黃曉峰 關銀 王鴻旻 李斌

1.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030

巨大縱隔腫瘤（mediastinal masse，MM）常指占據(jù)一側胸腔一半以上容積或最大直徑＞10 cm 的縱隔腫瘤，MM 常需在全身麻醉（general anesthesia，GA）下手術治療?；颊唧w位改變、GA 藥物的使用及正壓通氣等，均可能明顯加重巨大MM 在胸腔有限空間內(nèi)的心肺壓迫效應。巨大MM 切除創(chuàng)傷大，術中循環(huán)干擾明顯，中、高風險巨大MM 患者尤其是GA 誘導在內(nèi)的整個麻醉手術過程存在發(fā)生嚴重氣道梗阻、血流動力學損害，甚至迅速導致呼吸心搏驟停的可能，巨大MM 患者的GA對麻醉醫(yī)生提出了嚴峻挑戰(zhàn)。本文就近期我院收治的3 例典型巨大MM 切除患者GA 過程，結合文獻學習情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016 年3 月以來在我院麻醉科，GA下手術治療的3 例典型中、高風險巨大MM 患者。3 例患者均為女性，均有心肺受壓癥狀及影像學證據(jù)，MM體積25cm×20cm×10cm 至25cm×25cm×13cm。病例資料的公開得到了患者本人的同意。三例患者均無術前用藥。

1.1.1 病例1。女，42 歲，身高150cm，體重50kg。因發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張1 年，胸悶氣短2 月，加重半月入院。入院時，患者僅能短時間半臥，睡眠差，每晚憋醒3～4 次。頸、上胸壁靜脈擴張，胸廓前后徑增大，雙肺呼吸音弱。CT 示：巨大前MM；氣管、支氣管受壓變窄；兩肺膨脹不全；右側胸腔積液（見圖1）。術前診斷：巨大前MM。

圖1 病例1 患者的部分CT 資料

1.1.2 病例2。女，50 歲，身高160cm，體重48.5kg。因胸痛、干咳、氣促1 月，加重5 天入院。患者高坐臥位，僅能短時間平臥，有夜間憋醒現(xiàn)象。雙側頸靜脈怒張，右肺呼吸音弱。CT 示：巨大MM；右肺門結構被腫瘤包繞；右肺受壓膨脹不全（見圖2）。診斷：巨大MM。

圖2 病例2 患者的部分CT 資料

1.1.3 病例3。女，53 歲，身高152cm，體重40kg。因體檢發(fā)現(xiàn)MM 11 年，胸悶氣短3 月，加重1 周入院?；颊呔癫?、呼吸困難，僅能短時間平臥；左肺呼吸動度弱，叩診實音。CT 示：巨大前上MM，氣管右移，左支氣管受壓；心臟受推擠右移；左側胸腔積液；左肺膨脹不全（見圖3）。診斷：巨大左前MM。

1.2 治療方法

1.2.1 病例1。擬在GA 下行胸骨正中開巨大MM 切除術；患者不能平臥，有SVCS 體征，CT 示氣管及支氣管壓迫，根據(jù)相關文獻推薦［1-3］，術前評估為高風險。外科、灌注、護理人員提前到位；麻醉醫(yī)生參與護送患者入手術室；入室后面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測，開放外周靜脈。局麻下右側頸內(nèi)、股靜脈、左側橈動脈穿刺置管，連續(xù)IBP、CVP 監(jiān)測。ECMO 股血管置管備用；術野消毒鋪巾。環(huán)甲膜穿刺，氣道表面麻醉；高枕臥位靜脈滴定丙泊酚、瑞芬太尼，保留自主呼吸緩慢誘導。誘導過程中患者氣道壓突然升高，血壓、SpO2下降；快速擴容、使用血管活性藥物，同時快速插入左側35 號雙腔管，纖支鏡示雙側遠端氣道嚴重受壓，立即緊急啟動ECMO（2.0 升/分鐘），病情逐漸穩(wěn)定。

1.2.2 病例2。擬行左開胸巨大MM 切除術；患者有SVCS 表現(xiàn)，僅能短時間平臥，有夜間憋醒現(xiàn)象，為中至高風險。右側頸內(nèi)、股靜脈、左側橈動脈穿刺置管?；颊咴诟咦P位緩慢靜脈誘導，左雙腔管順利插管；在調整患者至左側臥位及胸膜腔打開瞬，患者循環(huán)波動明顯，但經(jīng)快速擴容、靜脈注射血管活性藥物及外科醫(yī)生快速進胸向上牽引MM 后恢復。

