陳 望，丁小波，劉 冰

食管癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，占食管腫瘤的90%以上，中老年多見，男性略高于女性，預(yù)后差。對于早期食管癌，手術(shù)切除為首選治療方法，可達(dá)根治目的。對于中期及晚期食管癌手術(shù)治療，雖然手術(shù)術(shù)式持續(xù)進(jìn)步，手術(shù)精準(zhǔn)度越來越高，但食管癌患者其術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移致死率并未得到有效降低。食管癌腫瘤復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移多出現(xiàn)在術(shù)后2 a內(nèi)，復(fù)發(fā)后2 a內(nèi)大部分患者死亡[1]。本研究收集2016年至2021年我院經(jīng)病理證實(shí)為食管癌復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移患者共48例，全部病例均行多排螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描，回顧性分析患者CT檢查資料，總結(jié)食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移及CT影像特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究病例均行食管癌根治術(shù)，48例患者中男性28例，女性20例，年齡42～73歲，中位年齡53歲。腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移距術(shù)后時(shí)長為3～53個(gè)月，平均13個(gè)月。臨床表現(xiàn)：間斷性或持續(xù)性胸痛15例、咳嗽伴或不伴呼吸困難15例，哽噎感、胸骨后異物感、吞咽不利感24例，聲音嘶啞11例，咯血3例，無明顯異常癥狀5例，所有復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)。

1.2 CT檢查方法48例患者均行MSCT胸部及上腹部平掃加增強(qiáng)掃描，采用碘普羅胺(300 mgI·mL-1)對比劑，運(yùn)用高壓注射器肘靜脈團(tuán)注技術(shù)，流速2.5～3.0 mL·s-1，用量1.0 mL·kg-1體質(zhì)量。掃描儀器采用美國GE Lightspeed 64排螺旋掃描機(jī)。掃描基本參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA；層厚5 mm，層間距3 mm，重建層厚1.25 mm，層間距1.25 mm。自對比劑注射開始計(jì)時(shí)，動(dòng)脈期(25～30 s)，靜脈期(80～100 s)和延遲期(3～5 min)掃描。掃描范圍自胸廓入口至肝臟下緣。

1.3 觀察內(nèi)容以胸、上腹部軸位CT圖像為基礎(chǔ)，同時(shí)聯(lián)合冠狀位及矢狀位圖像進(jìn)行觀察，必要時(shí)行任意角度圖像重建，記錄觀察指標(biāo)：①食管胃吻合口壁形態(tài)、吻合口壁厚度、強(qiáng)化程度；②縱隔增大或腫大淋巴結(jié)，詳細(xì)記錄增大及腫大淋巴結(jié)的部位、數(shù)目、短徑、強(qiáng)化類型；③胸部、腹部實(shí)質(zhì)性臟器轉(zhuǎn)移及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)增大/腫大情況；④記錄患者腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移發(fā)生的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)，比較不同時(shí)間段組間腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的各指標(biāo)間差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食道吻合口及食管殘端、殘胃復(fù)發(fā)本組48例腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者中，復(fù)發(fā)18例，其中食管—胃及食管—食管吻合口部10例，食管殘端部2例，殘胃部6例。食管癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)在CT影像上主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)部增厚形態(tài)僵硬。腫瘤復(fù)發(fā)早期吻合口壁常無明確異常改變，復(fù)發(fā)中晚期吻合口壁呈不規(guī)則較明顯增厚或形成腫塊狀，增強(qiáng)掃描呈中度或較明顯均勻強(qiáng)化，吻合口多表現(xiàn)為狹窄、閉塞，吻合口近端管腔擴(kuò)張，可伴潴留液或積氣；食管殘端或殘胃壁復(fù)發(fā)CT征像表現(xiàn)為軟組織密度結(jié)節(jié)或塊影，與周圍組織分界多不清(圖1)。

