楊繼濱，孫鵬鵬，桑鵬，楊禮丹，鄒剛

遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，貴州遵義 563000

關(guān)節(jié)外科是大骨科的一個分支，目前在各級大型醫(yī)院屬于重要科室之一，有患者基數(shù)大、病種繁多、治療困難、患者年齡大、基礎(chǔ)疾病多的特點。以前對于關(guān)節(jié)外科的臨床教學過程多數(shù)為傳統(tǒng)教學模式，由于骨科患者及病種數(shù)量豐富，許多帶教老師通常無法針對性地對講授的知識要點進行個體化深入講解，這可能會導致理論與課程重復(fù)，缺乏互動的教學模式往往會忽略規(guī)培生的主觀能動性培養(yǎng)，使其被動接受老師講解的書本上的內(nèi)容，自主學習興趣減弱，使帶教效果無法提升[1-2]。近年來，國外醫(yī)療機構(gòu)推出了迷你臨床演練評估（miniclinica levaluation exercise，Mini－CEX），這是一種對住院醫(yī)師能力及教學的測評工具。由于其優(yōu)良的評價效果，我國醫(yī)學教育已經(jīng)將其引入[3-6]。案例基礎(chǔ)教學法（case－based learning，CBL）需要提出相關(guān)問題，指導學生學會如何解決問題的一種學習方式[7-8]。CBL教學模式與傳統(tǒng)教學模式不同，它是以病例討論的方式，訓練學生如何解決和分析問題，以學生自主學習、互動及主動來達到教學目的。通過與改良Mini－CEX教學模式結(jié)合，在外科臨床教學實踐中提高了學生的理論知識和操作技能成績，對臨床教學認可度也相應(yīng)提高[3-4]。該研究選取2021年1—12月該院外科64名關(guān)節(jié)外科規(guī)培生，分析采取不同教學模式的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—6月醫(yī)院關(guān)節(jié)外科32名規(guī)培生為對照組，2021年7—12月32名關(guān)節(jié)外科規(guī)培生為研究組。納入標準：臨床醫(yī)學專業(yè)本科或碩士畢業(yè)生；簽署知情相關(guān)同意書；資料完整者；積極配合者。排除標準：非臨床醫(yī)學專業(yè)學生；中途退出或拒絕參與者。對照組中男26名，女6名；年齡23～25歲，平均（23.67±0.78）歲；本科18名，碩士14名。研究組中男25名，女7名；年齡23～24歲，平均（23.40±0.49）歲；本科17名，碩士15名。兩組規(guī)陪醫(yī)師基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組規(guī)陪醫(yī)師進行改良Mini－CEX教學模式與CBL教學結(jié)合教學法。選取病房現(xiàn)有患者作為病例對學生進行導向，以學生為主體，通過小組形式對不同患者病情診斷及治療進行討論，帶教老師結(jié)合帶教要求選取合適的病例患者如：股骨頭壞死、類風濕性關(guān)節(jié)炎、髖膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等向規(guī)陪醫(yī)師提出疾病的發(fā)病機制、預(yù)防方式、階梯化治療、術(shù)后快速康復(fù)的要求等問題，并適時對小組進行點評與指導;制作改良Mini－CEX評價表，帶教老師將學科重點知識與評價指標應(yīng)用于患者滿意度，醫(yī)患溝通，病歷書寫，基本操作這4個方面的教學過程中；通過鼓勵規(guī)培生自我與小組間的點評，帶教老師及時給予正確答案，并對學生進行鼓勵，進而增強學生對疾病的深刻認識，提升其思維能力。

對照組采用傳統(tǒng)教學模式，由關(guān)節(jié)外科老師按照教學要求，針對課本需要考核的內(nèi)容，將關(guān)節(jié)外科在院病例通過講座形式，將理論知識及實踐要點進行講解。隨后帶領(lǐng)規(guī)陪醫(yī)師參與手術(shù)治療完成教學任務(wù)。

