朱建鋒，郭 瑋，王志梅，王蓓麗*，潘柏申*

1.復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科，上海 200032

2.復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院血液科，上海 200032

漿細胞骨髓瘤（plasma cell myeloma，PCM）以骨髓中漿細胞克隆增殖為特征，表現(xiàn)為骨髓中漿細胞質(zhì)與量的異常。2014年國際骨髓瘤工作組（International Myeloma Working Group, IMWG）提出，除骨髓瘤相關(guān)事件（高鈣血癥、腎功能損傷、貧血和骨質(zhì)破壞）外，骨髓涂片（bone marrow aspirate, BMA）或骨髓活組織（bone marrow biopsy, BMB）檢查漿細胞數(shù)量≥10%作為PCM診斷的更新標準［1］。然而目前仍尚未統(tǒng)一骨髓液抽取的容量（0.3～3 mL），抽取骨髓液量不一致使得骨髓樣本出現(xiàn)不同程度的稀釋，同時骨髓中漿細胞不均勻或灶性分布、骨髓穿刺干抽等情況，影響了BMA漿細胞計數(shù)的準確性。而BMB可避免這些情況，得到相對可靠的漿細胞數(shù)量，但BMB漿細胞計數(shù)尚缺乏客觀測量辦法［2］。以上情況使得兩者的漿細胞計數(shù)經(jīng)常出現(xiàn)不一致，而準確的漿細胞數(shù)量對疾病診斷、療效及預(yù)后評估具有重要意義。本研究旨在評估BMA與BMB漿細胞數(shù)量在PCM診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年10月至2019年1月在復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院經(jīng)血液科確診的217例PCM患者。按BMA漿細胞比例分為＜10%組（n＝27）和≥10% 組（n＝190）。納入標準：（1）符合PCM診斷（滿足a，另加b中任何1項），（a）骨髓單克隆漿細胞比例等于或超過10%，或活組織檢查證實漿細胞瘤，（b）PCM所致的1個或多個靶器官損傷，或漿細胞比例≥60%，或受累/非受累輕鏈比≥100，或MRI顯示1個以上部位受累；（2）同時進行BMA與BMB檢查的患者。本研究經(jīng)復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會審核批準（B2022-207），所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 試劑與儀器CX-31型光學顯微鏡購自日本OLYMPUS公司；瑞-姬氏染色試液購自珠海貝索生物科技公司；骨髓活組織病理采用H-E染色與免疫組織化學染色法。Sysmex XN9000血細胞分析儀及配套試劑購自日本Sysmex公司，羅氏Cobas c702生化分析儀及配套試劑購自瑞士羅氏公司。

1.2.2 BMA與BMB檢查臨床醫(yī)生采集骨髓樣本后由檢驗科工作人員床旁制備涂片，制作骨髓涂片8張，同步采集手指末梢血涂片3張。涂片自然干燥后，瑞-姬氏染色液染色，骨髓涂片在油鏡視野下計數(shù)200個有核細胞，計算漿細胞比例（%）與形態(tài)評估。BMA漿細胞按形態(tài)分為經(jīng)典型、淋巴樣漿細胞、分葉狀核漿細胞、間變型漿細胞和幼稚型漿細胞［3］。BMB樣本長度至少1.5 cm，福爾馬林固定，脫鈣切片樣本H-E染色進行觀察。單克隆抗體CD19、CD45、CD38、CD138、CD56和CD117用于免疫組織化學染色。

1.2.3 血常規(guī)和生化項目檢測血常規(guī)項目采用Sysmex XN9000血細胞分析儀及配套試劑檢測，生化項目采用羅氏Cobas c702生化分析儀及配套試劑檢測，所有檢查步驟按照實驗室標準化程序操作。

