張利榮?羅琳?趙瑞雪

摘? 要：目的? 分析對前列腺癌患者實施動態(tài)增強MRI聯(lián)合DWI診斷的應用效果。方法? 選擇2017年7月～2020年12月內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的疑似前列腺癌患者為研究對象，共90例，對所有患者分別實施核磁共振成像（MRI）、擴散加權成像（DWI）檢查，對比單一檢查及聯(lián)合檢查的準確率、特異性及靈敏性。結果? 以超聲引導前列腺活檢為金標準，金標準檢測陽性患者50例、陰性患者40例，DWI檢測陽性患者48例，陰性患者42例，MRI檢測陽性患者48例，陰性患者42例，MRI聯(lián)合DWI檢測陽性患者50例，陰性患者40例;DWI敏感性88.00%、特異性95.00%、準確性91.11%，MRI敏感性80.00%、特異性80.00%、準確性80.00%，MRI聯(lián)合DWI敏感性96.00%、特異性95.00%、準確性95.56%;McNemar檢驗結果顯示，3種檢測方法與金標準比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;Kappa檢驗結果顯示，3種檢測方法與金標準均存在不同程度一致性，且MRI聯(lián)合DWI與金標準檢測一致性最高（Kappa=0.910）;ROC曲線分析結果顯示，MRI聯(lián)合DWI檢測AUC和Youden指數(shù)均高于MRI和DWI檢測（P<0.05）。結論? DWI、MRI及MRI聯(lián)合DWI在前列腺癌診斷中均具有較高價值，但相比DWI和MRI，MRI聯(lián)合DWI的診斷準確性及與金標準的診斷一致性更高，有利于提高診斷準確性，為臨床治療提供有效參考依據(jù)。

關鍵詞：動態(tài)增強MRI;前列腺癌;DWI;靈敏度

中圖分類號：R445.2 文獻標識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-13-0-04

近年來，前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢[1]。前列腺癌屬于非常常見的男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，該病好發(fā)于中老年男性[2]。臨床統(tǒng)計顯示，前列腺癌的發(fā)病率與年齡呈正相關 [3-4]。前列腺癌病死率較高，關于其確切的發(fā)病機制尚未充分闡明，一般認為與年齡增長、性激素變化、肥胖、遺傳、食物以及環(huán)境等諸多因素有關，多數(shù)患者發(fā)病早期并無明顯的臨床癥狀[5-6]。隨著病情進展，腫瘤病灶不斷生長，患者可出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀，如排尿費力、尿頻以及尿急等[7]。該疾病發(fā)病早期病情十分隱匿，并且病灶的生長速度緩慢，多數(shù)患者的癥狀并不明顯，甚至并無癥狀，容易貽誤最佳的治療時機[8-9]。因此，需要探究有效的前列腺癌診斷方法，以提升診斷準確率，為患者盡快實施針對性治療，以改善患者預后?，F(xiàn)以2017年7月～2020年12月內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的疑似前列腺癌患者為研究對象，應用動態(tài)增強核磁共振成像（MRI）、擴散加權成像（DWI）進行診斷，展開比較分析，現(xiàn)報告如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2017年7月～2020年12月內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的疑似前列腺癌患者為試驗研究對象，共90例。年齡50～79歲，平均年齡（59.17±5.33）歲?；颊呒凹覍偻獗狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?，本研究通過內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①既往未曾接受過任何相關放射治療及內(nèi)分泌治療;②出現(xiàn)夜尿頻繁、尿流緩慢、排尿費力等癥狀;③血清前列腺特異抗原PSA水平為4.0～167.8 μg/L;④臨床直腸指檢捫及硬結，疑似前列腺癌者;⑤影像學檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶;⑥年齡50～80歲。

排除標準：①合并心肝腎其他臟器異常或糖尿病等慢性疾病者;②合并血液系統(tǒng)疾病、代謝系統(tǒng)疾病、局部急性感染者;③合并胃癌等惡性腫瘤者;④肛門閉鎖、肛門狹窄或合并嚴重痔瘡者;⑤依從性較低、臨床資料不全、研究中途退出、無法配合研究直至完成者;⑥合并焦慮癥、抑郁癥、雙相情感障礙等精神心理疾病者;⑦合并視覺、聽覺、言語等感官功能障礙者。