1.3 觀察指標

研究結(jié)束后，對比兩組理論及臨床技能考核成績，各項滿分100分；通過患者滿意度，醫(yī)患溝通，病歷書寫，基本操作分析綜合能力體現(xiàn)，每項10分。各項分值與綜合能力成正比。

1.4 統(tǒng)計方法

選取SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培生理論及技能考核成績對比

研究組學生理論考試成績及技能考試成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組規(guī)培生理論考試和臨床技能成績比較[（±s），分]

表1 兩組規(guī)培生理論考試和臨床技能成績比較[（±s），分]

組別研究組（n=32）對照組（n=32）t值P值理論知識 臨床操作88.03±4.22 83.70±3.32-4.417＜0.001 87.03±5.03 80.33±5.40-2.748＜0.001

2.2 兩組規(guī)培生綜合能力考核成績對比

研究組患者滿意度，醫(yī)患溝通，病歷書寫，基本操作成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組規(guī)培生綜合能力考核成績比較[（±s），分]

表2 兩組規(guī)培生綜合能力考核成績比較[（±s），分]

組別研究組（n=32）對照組（n=32）t值P值醫(yī)患溝通患者滿意度8.35±0.80 5.94±1.45 7.431＜0.001 7.90±0.83 6.24±1.28 6.323＜0.001 7.55±0.60 5.64±1.65 6.479＜0.001病歷書寫 基本操作7.85±0.92 5.74±1.35 6.489＜0.001

3 討論

關(guān)節(jié)外科是現(xiàn)代骨科發(fā)展中的一個重要分支，在越來越精細化治療的醫(yī)療發(fā)展趨勢中，針對各個年齡階段患者關(guān)節(jié)病變，確切的診斷及精準的治療會提高患者的預(yù)后質(zhì)量。以往骨科患者中有脊柱、創(chuàng)傷、感染、腫瘤、關(guān)節(jié)、足踝等不同的分支，且大多醫(yī)院骨科患者病種較多，其接收病患往往病情復(fù)雜、病種繁多。在面臨大量不同病重的患者時，許多癥狀及體征交叉性較大，增加誤診概率，倘若醫(yī)務(wù)人員對該疾病認識不夠充分，一旦臨床診斷或操作中出現(xiàn)差錯，不僅會對患者帶來傷害，嚴重時甚至危害患者生命安全，最終引起醫(yī)患糾紛[9]。傳統(tǒng)教學似乎無法滿足日益快速發(fā)展的臨床醫(yī)學，無論是對疾病的認識，還是對疾病的治療規(guī)范都是對傳統(tǒng)教學的一項挑戰(zhàn)?；訉嵺`教學通過提高對醫(yī)學生精準教學，規(guī)范化指導規(guī)培醫(yī)師對相關(guān)科室疾病的部分病種進一步掌握，將成為未來教學的一個重要方式。因此，為提升規(guī)培醫(yī)師的自主學習能力及綜合能力，帶教老師在臨床教學過程中應(yīng)該采用一種積極有效的教學模式，以實現(xiàn)快速發(fā)展的教學目標[10-11]。

Mini-CEX教學指帶教老師對學生的實際操作能力進行考核，對學生進行點對點的指導和評估，最重要的好處是日常工作與實際考核相統(tǒng)一，其優(yōu)點包括省時，簡便，能持續(xù)推廣，考核覆蓋面廣等。依據(jù)關(guān)節(jié)外科的專業(yè)特點，將Mini-CEX量表設(shè)計主要包括醫(yī)患溝通、病歷書寫、臨床診斷、實際操作及綜合表現(xiàn)這5項指標。

