宋 玲，孟俊華，王玉玲

1 解放軍總醫(yī)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 內(nèi)分泌科，北京 100853；3 解放軍總醫(yī)院 衛(wèi)勤訓(xùn)練中心，北京 100853

糖尿病(diabetes mellitus，DM)目前已成為繼腫瘤、心血管疾病之后的第三大嚴(yán)重危害人類健康的慢性非傳染性疾病[1]。WHO研究數(shù)據(jù)表明，預(yù)計(jì)到2040年全球糖尿病患者人數(shù)將由2015年的4.15億增加至6.42億，新增病例主要集中在低收入和中等收入國家[2-3]。糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，也是世界上最常見的神經(jīng)病變原因[4-5]。糖尿病周圍神經(jīng)病變包括脊神經(jīng)、腦神經(jīng)及植物神經(jīng)病變，臨床表現(xiàn)多樣。DPN的特點(diǎn)是周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端到近端的進(jìn)行性變性，導(dǎo)致廣泛的神經(jīng)病變癥狀，如麻木、灼熱、刺痛、劇烈疼痛或痙攣、對觸摸極度敏感、超敏以及失去平衡和協(xié)調(diào)能力[6-7]。約50%的患者無癥狀，無癥狀的糖尿病周圍神經(jīng)病變需依靠相關(guān)篩查和檢查來診斷。糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病足潰瘍的前兆，會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理改變在其無癥狀時(shí)即已出現(xiàn)。糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率高、危害大、臨床癥狀不典型、起病隱匿，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，本研究通過糖尿病患者問卷調(diào)查，進(jìn)行單因素和logistic回歸分析，獲得周圍神經(jīng)病變的影響因素，以期進(jìn)行早期評估和干預(yù)從而降低DPN的發(fā)生率，為糖尿病周圍神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建奠定基礎(chǔ)。

對象與方法

1 對象 采用問卷調(diào)查法，于2021年2 - 5月選取北京市某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科住院糖尿病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥18歲；2)符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)無語言溝通障礙，愿意配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)存在認(rèn)知障礙或精神類疾病；2)妊娠期糖尿?。?)其他疾病、創(chuàng)傷或藥物等引起的神經(jīng)病變；4)不能配合此次調(diào)查的患者。

2 調(diào)查工具 糖尿病調(diào)查問卷：由研究者根據(jù)研究目的和內(nèi)容，通過文獻(xiàn)回顧，專家訪談后自行設(shè)計(jì)。問卷重測信度良好，穩(wěn)定性高(r=0.939，P=0.000)。問卷各條目效度為0.67 ～ 1.00，整體內(nèi)容效度為0.92，內(nèi)容效度較高。問卷內(nèi)容包括患者基本信息、生活方式資料、疾病癥狀。本研究采用面對面問卷調(diào)查的方式進(jìn)行。調(diào)查開展前，由研究者本人向患者介紹本次調(diào)查的目的和意義以取得患者信任和配合；在取得患者知情同意后，向患者發(fā)放調(diào)查問卷，然后采用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明填寫要求，由患者自行填寫；當(dāng)患者對問卷某項(xiàng)條目產(chǎn)生疑問時(shí)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行解釋；所有問卷當(dāng)場填寫并收回校對。

3 分組 通過查閱病歷，根據(jù)病歷中有無糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床診斷將患者分為糖尿病周圍神經(jīng)病變組和非糖尿病周圍神經(jīng)病變組，對兩組進(jìn)行單因素分析和多因素logistic回歸分析。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata數(shù)據(jù)錄入軟件進(jìn)行雙錄入，并核對錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)表示，糖尿病周圍神經(jīng)病變單因素分析采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 調(diào)查對象一般資料 本研究共納入200例糖尿病患者，男性139例(70%)，女性61例(30%)；年齡18 ～ 92(70.07±7.94)歲；有配偶者183例(92%)，文化程度大學(xué)/大專86例(43%)，調(diào)查對象中有、無周圍神經(jīng)病變兩組間一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組糖尿病患者的一般資料比較(n, %)Tab. 1 Comparison of general data in diabetic patients between the two groups (n, %)

