陳新紅，胡 婭，張瀚鑫，李楊燕，何華云

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家兒童健康與疾病臨床 醫(yī)學(xué)研究中心(重慶)/兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400014)

洋蔥伯克霍爾德菌(BC)屬革蘭陰性需氧非發(fā)酵菌，廣泛存在于自然界和醫(yī)院環(huán)境中，易感染動(dòng)、植物和人類，為條件致病菌[1]。通常無(wú)致病性，當(dāng)其聚集部位改變時(shí)人體免疫力下降或細(xì)菌菌群失調(diào)容易引起感染。BC對(duì)多種抗生素均具有抗藥性，給臨床治療帶來(lái)一定難度。BC感染多發(fā)生于成人重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸病房及腫瘤等科室，兒童及新生兒感染的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少見(jiàn)[2]。本研究針對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生的5例BC感染事件進(jìn)行了回顧性分析，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制定一系列醫(yī)院內(nèi)感染防控措施，進(jìn)一步評(píng)估了引起醫(yī)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素及實(shí)施醫(yī)院內(nèi)感染防控措施的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2020年7月3日至8月3日本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房出現(xiàn)的5例下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)BC陽(yáng)性患兒作為研究對(duì)象。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2001版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]中下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染病例進(jìn)行判斷。

1.2方法

1.2.1現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查 通過(guò)查閱病歷、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣的方法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查，包括查閱患兒各種臨床資料和病原學(xué)檢查結(jié)果，并結(jié)合患兒臨床癥狀和體征。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)采樣方法依據(jù)GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[4]規(guī)定，包括棉拭子涂抹法和瓊脂平板沉降法，對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房病區(qū)環(huán)境及可疑污染物品進(jìn)行微生物標(biāo)本采集，包括醫(yī)務(wù)人員手、配套的呼吸機(jī)裝置(流量傳感器、呼氣閥、壓力發(fā)生器、濕化罐等)、新生兒輻射臺(tái)及暖箱、人工呼吸器、氣管插管喉鏡、暖箱濕化用水、消毒液、水龍頭、洗手液、護(hù)理車、病室空氣等。

1.2.2干預(yù)措施 BC感染事件由醫(yī)院內(nèi)感染專職人員首先發(fā)現(xiàn)，科室管理層面高度重視，在院感科專職人員協(xié)助下積極尋找感染源，有效控制感染源，迅速切斷傳播途徑，最大限度地減少對(duì)新生兒的不良影響。

1.2.2.1早期診斷 盡早診斷患兒的定植或感染，并迅速、有效地實(shí)施感染控制措施是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染傳播的關(guān)鍵因素。新生兒特別是早產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)不典型，一旦高度懷疑盡快做好相關(guān)檢測(cè)及隔離措施。

1.2.2.2立即隔離傳染源 將所有BC陽(yáng)性患兒實(shí)施單間集中隔離，隔離區(qū)域限制人員走動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定。患兒床旁配備專用的醫(yī)療設(shè)備(如聽(tīng)診器及軟尺)，專人專用，一用一消毒。對(duì)接受呼吸機(jī)治療的患兒醫(yī)護(hù)一體化協(xié)作，管床護(hù)士密切觀察患兒生命體征，每天評(píng)估患兒有無(wú)撤機(jī)指征，將呼吸生理學(xué)參數(shù)及時(shí)反饋給醫(yī)師，盡早停止呼吸機(jī)治療。病區(qū)暫停收治新生兒，降低患兒密度，直至所有患兒血培養(yǎng)陰性或出院為止?；純褐斡虿∏楹棉D(zhuǎn)情況下盡早安排出院。接觸的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高警惕，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，避免出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)。

