構(gòu)成了一個(gè)螺旋式上升的過(guò)程[23-25]。這種方法較好地保障了住培管理的連續(xù)性，師生之間形成了良好的溝通模式，通過(guò)PDCA循環(huán)法將教與學(xué)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，以學(xué)生為中心，有的放矢，相互促進(jìn)，逐步提高教學(xué)質(zhì)量[26-28]。這種新型的教學(xué)模式可使臨床帶教有目的、有計(jì)劃地進(jìn)行，且使各項(xiàng)工作具體化、量化，減少了帶教的盲目性及隨意性，規(guī)范了教學(xué)管理；同時(shí)，敦促了臨床帶教教師提高知識(shí)水平及帶教能力，并通過(guò)不斷的反饋及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的不足并進(jìn)行調(diào)整，為住培提供了良性循環(huán)。同時(shí)，相較于傳統(tǒng)帶教模式，PDCA循環(huán)法極大地調(diào)動(dòng)了住院醫(yī)師的主觀(guān)能動(dòng)性，提高了其自主學(xué)習(xí)的能力，值得在臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用[29-31]。

3.2PDCA循環(huán)法在住培中應(yīng)用的meta分析 本研究結(jié)果顯示，14篇文獻(xiàn)中10篇文獻(xiàn)研究了單純PDCA循環(huán)法在住培中的應(yīng)用效果，4篇文獻(xiàn)研究了PDCA循環(huán)法結(jié)合其他教學(xué)法在住培中的應(yīng)用效果。單純PDCA循環(huán)法或結(jié)合其他教學(xué)法均較傳統(tǒng)教學(xué)法更能提高醫(yī)師的理論、操作考試成績(jī)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。14篇文獻(xiàn)中10篇文獻(xiàn)將住培醫(yī)師滿(mǎn)意度作為主觀(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)了PDCA循環(huán)法教學(xué)效果。

3.3本研究局限性 本研究納入的計(jì)量指標(biāo)(理論、操作考核成績(jī))均存在較大的異質(zhì)性，說(shuō)明納入各研究間存在較大的差異，考慮可能與PDCA循環(huán)法所采用的考核試卷和項(xiàng)目難易度有關(guān)，在一定程度上影響了本研究分析結(jié)果的可靠性。由于入選文獻(xiàn)數(shù)量相對(duì)較少，存在一定發(fā)表偏倚。

綜上所述，與傳統(tǒng)教學(xué)法比較，PDCA循環(huán)法有利于提高住培教學(xué)效果。但考慮到納入文獻(xiàn)偏倚等因素尚需進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，進(jìn)行更多、更高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實(shí)。