1.3? 方法

1.3.1? 超聲引導前列腺穿刺活檢術

根據(jù)《中國臨床腫瘤學會（CSCO）腫瘤放化療相關中性粒細胞減少癥規(guī)范化管理指南（2021）》[10]選用超聲引導前列腺活檢作為診斷金標準，根據(jù)患者具體情況選擇會陰部穿刺或經(jīng)直腸穿刺。本研究應用直腸穿刺，患者術前應排空大小便并以肥皂水完成灌腸清潔，對于口服阿司匹林等抗凝藥物者予以停藥1周以上。醫(yī)務人員指導患者取截石位或左側臥位，臀部應盡量靠近床邊，將雙腿固定在檢查床支架之上，進行常規(guī)消毒，對于痛覺神經(jīng)較為敏感的患者可以采用2%利多卡因完成肛周浸潤麻醉。麻醉起效后將前列腺超聲探頭緩慢置入患者直腸內(nèi)部，并叮囑患者放松，避免增大直腸與超聲探頭的接觸面積，增加穿刺過程的不適感。而后選擇雙側局部麻醉，麻醉藥物可選擇利多卡因，提醒患者麻醉過程中可能出現(xiàn)刺痛感，并告知患者穿刺過程中可能出現(xiàn)的細針刺入以及設備產(chǎn)生的特殊聲音等，無需緊張及恐懼。本研究穿刺共需采取10個部位為組織標本，對于高度懷疑的結節(jié)部位可以增加1～2針，穿刺點最多不超過12個點，整個穿刺活檢過程大約需要15 min，穿刺活檢后將所得的前列腺組織標本浸泡于福爾馬林溶液中，在規(guī)定溫度下儲存，為保持檢驗精度應盡快送往病理科完成檢查。

1.3.2? 檢查方式

所有患者應用GE Discovery 3.0T MRI掃描儀[生產(chǎn)企業(yè)：上海名元實業(yè)有限公司，批準文號：國食藥監(jiān)械（進）字2010第3283351號，型號：Discovery MR750 3.0T]實施檢查，可應用16通道腹部相控陣線圈進行有效檢查。檢查前15 min叮囑患者適量飲水充盈膀胱，常規(guī)MRI采用快速自旋回波序列，對于患者的盆腔橫斷面進行T1WI、T2WI常規(guī)序列的矢狀位、軸位、冠狀位掃描，判斷患者是否存在盆腔轉移情況。設置掃描參數(shù)：掃描序列，軸位T1WI，T2WI，DWI，冠狀位T2WI，增強T1WI軸位及冠狀位。

軸位：T1WI[恢復時間（TE）10.3 ms，重復時間（TR）472 ms，矩陣320×256，層厚6 mm，F(xiàn)OV40×40，間距2 mm]，T2WI[掃描時間（TE）10.3 ms，重復時間（TR）472 ms，矩陣352×352，層厚4 mm，F(xiàn)OV24×24，間距0.5 mm]，DWI b值=1500，掃描時間（TE）80 ms，重復時間（TR）4834 ms。

冠狀位：T1WI[掃描時間（TE）107 ms，重復時間（TR）5785 ms，矩陣320×320，層厚4 mm，F(xiàn)OV26×26，間距1 mm]。

增強掃描序列：FSPGR，掃描時間（TE）1.7 ms，重復時間（TR）4.3 ms，翻轉角FA=12°，激勵次數(shù)1次，矩陣256×224，F(xiàn)OV40×36，層厚4 mm，層距-2，軸位每期20 s，掃描5期，延遲掃描2期，各期20 s。為患者實施對比劑Gd-DTPA釓噴酸葡胺0.1 mL/kg靜脈注射，注射速度為3 mL/s。在患者藥物注射的同時立即實施首次掃描，每隔5 s重復掃描1次，共掃描7次。

由2名高年資影像學醫(yī)師對掃描圖像進行分析，給出診斷結果。

1.4? 觀察指標

陽性率：詳細記錄金標準、DWI、MRI、MRI聯(lián)合DWI不同檢測方法下的陽性率，進行組間比較。

診斷效能：分別比較金標準、DWI、MRI、MRI & DWI檢查該病的的準確率、特異度及靈敏度。準確性=（真陰+真陽）例數(shù)/（真陰+真陽+假陰+假陽）例數(shù)×100%;特異度=真陰例數(shù)/（真陰性+假陽）例數(shù)×100%;靈敏度=真陽例數(shù)/（真陽+假陰）例數(shù)×100%。

3種檢測方法與金標準診斷一致性：記錄單一DWI、MRI和MRI聯(lián)合DWI 3種檢測方法與金標準的一致性，進行組間比較。

1.5? 統(tǒng)計學分析

采取SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件針對動態(tài)增強MRI、DWI聯(lián)合診斷價值研究指標實現(xiàn)分析統(tǒng)計，準確率、特異度及靈敏度表示方式為[n（%）]，采用χ2檢驗;比較3種檢測方法與金標準一致性選用McNemar檢驗和Kappa檢驗，Kappa檢測診斷方法一致性：<0代表一致性較弱，0.00～0.20代表一致性較輕，0.21～0.40代表一致性尚好，0.41～0.60代表一致性中度，0.61～0.80代表一致性高度，0.81～1代表一致性最強;另選用ROC曲線分析3種檢測方法，執(zhí)行Z檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 診斷效能比較