1.3 觀察指標收集患者基本資料：年齡、性別、臨床Durie-Salmon分期［4］。骨髓漿細胞比例與形態(tài)：BMA與BMB檢查。血液學指標：血紅蛋白、血清鈣、尿素、肌酐、β2-微球蛋白、白蛋白。主要結(jié)局指標為配對樣本BMA與BMB漿細胞數(shù)量分布關(guān)系，次要結(jié)局指標為BMA不同漿細胞比例血液學指標的差異。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以x±s表示，計數(shù)資料以n（%）表示。計量資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗。SPSS 20.0 曲線估計繪制配對BMA與BMB漿細胞數(shù)量散點圖與擬合曲線，導(dǎo)出回歸方程。檢驗水準（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析結(jié)果（表1）顯示：217例PCM患者納入本研究，其中男性134例，女性83例，男女比為2.6∶1，平均年齡為（64.8±9.9）歲。168例患者在診斷時進行臨床Durie-Salmon分期。

表1 PCM患者基線資料分析n＝217

2.2 配對BMA與BMB樣本漿細胞數(shù)量分布關(guān)系結(jié)果（表2）顯示：190例BMA漿細胞比例≥10%的患者中，BMB漿細胞比例＜10%占1.6%（3/190），BMB漿細胞比例≥10%占98.4%（187/190）；而BMA漿細胞數(shù)量＞60%時，所有BMB樣本漿細胞比例均≥10%（21/21），BMB漿細胞數(shù)量＜10%樣本為0，即BMA漿細胞數(shù)量＞60%時，按BMB漿細胞數(shù)量作為骨髓瘤診斷標準，不會出現(xiàn)漏診情況。相反，對于27例BMA漿細胞比例＜10%的患者中，BMB漿細胞比例＜10%樣本占11.1%（3/27），其余24例（88.9%）BMB漿細胞比例≥10%。

表2 配對樣本BMA與BMB漿細胞數(shù)量分布關(guān)系n＝217

2.3 漿細胞數(shù)量與人群、臨床血液指標的關(guān)系結(jié)果（表3）顯示：BMA漿細胞≥10%組β2-微球蛋白含量較BMA漿細胞＜10%組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而2組中血清鈣、肌酐、尿素、白蛋白結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義。

表3 BMA不同漿細胞比例的2組相關(guān)實驗室指標比較

2.4 BMA與BMB漿細胞數(shù)量擬合曲線分析結(jié)果（圖1）顯示：BMA與BMB漿細胞數(shù)量分布散點圖，并擬合非線性曲線，得到回歸方程為y＝11.13·x0.39（R2＝0.17）。導(dǎo)出下面2組計算公式：

圖1 配對BMA與BMB漿細胞數(shù)量分布散點圖

（1）BMB漿細胞數(shù)量＝11.13×BMA漿細胞數(shù)量0.39；

（2）BMA漿細胞數(shù)量＝（BMB漿細胞數(shù)量÷11.13）2.56。

理論上，通過公式（1）可使用已知的BMA漿細胞數(shù)量來推導(dǎo)未知的BMB漿細胞數(shù)量，反之，通過公式（2）可以求得BMA漿細胞數(shù)量。結(jié)果可以用于評判PCM初發(fā)患者或隨訪療效預(yù)后。

3 討 論

骨髓細胞形態(tài)學檢查漿細胞數(shù)量是診斷漿細胞疾病的重要標準。大多數(shù)情況下，獲得足量骨髓樣本便可以進行顯微鏡檢查評估漿細胞數(shù)量。然而臨床上近20%患者骨髓中漿細胞呈局灶性分布特點，漿細胞分布不均對BMA漿細胞計數(shù)的準確評估造成一定影響［5］。部分文獻［6］證實上述情況下BMA和BMB檢查時，得到的漿細胞數(shù)量存在著明顯差異且相關(guān)性差。也有研究［7-8］采用免疫組織化學CD138染色來提高漿細胞計數(shù)的準確性。