1.2.3 病例3。擬行胸骨正中聯(lián)合左胸前外側切口巨大MM 切除術；患者僅能短時間平臥，左支氣管直徑＜正常值50%，為中風險。該患者為同側肺動脈及主支氣管受壓，判斷其“頭高半左側臥位”GA 后心肺受壓狀態(tài)將無明顯惡化，加之入室后左側胸腔穿刺引流積液600mL，患者呼吸困難癥狀好轉，故在該體位進行了常規(guī)靜脈誘導，左雙腔管插管順利。

2 結果

2.1 病例1 手術見：前縱隔腫瘤約25cm×25cm×10cm大小，血供豐富，與周圍組織器官廣泛膜性或條索狀粘連，左右無名靜脈、SVC 被腫瘤推擠失位。術中出血3500mL，輸RBC8U，血漿800mL，液體4750mL。術畢送ICU，6 小時后完全蘇醒，反應切題，握持有力，試脫機，血氧飽和度維持良好，順利拔除氣管導管，自主呼吸良好。雙肺未聞及干濕性啰音。術后病理診斷：結節(jié)性甲狀腺腫。

2.2 病例2 腫瘤占據(jù)右側胸腔約3/4 空間，活動度差，實性，約20cm×20cm×18cm 大小，累及右肺、支氣管、心包、肺動脈、肺靜脈、上腔靜脈、奇靜脈。腫瘤外周血供豐富，術中出血4300mL，術畢13 小時后ICU 拔管，病理診斷：縱隔孤立性纖維性腫瘤。

2.3 病例3 腫瘤約25cm×20cm×10cm，血管供應豐富，與縱隔組織氣管廣泛粘連；左無名靜脈，左肺動靜脈被腫瘤推擠失位，術中出血3100mL，術后5 小時拔管。術后病理診斷：胸腺瘤AB 型。

經(jīng)過治療后，3 例患者均安全渡過圍術期，恢復良好。

3 討論

回顧上述3 例中、高風險巨大MM 切除患者的GA管理經(jīng)過，并在Pubmed 以“mediastinal masses，general anesthesia”、CNKI 以“縱隔腫瘤，全身麻醉”為檢索詞，檢索1968 年5 月至2021 年6 月相關文獻并復習。

自1973 年，有人報道縱隔淋巴肉瘤壓迫氣道致嚴重癥狀的情況［4］，1975 年，出現(xiàn)了MM 患者GA 過程中發(fā)生嚴重并發(fā)癥的報道［5］，巨大MM 患者的GA 并非安全，應當?shù)玫阶銐蛑匾暫完P注［6，7］，但由于倫理限制，且巨大MM 病例罕見，目前仍缺乏大樣本高質量的前瞻性GA 相關病例對照研究［7］，檢索到的文獻多為病例報告。MM 在＜10 歲和60～70 歲發(fā)病率較高，成人以淋巴瘤、胸腺瘤、轉移癌、生殖細胞瘤、支氣管癌、甲狀腺腫瘤、支氣管囊腫等常見，癥狀主要是胸痛、胸悶、面部水腫，部分患者無癥狀［8-11］。據(jù)統(tǒng)計，兒童術中嚴重心肺受壓事件發(fā)生率為7%～20%［6，12-16］，成人則相對較少［17］，但巨大MM 患者GA 危及生命的嚴重氣道和心血管受壓事件發(fā)生率可能比較高［15］，術前放化療、穿刺引流，MM 體積減小，可能降低相應風險［18］。由于縱隔分區(qū)間沒有完整解剖筋膜，患者仰臥后膈肌抬高、MM 充血增大，一般認為，巨大前上MM 更易因重力作用對患者心肺造成嚴重壓迫，GA 風險更高；但一側支氣管和對側肺動脈同時受壓，通氣/血流嚴重失調也可致命［11，19，20］；后MM 左心房及氣道膜部嚴重受壓亦能引起嚴重事件［21-23］。

研究發(fā)現(xiàn)，影像學檢查顯示的MM 大小、心肺受壓程度可能與其臨床表現(xiàn)并不完全一致［24］，較大腫瘤胸腔內(nèi)寬比（MMR）與患者術前癥狀及體征的嚴重程度相關，但卻似乎與任何特定的臨床表現(xiàn)無關［25］。近來，有研究發(fā)現(xiàn)，標準化腫瘤體積（STV）預測患者GA 誘導氣道塌陷的敏感性和特異性均較高，但STV 也可能存在僅假設MM 為規(guī)則橢圓體，而并未提供氣道或心血管受累特定信息的局限性［26］。有研究認為，成人氣管壓迫≥50%僅與術后肺部并發(fā)癥相關，合并心包積液患者術中嚴重心血管事件明顯增加［17］。危險因素研究結果［15，24，27-29］提示，巨大MM 患者GA 風險的影響因素較多，除了與腫瘤體積大小、生長部位相關，還與氣道或心血管受累的具體情況及機體代償狀態(tài)、腫瘤類型/質地/重量/生長速度及共存的病理狀況、甚至患者體型等因素有關，因此，術前需強調將患者最新的包括增強CT、TTE、甚至纖支鏡等在內(nèi)的影像學檢查結果與其年齡、病史、體格檢查相結合，必要時參考體位調整過程中，患者血壓、心率、SpO2等指標動態(tài)變化情況，進行個體化綜合評估。