金標準檢測陽性患者50例，陽性率55.56%，DWI、MRI及MRI聯(lián)合DWI 3種檢測方法的敏感性、特異性、準確性見表1。McNemar檢驗結果顯示，DWI、MRI及MRI聯(lián)合DWI與金標準比較，差異無統(tǒng)計學意義（PDWI=0.804，PMRI=0.815，PMRI & DWI=1.000）。

2.2? 3種檢測方法與金標準診斷一致性分析

Kappa檢驗結果顯示，DWI與金標準比較Kappa=0.642，表明兩種診斷方法高度一致;MRI與金標準比較Kappa=0.597，表明兩種診斷方法中度一致;MRI & DWI金標準比較Kappa=0.910，表明兩種診斷方法一致性最強，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3? 3種檢測方法ROC曲線分析

以金標準為分類變量執(zhí)行ROC曲線分析，結果顯示，DWI的AUC為0.847，Youden指數(shù)為0.695;MRI的AUC為0.800，Youden指數(shù)為0.600;MRI&DWI的AUC為0.955，Youden指數(shù)為0.910。3種檢測方法AUC經(jīng)Z檢驗，結果顯示，DWI與MRI間無顯著差異（Z=1.736，P=0.083），DWI與MRI&DWI間差異顯著（Z=2.341，P=0.019），MRI與MRI&DWI間差異顯著（Z=3.199，P=0.001）。見圖1。

3? 討論

前列腺癌是發(fā)生在男性前列腺上皮細胞的惡性病變，也是男性泌尿生殖系統(tǒng)中最為常見的惡性腫瘤[11]。按照臨床進展程度可將其分為3種類型，潛伏型：無任何癥狀、不轉移，可長期潛伏，終身不被發(fā)現(xiàn);臨床型：存在局部癥狀、侵犯明顯，但癌癥轉移期限較晚;隱蔽型：原發(fā)病灶小，發(fā)現(xiàn)概率較低，早期便可呈多處轉移趨勢，該類型預后效果較差。據(jù)統(tǒng)計，2018年全球已有130萬新發(fā)病例和35.9萬死亡病例[12]。在前列腺癌早期，具有隱匿性強、發(fā)病緩慢等特點，故極難對患者進行確診。因此，探尋對前列腺癌患者的科學診斷技術，提升前列腺癌早期診斷準確率至關重要。超聲引導下前列腺活檢為該病檢驗金標準，但是該方法為侵入性檢測，患者大多會出現(xiàn)并發(fā)癥，如疼痛、血尿、便血等[13-14]。MRI為影像診斷，雖具有較高軟組織分辨特點，但其對患者體位運動極為敏感，容易產(chǎn)生偽影，降低診斷效果。DWI為核磁共振中的一個序列，為磁共振彌散成像，雖然也具備較高的檢測價值，但檢測方法較為單一。而在二者基礎上形成診斷聯(lián)合，可顯著縮小與金標準檢測差值，提高檢測效率[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，以超聲引導前列腺活檢為金標準，MRI & DWI敏感性、特異性準確性顯著高于其他兩種檢測方法;3種檢測結果經(jīng)McNemar檢驗顯示，3種檢測方法與金標準均無顯著差異，表明3種檢測方法均能有效診斷前列腺癌，但相比MRI與DWI，MRI聯(lián)合DWI與金標準的檢測一致性更高（Kappa=0.910）;ROC曲線分析結果顯示，MRI聯(lián)合DWI檢測AUC和Youden指數(shù)均高于MRI和DWI檢測，提示MRI聯(lián)合DWI在前列腺癌診斷中的價值更高。本研究對于患者在實施MRI平掃的基礎上進行增強掃描，并結合DWI進行大小一致及方向相反的擴散敏感梯度脈沖，進而形成信號，并實現(xiàn)擴散圖像對比構成。本研究對前列腺癌疑似患者應用穿刺活檢病灶并實施磁共振常規(guī)掃描、彌散加權成像增強掃描等，結果發(fā)現(xiàn)，由于前列腺癌患者病灶部位中布滿腺體，同時存在少量間質，含水的腺泡結構被腫瘤組織替代，而惡性腺體內(nèi)部出現(xiàn)結構改變，因此檢測過程中參數(shù)存在顯著差異，主要是由于前列腺癌的血管內(nèi)皮因子及微血管密度呈現(xiàn)不同程度升高。MRI實施掃描過程中由于前列腺癌組織血管較為豐富，新生血管內(nèi)皮沒有生疏結構，使血管通透性提高，降低血管阻力，應用MRI實施掃描過程中峰值時間縮短，因此，存在早期強化特點，在分期診斷過程中前期聯(lián)合診斷優(yōu)勢性顯著，后期無明顯差異，主要由于后期動態(tài)增強掃描部分錯誤得到糾正，提高檢出率[17-18]。