本研究評估BMA在漿細胞腫瘤診斷中的應(yīng)用，尤其是與BMB結(jié)果進行比較，評估2種方法的一致性和臨床相關(guān)性。本研究數(shù)據(jù)顯示BMA漿細胞≥10%組的190例患者中BMB漿細胞＜10%占1.6%，BMB漿細胞≥10%占98.4%；而BMA漿細胞＞60%時，所有患者BMB標本顯示漿細胞≥10%，即BMA漿細胞＞60%時，可用BMA進行骨髓瘤診斷，未出現(xiàn)漏診情況。本研究結(jié)果提示對于漿細胞在10%及以上的患者，2種方法在評估漿細胞數(shù)量時一致性較高；相反，在BMA漿細胞少于10%的27例樣本中，BMB漿細胞＜10%樣本占11.1%，而BMB漿細胞≥10%樣本仍占88.9%。若僅采用BMA漿細胞數(shù)量作為骨髓瘤診斷標準時，則88.9%患者出現(xiàn)漏診，此時2種方法對PCM診斷的一致性不佳。通過BMA與BMB結(jié)果，對造成兩者差異的原因分析發(fā)現(xiàn)，14份BMA樣本存在骨髓小粒稀少或未見等情況；10份BMA樣本中漿細胞分布不均勻；9份BMA樣本中漿細胞體積較小，胞漿較少而呈淋巴樣漿細胞，可能被計數(shù)為淋巴細胞。這些可能是BMA與BMB漿細胞計數(shù)不一致的原因。

許多因素與PCM預(yù)后相關(guān)，其中骨髓中漿細胞數(shù)量是骨髓瘤患者復(fù)發(fā)的一項預(yù)測因素［9］。本研究將PCM按照BMA漿細胞數(shù)量以10%切點為界分成2組，探討重要血液學指標與漿細胞數(shù)量的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BMA漿細胞數(shù)量≥10%組β2-微球蛋白含量較骨髓涂片漿細胞＜10%組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但其他血液學參數(shù)如血清鈣、肌酐、尿素、白蛋白結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義，這可能與BMA＜10%組中有88.9%患者BMB漿細胞數(shù)量仍≥10%，甚至有11.1%（3/27）患者漿細胞數(shù)量＞60%，這部分患者仍然是腫瘤高負荷患者，與BMA漿細胞≥10%組具有相似的臨床進展或預(yù)后，因此不能單一采用BMA漿細胞數(shù)量進行患者預(yù)后或復(fù)發(fā)評估，而需聯(lián)合使用BMA與BMB漿細胞結(jié)果對PCM進行預(yù)后評估。

文獻［10］報道，約4%PCM患者漿細胞數(shù)量低于10%，單憑BMA漿細胞數(shù)量不能完全準確地診斷PCM。Scudla等［11］認為，采用BMA漿細胞比例存在一定局限性，建議同時關(guān)注BMB必要性。IMWG也再次強調(diào)PCM診斷時可取BMA或BMB漿細胞數(shù)量高者為標準［1］。從表2中可知在診斷漿細胞腫瘤時，BMB漿細胞數(shù)量≥10%時，有88.9%（24/27）BMA漿細胞數(shù)量＜10%，顯示BMA漿細胞結(jié)果出現(xiàn)明顯低估。本研究結(jié)果提示同時進行BMA與BMB檢查的重要性，兩者聯(lián)合運用是診斷該疾病的前提條件，與Stifter等［12］的結(jié)論一致。

本研究對BMA與BMB漿細胞數(shù)量采用SPSS 20.0曲線估計繪制散點圖及擬合非線性曲線，得到回歸方程y＝11.13·x0.39（R2＝0.17）并導(dǎo)出 2個計算公式：（1）BMB漿細胞數(shù)量＝11.13×BMA漿細胞數(shù)量0.39和（2）BMA漿細胞數(shù)量＝（BMB漿細胞數(shù)量÷11.13）2.56，這與Gabriel等［13］研究結(jié)論基本相似，但本研究的實驗回歸方程的判定系數(shù)偏低，可能與樣本量少有關(guān)。對無條件同步進行BMA和BMB的情況下，可使用該計算公式通過一種方法得到的已知漿細胞數(shù)量初步估算對應(yīng)方法的漿細胞數(shù)量，從而為臨床診斷或療效、預(yù)后判斷提供依據(jù)。

綜上所述，對于漿細胞數(shù)量不高的患者，BMA與BMB結(jié)果一致性欠佳；漿細胞數(shù)量較高的患者，BMA與BMB一致性較好。但僅憑任一BMA或BMB漿細胞數(shù)量作為PCM診斷或療效標準，存在無法真實反映漿細胞負荷的風險。2種檢查應(yīng)相互補充使用，必要時可采用回歸方程進行估算。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。