2 糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生情況 診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變81例(40.5%)，未診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變119例(59.5%)。81例診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變患者自認(rèn)為相關(guān)癥狀情況：手腳涼17例(39.5%)，麻木15例(33.8%)，間歇性跛行12例(19.0%)，疼痛10例(14.9%)，踩棉花樣感覺5例(11.3%)，襪套/手套樣感覺4例(4.6%)，其他癥狀2例(9.2%)，無癥狀16例(30.3%)。

3 周圍神經(jīng)病變關(guān)聯(lián)因素分析 生活方式因素分析中的吸煙史、飲酒史、一日三餐是否規(guī)律、經(jīng)常食用油炸或加工食品、飲食葷素情況、吃水果的習(xí)慣、鍛煉的習(xí)慣、活動(dòng)的強(qiáng)度、工作或生活壓力，疾病相關(guān)因素分析中的糖尿病病程、糖尿病家族史、體檢頻率、對糖尿病的了解程度、有無其他糖尿病并發(fā)癥、是否合并其他慢性病與糖尿病周圍神經(jīng)病變有關(guān)(P＜0.05)。見表2。

表2 糖尿病周圍神經(jīng)病單因素分析(n, %)Tab. 2 Univariate analysis on factors associated with DPN (n, %)

4 多因素logistic回歸分析 回歸設(shè)計(jì)：建立非條件logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)橐蜃兞?，賦值1=病變，0=未病變。以前述單因素分析(表2)中P＜0.10的指標(biāo)/因素為自變量。各變量賦值見表3。回歸過程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結(jié)果顯示，吸煙史、經(jīng)常食用油炸或加工食品及有其他糖尿病并發(fā)癥是糖尿病周圍神經(jīng)病變的獨(dú)立關(guān)聯(lián)因素(P＜0.05)。見表3。

表3 糖尿病周圍神經(jīng)病變多因素logistic回歸分析Tab. 3 Logistic regression analysis on factors associated with DPN

討 論

糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生率達(dá)30% ～ 50%[8-9]，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，嚴(yán)重者可出現(xiàn)糖尿病足，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量大幅度下降?，F(xiàn)階段糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制不明確，導(dǎo)致確診存在一定難度，且周圍神經(jīng)病變種類較多，單獨(dú)一種發(fā)病機(jī)制很難囊括所有病變類型[10]。研究顯示，糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病在患者出現(xiàn)癥狀前已有電生理損害，電生理損害隨糖尿病病程逐漸加重[11]。因此糖尿病周圍神經(jīng)病變的早期評估和早期預(yù)防就顯得十分重要。目前對DPN風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測和防范的護(hù)理研究較少，本研究對DPN的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了具體分析，并提出了相應(yīng)的對策。

1)糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床癥狀不典型：糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者會(huì)造成截肢和死亡[12-13]。DPN起病隱匿，部分DPN患者可無任何臨床表現(xiàn)[14]。糖尿病周圍神經(jīng)病變目前多以控制血糖和對癥處理為主，尚無徹底治愈的方法[15]。為了有效降低糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率，應(yīng)早期評估、早期預(yù)測并及時(shí)處理相關(guān)危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)200例糖尿病患者中確診糖尿病周圍神經(jīng)病變者81例(40.5%)，而有糖尿病周圍神經(jīng)病變相關(guān)癥狀者達(dá)141例(70.5%)，說明一些患者在未被臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)相關(guān)癥狀。糖尿病周圍神經(jīng)病變相關(guān)癥狀發(fā)生率最高的是手腳涼(77例，39.5%)和麻木(66例，33.8%)。另有研究表明糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見的癥狀為肢體麻木，其他臨床癥狀為自發(fā)疼痛、皮膚瘙癢、肢體冰涼和腱反射的降低[16]。提示我們在日常護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)糖尿病患者出現(xiàn)手腳涼、麻木等癥狀時(shí)，要高度重視。手腳涼往往被認(rèn)為血液循環(huán)差，但對糖尿病患者，應(yīng)摒棄慣性思維，及時(shí)詢問患者糖尿病史并結(jié)合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)進(jìn)行排查，篩查患者是否出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變，在第一時(shí)間進(jìn)行治療。同時(shí)要向糖尿病患者做好健康宣傳教育工作，可以為患者面對面講解，也可以通過在線形式宣傳普及相關(guān)知識，特別是利用“互聯(lián)網(wǎng) + ”的形式，通過微博、微信等社交平臺，以及開發(fā)出相關(guān)科普App應(yīng)用，通過更加便捷簡單的方式使糖尿病患者加深認(rèn)識，提高自我保健意識。在出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)及時(shí)進(jìn)行自查并督促其及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查，減少因諱疾忌醫(yī)而延誤治療的情況，更好地做到提前預(yù)防，從而將危害降到最低。