綜上所述，在前列腺癌診斷中實施動態(tài)增強MRI、DWI聯(lián)合診斷可以提升診斷特異性、靈敏度及準確性，有利于前列腺癌患者早期治療，積極改善預后。

參考文獻

[1]熊標，朱里.IVIM-DWI聯(lián)合動態(tài)增強MRI對前列腺癌診斷及分級的評估價值[J].中國CT和MRI雜志，2021，19（5）：89-92.

[2]楊明，張慧，王靜.3.0T磁共振T1-VIBE動態(tài)增強及DWI在血清低PSA前列腺癌診斷中的應用價值分析[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學，2021，30（3）： 473-475，482.

[3]張得新，梁妍，王巖.MRI高b值DWI結合多期動態(tài)增強對前列腺癌診斷價值的研究進展[J].中國實驗診斷學，2021，25（2）：302-303.

[4]郭吉鋒，紀志英，解丙坤，等.T2WI聯(lián)合DWI及DCE對外周帶慢性前列腺炎與前列腺癌的診斷效能分析[J].磁共振成像，2020，11（12）： 1182-1185.

[5]陳義偉.磁共振動態(tài)增強聯(lián)合常規(guī)T2WI、擴散加權成像在前列腺癌診斷中的價值[J].中國醫(yī)師雜志，2021，23（1）：85-89.

[6]李鵬，黃英，李艷，等.多參數(shù)磁共振成像診斷和鑒別診斷外周帶早期前列腺癌和前列腺炎[J].中華醫(yī)學雜志，2016，96（37）：2973-2977.

[7]張偉，施春梅，張忠新，等.核磁共振聯(lián)合超聲融合成像引導下前列腺靶向穿刺對PI-RADS評分≥3分的前列腺癌患者的診斷價值[J].影像科學與光化學，2021，39（1）：96-100.

[8]鹿皎，朱軍，張世坤，等.不同超聲技術對不同Gleason評分前列腺癌的診斷價值比較[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2021，37（2）：197-200.

[9]劉曉東，李京龍，李麗梅，等.MRI-DWI技術聯(lián)合血清PSA、CEA檢測在前列腺癌早期診斷中的應用價值[J].中國CT和MRI雜志，2021， 19（2）：114-117.

[10]秦叔逵，馬軍.中國臨床腫瘤學會（CSCO）腫瘤放化療相關中性粒細胞減少癥規(guī)范化管理指南（2021）[J].臨床腫瘤學雜志，2021， 26（7）：638-648.

[11]林敏，朱柳君，莫春香，等.骨代謝標志物在前列腺癌骨轉移患者血清中的表達水平及其診斷價值[J].廣西醫(yī)學，2021，43（9）：1074-1077.

[12]張可，蔣偉，黎卓君，等.尿液前列腺癌基因（PCA3）聯(lián)合多參數(shù)磁共振對前列腺癌的診斷價值[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2021， 15（6）：463-466.

[13]袁海川，宋武，顧朝輝，等.尿miR-128 a和miR-28-3 p聯(lián)合檢測在前列腺癌診斷和預后中的價值[J].河北醫(yī)藥，2021，43（1）：35-38，43.

[14]程茂軍，蔣會東，李軍，等.彌散加權成像在前列腺癌診斷與鑒別診斷中的應用價值[J].中國CT和MRI雜志，2021，19（1）：147-148，151.

[15]成艷平，趙虎.分析動態(tài)增強磁共振成像（DCE-MRI）聯(lián)合彌散加權成像（DWI）診斷前列腺癌（PC）的臨床價值[J].影像研究與醫(yī)學應用，2020，4（11）：82-83.

[16]李吉新.高b值DWI掃描結合動態(tài)增強MRI在前列腺癌診斷中的應用價值[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2019，13（22）：61-62.

[17]王寧博.1.5T磁共振多b值DWI及ADC值定量分析在前列腺癌與前列腺增生診斷的價值研究[J].中國CT和MRI雜志，2020，18（5）：35-37.

[18]勾振恒，王海屹，杜靜波，等.高彌散敏感因子（b）值DWI及ADC值對前列腺癌與前列腺炎鑒別診斷的應用對比分析[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2020，26（2）：366-370.