目前世界上對CBL的具體要求并沒有統(tǒng)一標準，其最終的目的是通過臨床案例，讓學生對書本上的理論知識進行鞏固，進而對進入臨床，進行實踐做準備。這種通過理論知識，在臨床實踐中進行驗證的教學方式，可能是其真實的教學目的。帶教老師在這種教學方式中至關(guān)重要，因為對于臨床案例的選取，是對教師水平的體現(xiàn)。一個好的教學案例，往往可以對學生產(chǎn)生巨大的教學效果，真正讓學生做到將理論與實踐相結(jié)合。傳統(tǒng)教學方案無法提升的教學效果可以通過CBL教學模式來進行補充。

該研究結(jié)果顯示：研究組規(guī)培生理論知識和操作技能成績均對照組高（P＜0.05）；研究組綜合能力也比對照組高（P＜0.05）；吳衍等[12]研究指出CBL與Mini-CEX教學結(jié)合后，學生的學習效果要優(yōu)于傳統(tǒng)教學組（P＜0.05）。因此，將Mini-CEX教學模式與CBL教學模式相結(jié)合應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科的臨床教學，提高了規(guī)培生的總體成績，增強了規(guī)培生對關(guān)節(jié)外科的學習興趣，提高了臨床技能，加強病歷書寫，提高了與患者的溝通能力與滿意度。以前的帶教方式通常是外科帶教老師在病床前通過提問病史及書本上的知識對規(guī)培生進行教學，這種灌輸方式教學雖能讓學生記住相應(yīng)病例的系統(tǒng)性診斷及治療，但是往往無法使規(guī)培生主動思考疾病產(chǎn)生的機制及進一步治療方案，這種被動接受知識的教學方式，不能促進規(guī)培生的學習積極性及主觀能動性[13-14]。規(guī)培醫(yī)師作為現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展中的主力軍，各大醫(yī)院的教學模式不能僅僅停留在對書本知識的教授上，在醫(yī)療環(huán)境不穩(wěn)定的今天，與患者良好的溝通，病歷規(guī)范的書寫都是規(guī)培醫(yī)師必須掌握的技能，這可以避免產(chǎn)生許多不要的醫(yī)患糾紛及醫(yī)療矛盾。帶教老師往往根據(jù)規(guī)培醫(yī)師對疾病的疑惑，通過輔助檢查及癥狀、體征進行歸納總結(jié)，這種老師與學生之間的相互交流，可以通過帶教老師指導規(guī)培醫(yī)師對疾病的認識的不足，加強規(guī)培生對疾病的認識，從而達到傳統(tǒng)醫(yī)師治療疾病的一種工作方式。Mini-CEX教學模式更加廣泛地應(yīng)用于許多不同的診療，不僅能夠使規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力得到大幅度提升，同時也將醫(yī)德醫(yī)風、人文關(guān)懷及患者滿意度等越來越受到醫(yī)療重視的指標刻畫進規(guī)培醫(yī)師的行醫(yī)規(guī)范中[15]。此外，自制量表是根據(jù)該科室需求，通過對大量患者觀察后，由科室?guī)Ы汤蠋熃y(tǒng)一制作，減少了帶教老師的教學負擔，增加了帶教老師的正常臨床工作量，同時也避免了通過理論知識的提問而片面地對規(guī)培醫(yī)生的學習進行否定，可以進一步提升自身短板，及時查漏補缺，從而完善自我學習模式[16-17]。因此，在臨床中將CBL與Mini-CEX的全面評估教學模式相結(jié)合，能全方位地提升規(guī)培醫(yī)師的整體能力[18]。該研究中研究樣本數(shù)量較小，時間不長，可能需要后續(xù)進一步研究驗證。

綜上所述，Mini-CEX教學模式與CBL教學模式結(jié)合后，在關(guān)節(jié)外科的臨床教學過程中，可以使復(fù)雜的關(guān)節(jié)疾病在新型教學模式下內(nèi)容變得更為生動，提高了規(guī)培生的主觀能動性，充分調(diào)動學生的學習積極能動性，增強了規(guī)培醫(yī)師的綜合能力、知識掌握度，值得臨床推廣嘗試與使用。