準確預測MM 患者的GA 風險有時可能存在一定困難，根據(jù)危險因素研究結果及對縱隔生理的一般理解，基于術前患者癥狀、體征及CT 掃描重要臟器受壓程度，對患者進行GA 風險分層管理是合理的?！盁o”“輕”“中”“重”的四級癥狀分級，及依據(jù)癥狀分級和影像學檢查結果，對患者進行的“低（安全）”“中（不確定）”“高（不安全）”風險分層GA 管理得到推薦［1-3，30］。一般認為，低風險患者在標準監(jiān)測下，常規(guī)誘導和正壓通氣較少發(fā)生嚴重并發(fā)癥［31］；對中風險患者，推薦清醒纖支鏡引導插管和維持自主通氣，必要時與外科醫(yī)生交流，甚至組織跨學科會診，討論心肺轉流（CPB）的必要性［32］；高風險患者的麻醉計劃則應包括CPB 能立即啟動的選項，體外膜氧合（ECMO）因更具優(yōu)勢，被推薦采用［33，34］。然而，需要注意的是，常能見到例外情況發(fā)生的病例報道［16，35］；事實上，文獻推薦的分層標準本身也存在一定差異［1-3，30］，尤其是對中風險患者，準確分析體位改變及GA 藥物的應用對其氣道、心血管受累程度及機體代償狀態(tài)的影響，個體化評估GA 誘導時患者的心肺穩(wěn)定性，對正確選擇、制定恰當?shù)恼T導方案和危急情況下采取恰當?shù)膽獙Υ胧?，降低非必要CPB導管置入及其風險仍具有現(xiàn)實意義。

傳統(tǒng)認為，保留患者自主呼吸能力，有利于維持其氣道開放；對中、高風險巨大MM 患者，應根據(jù)其心肺受壓程度，在密切監(jiān)護下，在能迅速調整體位的手術床上，以“最適”體位，清醒或分階段慢誘導插管，維持自主通氣，直到確認氣道安全。傳統(tǒng)認為，吸入誘導氣道塌陷會阻止揮發(fā)劑繼續(xù)吸入，持續(xù)正壓通氣（CPAP）和呼氣末正壓（PEEP）能充當氣動夾板，幫助揮發(fā)劑呼出，允許患者蘇醒，氣道橫截面積（CSA）較小的患者可能更多經(jīng)歷了吸入誘導［28］。丙泊酚、瑞芬太尼［36］、氯胺酮［37］等靜脈麻醉及右美托咪定［2］也常被用于該類患者。但需要注意的是，胸膜腔負壓對維持患者嚴重受壓狹窄氣道的通暢往往起到重要作用，氣道嚴重狹窄患者在用力呼氣及吸氣動力下降時氣道梗阻較易發(fā)生。對尤其有夜間憋醒癥狀和伴隨清醒狀態(tài)呼吸困難的處于失代償邊緣的高風險氣道狹窄患者，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，甚至劇烈嗆咳均可能使其病情迅速惡化，存在發(fā)生動態(tài)氣道梗阻、被迫臨時啟動正壓輔助通氣和循環(huán)崩潰的風險，對于此類患者，保留自主呼吸的麻醉也并不完全安全，應保證CPB 能在需要時立即啟動。

