韓友峰 宋 濤 余 文 徐志鵬 陳 海 高慶強(qiáng) 徐 楊 徐春璐 王 京 王 彬 戴玉田

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院男科（江蘇南京 210008）

陰囊壞疽是主要發(fā)生在陰囊部位的急性進(jìn)展性感染性疾病，本質(zhì)是由多種致病菌協(xié)同作用所致的I型壞死性筋膜炎，又稱為陰囊爆發(fā)性壞死性筋膜炎，該病最早于1883年由Fournier報(bào)道，故又稱Fournier壞疽[1]。陰囊壞疽臨床罕見，病死率可達(dá)17%～22%[2，3]，最常見的死亡原因是膿毒癥和多器官衰竭[4]。陰囊壞疽病情進(jìn)展快、死亡率高，而發(fā)病率低，導(dǎo)致很多臨床醫(yī)生處置經(jīng)驗(yàn)不足。我院自2018年2月至2021年5月共收治12例陰囊壞疽患者，現(xiàn)回顧性分析其臨床特點(diǎn)和診療方法，以提升診治水平。

資料與方法

一、臨床資料

本組患者年齡48～87歲，平均年齡（66.67±11.99）歲，基礎(chǔ)疾病主要為2型糖尿?。?/12）、高血壓病（6/12）和腎功能不全（2/12）。病因依次為肛周感染（4/12）、會(huì)陰部感染（3/12）、外傷致陰囊皮膚破損（2/12）、乙狀直腸腫瘤（1/12），不明原因（2/12）。癥狀主要為陰囊及病變蔓延區(qū)域的腫痛，伴發(fā)熱（4/12），伴暈厥（1/12）。體征主要為陰囊紅腫，陰囊皮膚發(fā)亮、皮溫高、有捻發(fā)感，局部皮膚發(fā)黑，部分病例出現(xiàn)破潰、流膿伴惡臭，3例病變范圍超出骨盆區(qū)域。

二、陰囊壞疽嚴(yán)重程度指數(shù)

采用陰囊壞疽嚴(yán)重程度指數(shù)Fournier′s Gangrene Severity Index，F(xiàn)GSI和Uludang Fournier′s Gangrene Severity Index，UFGSI評(píng)分，本組FGSI評(píng)分 （4.58±3.26），UFGSI評(píng)分（7.92±4.81）。1例FGSI評(píng)分≥9分，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU；4例UFGSI評(píng)分≥9分，其中3例術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，2例發(fā)生感染性休克。

三、影像學(xué)表現(xiàn)

本組患者均行影像學(xué)評(píng)估，主要手段為彩超和/或CT，除了炎癥表現(xiàn)外，58.3%的患者通過彩超和/或CT發(fā)現(xiàn)皮下氣體（7/12）。

四、細(xì)菌培養(yǎng)

本組2例患者培養(yǎng)陰性，10例患者中共培養(yǎng)出19株病原菌，革蘭陰性（G-）桿菌13株，大腸埃希菌（7/19）最多見；革蘭陽性（G+）球菌4株，咽峽炎鏈球菌（2/19）最多見；遲緩埃格特菌1株，臨床較為少見，屬于專性厭氧的革蘭陽性（G+）桿菌；真菌1株。其中58.3%的病例培養(yǎng)出2種及以上致病菌（7/12）。

五、治療方法

本組12例患者，入院后均急診行清創(chuàng)手術(shù)，從入院至手術(shù)平均等待時(shí)間（4.75±1.47）h，術(shù)中徹底切除壞死組織，充分敞開膿腔，2例因一側(cè)睪丸壞死切除睪丸。積極手術(shù)的同時(shí)給予抗感染及全身支持治療。

診療過程中，病變超出男性生殖系統(tǒng)范圍時(shí)，由普外科配合處理。4例術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。內(nèi)分泌科指導(dǎo)糖尿病患者降糖方案，感染科指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用，燒傷整形科為陰囊創(chuàng)面修復(fù)提供建議。

結(jié) 果

本組12例患者經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。診治過程中，4例術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，其中2例發(fā)生感染性休克。陰囊創(chuàng)面的處理：2例通過封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（VAC）+游離皮膚移植治愈；10例出院時(shí)陰囊創(chuàng)面未完全愈合，其中7例出院后通過門診換藥自行愈合，2例二期縫合，1例行游離皮膚移植，均愈合良好。

表1 12例患者臨床特征

討 論

1883年，F(xiàn)ournier首次報(bào)道陰囊壞疽，當(dāng)時(shí)認(rèn)為該病好發(fā)于年輕男性，且無明顯病因，又稱特發(fā)性陰囊壞疽[1]。隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，如今我們普遍認(rèn)為，該病在老年人中更為常見，且大部分都能找到病因[2,3]，這與本組病例特征一致。本組僅2例為特發(fā)性，75%病例均由肛周、會(huì)陰部、陰囊皮膚的感染所致，另有1例較為少見，因乙狀直腸腫瘤侵犯左側(cè)腹股溝區(qū)致穿孔，與陰囊形成內(nèi)瘺，繼發(fā)感染。