圖1 吻合口部復(fù)發(fā)(男，61歲，術(shù)后9個(gè)月，

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移本組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28例。腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位：3R區(qū)(12例)和8區(qū)(16例)，兩區(qū)及以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例，腹膜后腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)多為中等度欠均勻強(qiáng)化，部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中心區(qū)見壞死低密度，邊緣部以中度強(qiáng)化為主 (圖2)。本組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑范圍為10～25 mm。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及支氣管3例，表現(xiàn)為腫大淋巴結(jié)包繞受累支氣管，支氣管管壁增厚，二者分界不清，密度不均。

圖2 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(女，42歲，術(shù)后12個(gè)月，氣管

2.3 淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移本組資料結(jié)外轉(zhuǎn)移主要包括：肺轉(zhuǎn)移7例，單側(cè)4例，雙側(cè)3例，CT表現(xiàn)為大小不等高密度結(jié)節(jié)影，較大結(jié)節(jié)見較明顯強(qiáng)化 (圖3 )，較小結(jié)節(jié)無明確強(qiáng)化。肝臟轉(zhuǎn)移7例，CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)稍低密度灶，邊緣中度強(qiáng)化，中心區(qū)輕度強(qiáng)化(圖4)，部分病例低密度轉(zhuǎn)移灶內(nèi)可見鈣化。48例復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移病例中，合并胸腔積液8例，雙側(cè)積液2例，單側(cè)積液6例(均為術(shù)側(cè))，CT表現(xiàn)為弧形液性密度影，增強(qiáng)無強(qiáng)化。

圖3 兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤(男，51歲，術(shù)后7個(gè)月，CT見

圖4 肝臟轉(zhuǎn)移瘤(女，63歲，術(shù)后7個(gè)月，

3 討論

3.1 食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的CT表現(xiàn)本研究中，消化道復(fù)發(fā)18例，復(fù)發(fā)部位以胃腸吻合口為多見，共12例。有文獻(xiàn)報(bào)道，外科性創(chuàng)傷與腫瘤細(xì)胞生長活躍度增高有正相關(guān)性[2]。食管癌腫瘤吻合口部復(fù)發(fā)在CT影像上可表現(xiàn)為吻合口區(qū)管壁形態(tài)僵硬、不規(guī)則增厚、結(jié)節(jié)或腫塊狀影，增強(qiáng)掃描病變多呈不均勻中等度強(qiáng)化，少數(shù)病變可表現(xiàn)為較明顯強(qiáng)化，可能與腫瘤的病理類型及合并炎性病變有關(guān)。食管及胃殘端復(fù)發(fā)CT表現(xiàn)不規(guī)則增厚，殘腔狹窄或閉塞， 周圍間隙模糊、密度增高，嚴(yán)重者二者間分界可消失，增強(qiáng)掃描多見輕度或中度強(qiáng)化。本組資料表明，食管癌復(fù)發(fā)部位以吻合口區(qū)域多見，因此，對于食管腫瘤術(shù)后患者，應(yīng)高度重視吻合口區(qū)的復(fù)診、復(fù)查，以早發(fā)現(xiàn)、早進(jìn)行相應(yīng)的治療。