1.2.2.3切斷傳播途徑 梳理BC感染事件涉及的醫(yī)院內(nèi)感染防控的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，分析管理制度中存在的不足和缺陷，制定相應(yīng)的防控措施：(1)呼吸機(jī)專項(xiàng)管理。制定呼吸機(jī)使用快速指引表，幫助醫(yī)務(wù)人員快速、準(zhǔn)確地選擇合適款式的呼吸機(jī)及相應(yīng)的配件，大大提高了工作效率。呼吸機(jī)相關(guān)的零配件多，消毒程序煩瑣，護(hù)士在進(jìn)行物品消毒時(shí)容易混淆出錯(cuò)。為幫助臨床護(hù)士準(zhǔn)確、快捷地掌握消毒方法特制作了標(biāo)準(zhǔn)化呼吸機(jī)相關(guān)物品消毒流程，護(hù)士執(zhí)行每一個(gè)消毒步驟均有相應(yīng)的指引。建立呼吸機(jī)物品消毒登記本，每種物品消毒方式、消毒時(shí)間、消毒人員均有跡可循。(2)加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒。發(fā)生疑似醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)時(shí)將患兒所有的接觸物品均視為潛在的污染源，對(duì)新生兒病房進(jìn)行清潔、消毒，天花板、地面、墻壁、物品表面均要嚴(yán)格消毒，確保不留衛(wèi)生死角。重點(diǎn)部位物體表面用熒光標(biāo)記，用紫外線手電筒檢查做過(guò)的標(biāo)記是否清除干凈，檢查情況及時(shí)反饋給清潔、消毒人員，督促其及時(shí)整改到位。清洗病區(qū)送風(fēng)口、出風(fēng)口、過(guò)濾網(wǎng)等以保證空氣質(zhì)量。(3)嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生制度。對(duì)所有人員反復(fù)進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)。在嬰兒床單元容易接觸的部位及重點(diǎn)部位粘貼上醒目的標(biāo)識(shí)，提醒所有人員認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生設(shè)置專門監(jiān)督崗位，嚴(yán)抓落實(shí)質(zhì)量，早期發(fā)現(xiàn)潛在隱患。(4)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌觀念，在診療操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守診療操作規(guī)范，避免醫(yī)源性感染。新生兒抵抗力低下，侵入性操作或檢查會(huì)增加醫(yī)院內(nèi)感染機(jī)會(huì)，應(yīng)盡可能減少侵入性操作或檢查。

1.2.2.4加強(qiáng)培訓(xùn)管理 針對(duì)BC感染事件進(jìn)行分析討論，制定應(yīng)對(duì)措施，降低同類事件的發(fā)生概率。加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)院內(nèi)感染防控規(guī)章制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)院內(nèi)感染控制意識(shí)。

2 結(jié) 果

2.1流行病學(xué)調(diào)查情況 5例BC患兒中男4例，女1例；日齡1～21 h；檢出標(biāo)本均來(lái)自下呼吸道痰液；除1、4號(hào)患兒入院48 h內(nèi)即檢出BC外，其余3例患兒分別于入院后3、6、8 d檢出；5例患兒均接受了侵入性操作(機(jī)械通氣、中心靜脈置管、尿管等)。BC感染患兒基本情況見(jiàn)表1。

表1 BC感染患兒的基本情況(n=5)

2.2環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查情況 在物體表面消毒前共采集62份環(huán)境衛(wèi)生學(xué)樣本，有創(chuàng)呼吸機(jī)流量傳感器檢出BC 1份，檢出率為1.61%(1/62)；其余標(biāo)本未發(fā)現(xiàn)BC。

2.3藥敏試驗(yàn)結(jié)果 5株BC對(duì)替考西林/克拉維酸均耐藥，對(duì)頭孢他啶、復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素、美洛培南、左氧氟沙星均敏感。1號(hào)患兒進(jìn)行了10種藥物敏感試驗(yàn)，除替考西林/克拉維酸外，對(duì)氨芐西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林均耐藥。見(jiàn)表2。

表2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果(n=5)