FGSI評(píng)分納入體溫、心率、呼吸、血鈉、血鉀、血肌酐、紅細(xì)胞比容、白細(xì)胞數(shù)和碳酸氫根離子這9個(gè)指標(biāo)，是用于評(píng)估陰囊壞疽嚴(yán)重程度的常用評(píng)分系統(tǒng)[5]。在此基礎(chǔ)上，基于更全面的臨床數(shù)據(jù)，UFGSI評(píng)分追加了年齡和病變蔓延范圍的評(píng)價(jià)[6]。本組病例無死亡病例，術(shù)后進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)的4例患者中，1例FGSI和UFGSI評(píng)分均大于9分，2例僅UFGSI大于9分，1例兩項(xiàng)評(píng)分均小于9分，盡管對(duì)于陰囊壞疽嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確評(píng)估十分困難，且兩個(gè)評(píng)估系統(tǒng)實(shí)際使用較為繁瑣，但它們對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸還是提供了重要的參考價(jià)值。

糖尿病是陰囊壞疽患者最常見的基礎(chǔ)疾病，本組病例中75%的病例合并2型糖尿?。?/12）。Yilmazlar等[6]設(shè)計(jì)UFGSI時(shí)分析了80例患者，其中24例沒有基礎(chǔ)疾病，其余56例中58%合并2型糖尿病，最為常見，而在幸存者和死亡病例中，糖尿病的發(fā)病率并沒有差異，因此未將糖尿病納入U(xiǎn)FGSI評(píng)估系統(tǒng)中。而最新的一項(xiàng)納入1990例患者的薈萃分析顯示，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)疾病中排名第一位就是糖尿病[4]?？梢娞悄虿?duì)疾病轉(zhuǎn)歸的影響并不能被忽視，且在疾病的診治過程中，維持血糖的平穩(wěn)顯然是非常重要的。

本組病例中，58.3%影像學(xué)發(fā)現(xiàn)皮下氣體（7/12）。通常致病菌在有限空間內(nèi)代謝產(chǎn)生氣體，致陰囊皮膚腫脹發(fā)亮伴捻發(fā)感，影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)皮下氣體。但在疾病早期或陰囊皮膚壞死破潰后，這些表現(xiàn)可能并不明顯，而皮下氣體的存在往往提示疾病正處于進(jìn)展期，較為危重，本組所有FGSI或UFGSI評(píng)分大于9分的病例，均通過彩超和/或CT發(fā)現(xiàn)皮下氣體。目前認(rèn)為，彩超或CT發(fā)現(xiàn)皮下氣體，對(duì)于陰囊壞疽的診斷大有幫助[7]，其中CT還是評(píng)估感染蔓延范圍的重要手段，可以為外科清創(chuàng)提供重要參考，熟悉陰囊壞疽的影像學(xué)表現(xiàn)有利于早期的診斷及對(duì)預(yù)后的準(zhǔn)確評(píng)估[8]。

本組病例中最常見的病原體是大腸埃希菌，這與最新的一項(xiàng)多中心、回顧性隊(duì)列研究結(jié)果一致[9]。陰囊壞疽是由需氧菌、厭氧菌所致的混合感染，細(xì)菌繁殖過程中產(chǎn)生的各種毒素和大量氣體，一方面使炎癥沿陰囊肉膜、Colles筋膜和Scarpa筋膜快速蔓延，另一方面引起局部血栓形成，造成皮膚與皮下組織壞死。本組4例轉(zhuǎn)入ICU的患者，均培養(yǎng)出2種及以上的致病菌。最新的研究表明，培養(yǎng)出病原體的數(shù)量還與炎癥指標(biāo)和住院時(shí)間呈正相關(guān)，是判斷病情及預(yù)后的重要線索[9]。

陰囊壞疽的治療有三個(gè)要點(diǎn)：①早期外科清創(chuàng)；②抗感染；③全身支持治療。本組病例均在入院后8h內(nèi)進(jìn)行外科清創(chuàng)，給予覆蓋革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌和厭氧菌的抗感染方案，以及全身支持治療，未出現(xiàn)死亡病例。此外，高壓氧療和封閉負(fù)壓引流（VAC）也是陰囊壞疽治療中可以使用的技術(shù)。最新的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述分析了376例陰囊壞疽患者，發(fā)現(xiàn)高壓氧療組死亡率（16.6%）低于非高壓氧療組（25.9%），認(rèn)為高壓氧療可以成為有效的輔助治療手段[10]。國(guó)內(nèi)朱通等[11]報(bào)道4例應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療陰囊壞疽的案例，臨床效果滿意。國(guó)外一項(xiàng)多中心、回顧性隊(duì)列研究分析了92例陰囊壞疽患者，發(fā)現(xiàn)對(duì)于病變范圍超出陰囊、陰莖、會(huì)陰部和肛周的患者，封閉負(fù)壓引流技術(shù)可以提高患者第10周傷口閉合率，而對(duì)于病變局限于以上范圍的患者，優(yōu)勢(shì)并不明顯[12]。本組患者未使用高壓氧療，2例患者通過封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療，效果滿意。除了促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，VAC消除了住院期間因裸露創(chuàng)面給患者帶來的生活不便，也明顯減輕了醫(yī)護(hù)的工作壓力，但在使用該技術(shù)時(shí)，其較為昂貴的價(jià)格也是需要考慮的。

最后，陰囊壞疽的診治離不開多學(xué)科的廣泛參與。本組患者診療過程中，有普外科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、感染科、燒傷整形科等多個(gè)學(xué)科參與其中。作為男科最為危重的疾病之一，根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，讓更多的學(xué)科共同參與疾病管理，在各個(gè)方面尋求最優(yōu)的臨床解決方案，是最有利于患者的選擇，男科醫(yī)生也能從多學(xué)科的密切交流中，獲得自身診療水平的進(jìn)一步提高。