對于大部分巨大MM 切除患者，肺隔離和OLV 并非絕對需要，清醒雙腔管插管已不推薦［38］，可根據(jù)患者具體情況選擇鋼絲加強氣管、支氣管導管或一些改良導管［39］。當氣管導管通過氣道受壓段后，可開始嘗試正壓通氣；在確認患者能耐受正壓通氣后，再小劑量給予短效肌松藥，目的是在開胸前最大程度保留患者恢復自主通氣的機會，新型肌松拮抗劑“Sugammadex”的應用可能在一定程度簡化該類患者的麻醉管理。但截至目前，維持自主通氣的證據(jù)仍主要來自大多報告的嚴重并發(fā)癥都是在沒有自主通氣的情況下發(fā)生，和采用自主通氣避免了嚴重并發(fā)癥的病例報告。由于缺乏直接證據(jù)支持，業(yè)界對包括采用正壓通氣和肌松藥的使用等的麻醉干預對MM 患者氣道通暢性的影響仍存在爭議。近期研究［40］采用支氣管鏡記錄了一位前MM 患者半臥位麻醉誘導各階段受壓隆突的視頻，發(fā)現(xiàn)正壓通氣時，受壓氣管CSA 反而輕度增加，認為這一證據(jù)挑戰(zhàn)了自主通氣本身優(yōu)于正壓通氣以防止氣道塌陷的觀點。氣道口徑受跨壁壓的影響，研究對象個體間氣道受壓程度及其影響因素和患者代償狀態(tài)等差異應該予以考慮并加以排除；此外，作者調整容積-時間模式來模仿之前的自主通氣［41］，可能有助于預防正壓通氣時潛在的空氣滯留發(fā)生“球閥效應”而具保護作用，值得進一步研究。目前尚不能認為對巨大MM 患者GA 期間可以常規(guī)給予肌肉松弛藥和進行正壓通氣，因為從另一角度講，即便不出現(xiàn)氣道塌陷，麻醉后的循環(huán)崩潰也可能是致命性的。

巨大MM 常引起MM 綜合征［42］，患者可有仰臥后矛盾性血壓降低、缺氧、心律失常、暈厥等癥狀。肺動脈、右室流出道受壓，可致肺灌注減少，常通過右室收縮力增加代償；心臟受壓舒張功能下降，常因心包積液而加重；上腔靜脈綜合征（SVCS）相關的低心輸出量可因誘導藥物相關的心肌抑制、血管張力下降而顯著減少導致呼吸心跳驟停；誘導后上腔靜脈（SVC）受壓阻塞加劇，大腦靜脈回流壓超過20 至25mmHg，患者有發(fā)生急性腦水腫的風險。術前根據(jù)SVC 側支循環(huán)開放情況，可通過梗阻部位支架置入、直接或通過頸內(nèi)、腋靜脈分流SVC、加強術中腦氧飽和度監(jiān)測等方法，降低相應風險。另外，值得注意的是，巨大MM 切除患者GA誘導及術中缺氧常歸因于通氣不足，尤其是在遇到通氣問題時，而經(jīng)食道超聲心動圖檢查（TEE）能可視化快速評估心臟體積和功能狀態(tài)，除應用時需注意食道損傷和可能的加重后MM 壓迫效應的風險外，常有助于指導該類患者的術中麻醉管理。

術前就巨大MM 患者GA 危機應對措施，在手術相關人員間達成共識，對團隊間密切協(xié)作，保障該類患者GA 安全至關重要。誘導期間輕、中度低血壓可對快速擴容、血管活性及正性肌力藥做出反應；嚴重的氣道、心臟及大血管受壓則需將患者快速調整到“救援”體位；小兒體位調整常可重建氣道通暢［43，44］，而成人胸壁順應性差，效果可能有限。硬性支氣管鏡緊急置入可能把MM 撬離氣管或支氣管，恢復有效通氣，并可外套氣管導管插管。在病情持續(xù)惡化的緊急情況下，快速進胸托起腫瘤減除壓迫可能會挽救患者生命。建立并啟動CPB 需要時間，調整后的體位也可能增加緊急情況下股血管插管的技術難度。暴露股血管、預置導絲［2］，不能保證在發(fā)生急性衰竭時充分縮短搶救時間，患者可能面臨不可逆腦損傷的風險。而誘導前股血管插管則可能是相對安全的做法［21］。誘導前局麻下開始CPB雖較少被采用，但在極端情況下可作為后備方案。

巨大MM 切除，手術創(chuàng)傷大，術中喉返、膈神經(jīng)損傷可致術后氣道阻塞或通氣功能下降，必要時應考慮行一段時間的機械通氣；懷疑氣道軟化時，可采用邊退管邊觀察的“分段退管”技術；對于腫瘤未能或未完全切除的患者，所有上述氣道和循環(huán)管理措施須保持備用；應注意及時識別心臟疝等術后并發(fā)癥。

總之，巨大MM 切除患者GA 風險高；尤其對于中、高風險患者，術前應了解其氣道、心血管受累等具體信息，個體化綜合評估，在參考現(xiàn)有風險分層管理方案基礎上，依據(jù)患者具體情況，制定詳細、可行的麻醉計劃，并在手術相關人員間達成共識，多學科密切協(xié)作，進行個體化麻醉管理，才能保障患者GA 安全。