2.4感染源調(diào)查情況 5例患兒均有呼吸困難、氣促、發(fā)紺等基礎(chǔ)疾病臨床表現(xiàn)，雙肺聞及粗濕啰音；白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞總數(shù)均有不同程度升高；胸部X線檢查肺部有炎癥性病變。1號(hào)患兒于2020年7月4日痰標(biāo)本中分離出BC，隨后1個(gè)月內(nèi)陸續(xù)檢測(cè)出4例 BC感染患兒，5號(hào)患兒出現(xiàn)于2020年8月3日。追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1、4號(hào)患兒在入院24 h痰培養(yǎng)即檢出BC，考慮自身攜帶病原菌。另外，3、5號(hào)患兒與感染源(4號(hào)患兒)住在相鄰病床，同一名醫(yī)護(hù)人員同時(shí)護(hù)理相鄰床位的3～5例患兒，從事診療活動(dòng)時(shí)存在不同程度的交叉。5例患兒均為使用有創(chuàng)呼吸機(jī)期間檢出BC，感染部位均為下呼吸道，考慮發(fā)生了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。追蹤發(fā)現(xiàn)因危重患者增多，部分呼吸機(jī)功能不能滿足臨床需求(如無(wú)高頻振蕩模式)，除1號(hào)患兒外，其余4例患兒均存在不同患兒之間呼吸模式改變調(diào)換呼吸機(jī)使用的情況。4、5號(hào)患兒均使用過(guò)培養(yǎng)出BC的呼吸機(jī)流量傳感器，可疑為BC污染呼吸機(jī)流量傳感器導(dǎo)致細(xì)菌下行感染或定植所致。

2.5干預(yù)效果 5例患兒中除1例(20%)患兒因基礎(chǔ)疾病較嚴(yán)重死亡外，其余4例患兒好轉(zhuǎn)或治愈出院。再次采集環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)本24份，但均未檢測(cè)到BC。2020年8月3日至2020年12月31日均未再出現(xiàn)BC感染新發(fā)病例。

3 討 論

3.1新生兒BC感染的臨床特點(diǎn) BC為條件致病菌[1]，免疫力低下者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)急劇增加，而且重癥監(jiān)護(hù)病房患者感染風(fēng)險(xiǎn)更高。BC能廣泛利用各種營(yíng)養(yǎng)供其生長(zhǎng)、繁殖，在醫(yī)院環(huán)境中常污染自來(lái)水、體溫表、噴霧器、導(dǎo)尿管等[5-6]。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院的新生兒是醫(yī)院內(nèi)感染的高危人群，體液免疫和細(xì)胞免疫均未發(fā)育成熟，免疫功能低下，皮膚和黏膜屏障較差，侵入性操作等原因增加了感染的途徑和風(fēng)險(xiǎn)[7]。BC感染事件中5例患兒均有重癥肺炎的基礎(chǔ)疾病，患兒日齡小，抵抗力低，入院后有多種介入性操作(機(jī)械通氣、中心靜脈置管、尿管等)，各種留置導(dǎo)管(氣管插管、中心靜脈置管、尿管、胃管等)的長(zhǎng)時(shí)間使用均會(huì)削弱患兒的防御能力，大大增加了發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。如消毒隔離制度執(zhí)行不嚴(yán)格更容易引起醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。BC感染兒童容易出現(xiàn)重癥肺炎，原因可能與兒童免疫力低下、肺部功能尚未完善，以及咳嗽反射弱、基礎(chǔ)疾病等有關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示，檢出BC感染標(biāo)本均來(lái)自下呼吸道痰標(biāo)本，與諸葛璐等[9]研究結(jié)果一致。推測(cè)患兒入院時(shí)上呼吸道定植有BC菌株，與吸入氣流形成的氣溶膠流入氣道，而氣管插管等侵入性操作易損傷氣道黏膜，影響纖毛清除功能，細(xì)菌與分泌物一起進(jìn)入下呼吸道[10]。

3.2BC耐藥情況 由于BC對(duì)許多抗菌藥物具有天然耐藥和后天獲得性耐藥，且耐藥機(jī)制復(fù)雜，對(duì)其他抗菌藥物的敏感性因用藥情況及流行菌株不同導(dǎo)致難以有效快速治療[11-12]。美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)指南建議選用的抗BC藥物為頭孢他啶、米諾環(huán)素、美羅培南、復(fù)方新諾明和左氧氟沙星[13]。由于BC耐藥性較強(qiáng)，治療困難，抗菌藥物的選擇應(yīng)根據(jù)本區(qū)域和本醫(yī)院的細(xì)菌耐藥情況，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。本研究檢出的5株BC對(duì)頭孢他啶、復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素、美洛培南、左氧氟沙星均敏感，與王廣芬等[13]研究結(jié)果一致。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用了敏感率較高的第三代頭孢類抗生素及青霉素，收到了良好的臨床效果。