2)糖尿病周圍神經(jīng)病變受多因素影響：本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病病程、遺傳因素、是否合并其他慢性病等疾病因素與周圍神經(jīng)病變相關(guān)，患者的吸煙史、飲酒史、鍛煉習(xí)慣等生活方式因素，工作或生活壓力可能也與周圍神經(jīng)病變有關(guān)。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)吸煙是DPN的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，重度吸煙者的神經(jīng)傳導(dǎo)更差[17]。DPN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著吸煙時(shí)間和成癮水平的增加而提高，尼古丁可嚴(yán)重?fù)p害人體全身器官系統(tǒng)，增加DM患者進(jìn)展為DPN的風(fēng)險(xiǎn)，而戒煙可顯著降低患者死亡率，改善預(yù)后。油炸或加工食品屬于不健康的飲食，本研究顯示經(jīng)常食用該類食物的患者出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的概率更大。護(hù)理人員對糖尿病患者的飲食教育除了低糖飲食外，還應(yīng)注意減少不健康飲食的攝入。美國糖尿病協(xié)會(huì)提倡DPN患者選擇低熱量、低脂肪飲食和地中海飲食[18]。本研究還顯示合并其他糖尿病并發(fā)癥的患者也更易診斷出DPN，因此應(yīng)及時(shí)對該類人群進(jìn)行篩查，并做到有針對性的護(hù)理干預(yù)和健康教育，指導(dǎo)其養(yǎng)成健康的生活方式。糖尿病預(yù)防計(jì)劃的數(shù)據(jù)表明積極的生活方式如合理飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)量管理與表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度的增加顯著相關(guān)，并能改善DPN的疼痛情況[19]。深圳一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理的高血壓、糖尿病患者中同時(shí)具有6種健康行為和生活方式的比例極低，分別為1.2%和0.8%[20]，因此健康生活方式還需要大力倡導(dǎo)和更多健康教育項(xiàng)目的介入。

3)早期識別、干預(yù)降低糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生：糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床癥狀不典型，起病隱匿，往往不能引起患者的注意和重視，而且糖尿病周圍神經(jīng)病變受多種因素影響，很難做到對某一特定因素的預(yù)防。因此，早期識別和干預(yù)十分重要。所有Ⅱ型糖尿病患者確診時(shí)和Ⅰ型糖尿病患者診斷5年后，應(yīng)進(jìn)行糖尿病神經(jīng)病變篩查，隨后至少每年篩查1次。目前，臨床早期評估DPN工具主要包括神經(jīng)電生理評估、感覺神經(jīng)性損傷評估、使用評分系統(tǒng)評估患者癥狀或體征等。護(hù)理上多采用問診和一些神經(jīng)檢查(10 g尼龍絲、音叉檢查等)對患者進(jìn)行評估。然而，目前這些評估手段存在評估方法復(fù)雜、評估結(jié)果不夠準(zhǔn)確等不足。ADA關(guān)于糖尿病神經(jīng)病變的立場聲明(2017)建議，神經(jīng)病變的早期評估和適當(dāng)?shù)墓芾韺τ谔悄虿』颊咧陵P(guān)重要，指南的優(yōu)化進(jìn)一步突出 DPN早期評估的重要性。早期評估DPN的性質(zhì)和程度時(shí)，必須制定適合DPN患者的有效量化措施?？梢酝ㄟ^構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型來實(shí)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的早期量化評估，從而進(jìn)行早期干預(yù)，降低DPN的發(fā)生率。

綜上，本研究對糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，了解了糖尿病周圍神經(jīng)病變的影響因素，結(jié)果提示糖尿病周圍神經(jīng)病變與多種因素相關(guān)，其中不健康的生活方式會(huì)增加糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率，未來可構(gòu)建糖尿病周圍神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，為糖尿病周圍神經(jīng)病變早期評估提供科學(xué)的評估工具。