3.2 食管癌術(shù)后淋巴道轉(zhuǎn)移及CT特征食管淋巴管網(wǎng)豐富，淋巴引流相對較為特殊，引流主要沿食管長軸方向，向下引流的距離要短于向上距離。胸段食管癌發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移時(shí)，以最先累及腫瘤相應(yīng)部位食管旁淋巴結(jié)多見，隨后向上及向下播散，向上頸深淋巴結(jié)可被波及。中下段食管腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴道可向上累及支氣管氣管旁淋巴結(jié)、鎖骨上/下區(qū)淋巴結(jié)等，下行可累及腹腔和/或腹膜后淋巴結(jié)[3-4]。本組48例食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移病例中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為91.67% (44/48)，該結(jié)果提示淋巴道是食管癌術(shù)后轉(zhuǎn)移的最為常見途徑。本結(jié)果與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5-7]，增強(qiáng)螺旋CT圖像上，轉(zhuǎn)移增大淋巴結(jié)呈中度至較明顯強(qiáng)化，部分腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中心區(qū)見低密度壞死，增強(qiáng)呈環(huán)狀強(qiáng)化；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)還可表現(xiàn)相互融合成團(tuán)塊，此時(shí)CT圖像上表現(xiàn)為邊界不清，密度不均等征像。在食管癌腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至腹腔或腹膜后淋巴結(jié)病例中， 胸中、下段食管癌轉(zhuǎn)移率較胸上段食管癌轉(zhuǎn)移率高。食管癌腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至腹腔淋巴結(jié)的首站為肝胃間隙淋巴結(jié)，部分食管癌腫瘤細(xì)胞?？商S性引流至腹腔或腹膜后動(dòng)脈旁淋巴結(jié)群，之后可反向至胸導(dǎo)管。本研究中全部病例行腹部螺旋CT掃描，其中8例發(fā)現(xiàn)腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.3 食管癌術(shù)后血行轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)本組48例，存在血行轉(zhuǎn)移16例，包括雙肺轉(zhuǎn)移7例、肝臟轉(zhuǎn)移7例、胰腺轉(zhuǎn)移2例。在這16例血行轉(zhuǎn)移患者中13例伴淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移。肺轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)影，邊緣多較光整；肝轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)小低密度灶；胰腺轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為胰腺內(nèi)低密度灶，輕度強(qiáng)化。肺和肝轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)與其他腫瘤的轉(zhuǎn)移并無特征性。本組資料48例復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的病例中，6例出現(xiàn)了術(shù)側(cè)少量胸水，其中1例為雙側(cè)，6例均伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無肺部急性炎癥的CT表現(xiàn)。作者認(rèn)為胸水產(chǎn)生的可能原因?yàn)椋耗[瘤轉(zhuǎn)移至胸膜產(chǎn)生滲出液；腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移種植于淋巴道，致淋巴道不全梗阻、張力升高，引發(fā)胸腔積液。無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移組僅為2例，1例為術(shù)后21 d，另1例為術(shù)側(cè)的少量胸水，對側(cè)為包裹性積液。本研究結(jié)果提示，食管癌手術(shù)后3個(gè)月之后出現(xiàn)術(shù)側(cè)胸水，在排除低蛋白血癥等全身性病變的情況下，應(yīng)考慮腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移所致胸水可能。

3.4 食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的時(shí)間特點(diǎn)食管癌患者外科腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的時(shí)長存在個(gè)體差異，主要依據(jù)患者術(shù)后身體恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)，一般情況下，患者體質(zhì)越好，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性越小，反之可能性越大。食管癌患者75%的腫瘤復(fù)發(fā)出現(xiàn)在術(shù)后2 a內(nèi)[8-9]。本研究中，術(shù)后3個(gè)月～2 a進(jìn)行螺旋CT復(fù)查的共38例，23例有復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移，占60.53% (23/38)，其中 3個(gè)月至1 a復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移50.00%(19/38)，1～2 a復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移10.53%(4/38)，3個(gè)月至1 a復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的百分比高于1～2 a復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移組 (P<0.05)。術(shù)后2～3 a和3 a以上復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移分別為3例和5例。本研究結(jié)果提示，食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移多見于術(shù)后3個(gè)月至1 a，故食管癌患者術(shù)后3個(gè)月至1 a，應(yīng)進(jìn)行短時(shí)間間隔CT復(fù)查，以盡可能早發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和/轉(zhuǎn)移，從而及時(shí)進(jìn)行治療，改善患者預(yù)后。

綜上，螺旋CT是評估食管癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的重要手段，對盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、改善食管癌患者預(yù)后具有重要價(jià)值。