3.3BC感染事件原因分析 醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)中最常見(jiàn)的來(lái)源是患者本身、醫(yī)護(hù)人員或環(huán)境[14]。醫(yī)院環(huán)境是BC傳播和流行的重要媒介，而被BC污染的環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的手可導(dǎo)致感染流行。HSUEH等[15]提出了環(huán)境中的致病菌可通過(guò)釋放含微生物的小氣溶膠的形式向人體傳播的理論，BC能通過(guò)吸入含有病原菌的氣溶膠和接觸等方式相互傳播，引起醫(yī)院內(nèi)感染的暴發(fā)流行[16-17]。具體原因：(1)醫(yī)院環(huán)境因素。有研究表明，BC在患者中的傳播是由通氣設(shè)備、各種管道，醫(yī)療器械等的污染所致[18]。國(guó)內(nèi)也有在呼吸機(jī)各種接頭、管道和濕化瓶中培養(yǎng)到BC的文獻(xiàn)報(bào)道。對(duì)機(jī)械通氣患者，人工氣道的建立在氣溶膠輸送方式和環(huán)境等方面均發(fā)生了改變，大量氣溶膠及水分子在呼吸回路中通過(guò)開(kāi)放的呼吸閥使黏附在流量傳感器電熱絲上[19]。呼吸機(jī)的流量傳感器均屬于精密電子檢測(cè)部件，在日常使用過(guò)程中如保養(yǎng)、消毒工作不到位，不但會(huì)損壞部件，還可造成交叉感染，甚至危及患者使用呼吸機(jī)的安全[20]。不同的呼出流量傳感器一般均可以進(jìn)行浸泡消毒或高溫高壓消毒，但在維護(hù)、消毒及管理方面存在一定的差異[21-22]。應(yīng)重視流量傳感器的消毒處理，根據(jù)制造商提供的方法進(jìn)行清潔和消毒[23]。(2)醫(yī)護(hù)人員因素。接觸傳播是醫(yī)院內(nèi)感染最主要的傳播方式。傳播途徑主要為醫(yī)務(wù)人員未按照嚴(yán)格要求執(zhí)行手衛(wèi)生，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行診療操作時(shí)病原菌可通過(guò)被醫(yī)務(wù)人員污染的雙手而發(fā)生交叉感染；相反，患者攜帶的病原菌也可通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的雙手污染環(huán)境。隨著呼吸機(jī)的使用，醫(yī)護(hù)人員在接觸患者、進(jìn)行吸痰、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)等操作中若未嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，環(huán)境物表清潔消毒不到位均會(huì)導(dǎo)致BC對(duì)環(huán)境的污染而在不同患兒之間傳播。

3.4啟示與建議 《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[24]明確指出，呼吸機(jī)的清潔與消毒是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要措施。BC感染事件是由于病房危重患兒數(shù)量增多，病區(qū)存在呼吸機(jī)供不應(yīng)求的現(xiàn)象，加之個(gè)別品牌呼吸機(jī)模塊設(shè)置不完善，不能滿足危重患兒救治需求，呼吸機(jī)存在高頻率調(diào)換使用的現(xiàn)象。由于高頻率調(diào)換使用呼吸機(jī)可能存在緊急情況下呼吸機(jī)配件消毒時(shí)間不夠等欠規(guī)范現(xiàn)象。故為了有效地預(yù)防及控制醫(yī)院內(nèi)感染，呼吸機(jī)使用后應(yīng)徹底消毒完畢才能用于下一例患者；建議在購(gòu)買呼吸機(jī)時(shí)多方面考慮呼吸機(jī)功能，以滿足臨床需要。

3.5不足之處 本研究通過(guò)隔離傳染源、切斷傳播途徑、加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性、侵入性操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程、梳理并規(guī)范呼吸機(jī)回路及附件的消毒方法、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn)、落實(shí)消毒隔離監(jiān)測(cè)與督查等一系列措施，有效地預(yù)防及控制了醫(yī)院內(nèi)感染進(jìn)一步擴(kuò)展，但因條件有限，本研究未進(jìn)行細(xì)菌同源性檢測(cè)，這是本研究的局限性，應(yīng)在后續(xù)感染控制管理工作中加以改進(jìn)。