■ 吳 燁 周 典 田 帝 周 苑 杜明超 姚辰歡 王怡凡汪 恒 楊 琰 接純純

我國(guó)人口老齡化發(fā)展迅速，對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平提出更高要求，給社會(huì)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)了巨大的壓力[1]。當(dāng)前傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式存在的問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)患矛盾層出不窮，就診時(shí)存在“三長(zhǎng)一短”的問(wèn)題導(dǎo)致患者滿意度大大降低[2-3]。為有效解決“看病難、看病貴”問(wèn)題，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)運(yùn)而生。新冠肺炎疫情的暴發(fā)倒逼互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在我國(guó)迅速發(fā)展，如何充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院自身獨(dú)有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展，既是國(guó)家“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”發(fā)展的導(dǎo)向，也是人民健康的迫切需求[4]。本研究以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為研究對(duì)象，探究其發(fā)展現(xiàn)狀以及存在的問(wèn)題并給出相應(yīng)的政策建議。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究以安徽省首批正式掛牌成立的5所互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為調(diào)查對(duì)象，分別為安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院和合肥京東方醫(yī)院，調(diào)查對(duì)象為5所互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的信息中心工作人員以及使用過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的患者。

1.2 調(diào)查方法

1．2．1 專家咨詢法。依據(jù)SERVQUAL模型擬定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)初始指標(biāo)，進(jìn)行專家咨詢并打分，共進(jìn)行兩輪專家咨詢，第一輪確定指標(biāo)體系的初步框架和評(píng)價(jià)指標(biāo)，第二輪進(jìn)行進(jìn)一步的修正和完善。每次專家咨詢均要求專家填寫基本信息調(diào)查表和專家權(quán)威程度自評(píng)表[5]。

1．2．2 問(wèn)卷調(diào)查法。以最終形成的指標(biāo)為依據(jù)設(shè)計(jì)問(wèn)卷，先進(jìn)行預(yù)調(diào)查，了解問(wèn)卷的可操作性、可接受性等，并對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行修改和完善，從而保證問(wèn)卷的科學(xué)性和有效性。修改完善后向5所互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息工作人員發(fā)放問(wèn)卷，收回問(wèn)卷后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理分析并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析法

采用SPSS 21．0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用遺漏值的數(shù)量評(píng)估法，檢驗(yàn)研究對(duì)象是否拒絕或難以回答某一問(wèn)題，有過(guò)多遺漏的予以刪除或修改；運(yùn)用內(nèi)部一致性信度，即克朗巴哈一致性系數(shù)（Cronbach'sα）[6-7]和因子分析檢驗(yàn)問(wèn)卷的信度和效度；采用四分圖分析各指標(biāo)的重要度和滿意度。

2 基于SERVQUAL模型的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)初始指標(biāo)

構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)初始指標(biāo)[8-9]要從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的服務(wù)內(nèi)容與形式出發(fā)，目前己有的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)主要覆蓋以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：診前服務(wù)、診斷服務(wù)、電子處方、藥品服務(wù)和住院服務(wù)[10]。具體服務(wù)流程見圖1。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)流程圖

通過(guò)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的文獻(xiàn)研究，對(duì)初始指標(biāo)進(jìn)行分類劃分[11]，一級(jí)指標(biāo)除了原始的有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性和移情性，增加經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)，二級(jí)指標(biāo)擴(kuò)展到30個(gè)。為了使指標(biāo)更具權(quán)威性，選取醫(yī)院、醫(yī)學(xué)高校中共8位專家進(jìn)行咨詢，涉及專業(yè)及研究領(lǐng)域包括臨床、醫(yī)院信息化、醫(yī)政管理等，具有較好的代表性。專家組成員中男性6名，女性2名；年齡在38～55歲；正高級(jí)職稱2人，副高級(jí)職稱6人；最高學(xué)歷博士4人，碩士4人；工作年限均在10年以上。通過(guò)專家咨詢，對(duì)構(gòu)建的指標(biāo)體系進(jìn)行修改完善，專家組認(rèn)為A5、E4指標(biāo)可刪除，B2和B6內(nèi)容重復(fù)，保留B2刪除B6。另外，由于目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院仍處于初步發(fā)展階段，提供個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)存在困難，刪除E2。最終確定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)包含6個(gè)維度，26條二級(jí)評(píng)估指標(biāo)，見表1。

表1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)評(píng)價(jià)初始量表

2.2 問(wèn)卷的信效度檢驗(yàn)

2．2．1 信度檢驗(yàn)。本次調(diào)查問(wèn)卷的信度利用SPSS 21．0進(jìn)行檢驗(yàn)，通過(guò)Cronbach'sα值和CITC評(píng)估問(wèn)卷信度。Cronbach'sα＞0．8表示量表信度較高；CITC值＞0．5較為可信。6個(gè)一級(jí)指標(biāo)的Cronbach'sα系數(shù)均大于0．8，CITC均大于0．5，說(shuō)明本問(wèn)卷量表的可信度較高，具有較好的內(nèi)部一致性。

2．2．2 效度檢驗(yàn)。利用SPSS 21．0對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行KMO和Bartlett球型檢驗(yàn)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)變量KMO值0．924＞0．8，Bartlett球型檢驗(yàn)中Sig．值為0．000＜0．01，各變量之間相互獨(dú)立，適合做因子分析（EFA)。通過(guò)因子分析抽取了6個(gè)公共因子，累計(jì)貢獻(xiàn)度為75．132%，每個(gè)指標(biāo)的因子載荷值[12]都大于0．5，與問(wèn)卷中的6個(gè)一級(jí)指標(biāo)維度一致，表明問(wèn)卷題項(xiàng)的效度符合要求，可進(jìn)一步進(jìn)行研究。

3 結(jié)果

3.1 問(wèn)卷設(shè)計(jì)及發(fā)放

根據(jù)最終的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，確定問(wèn)卷及半結(jié)構(gòu)訪談提綱并進(jìn)行正式調(diào)研，共發(fā)放問(wèn)卷300份，回收有效問(wèn)卷267份，有效率89%，符合研究需要。

3.2 樣本信息統(tǒng)計(jì)與分析

3．2．1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征分析。使用過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的患者男女比例相對(duì)均衡，年齡層覆蓋廣，26～45歲的人群使用較多，學(xué)歷層分布廣泛，從整體上看樣本量具有一定的代表性；信息中心工作人員男性比例高于女性，學(xué)歷都相對(duì)較高，掌握一定互聯(lián)網(wǎng)專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，主力軍集中在26～45歲人群。見表2、3。

表2 使用過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)人群的人口學(xué)特征的描述性統(tǒng)計(jì)分析

表3 5所互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息工作人員的人口學(xué)特征描述性統(tǒng)計(jì)分析

3．2．2 服務(wù)質(zhì)量的期望與實(shí)際感知差異分析。問(wèn)卷設(shè)置服務(wù)質(zhì)量的期望與實(shí)際感知評(píng)分，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法[13]，1～5分分別表示非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，運(yùn)用t檢驗(yàn)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的期望值和實(shí)際感受值進(jìn)行分析，得到期望值、實(shí)際感受值和差距值的總體平均值和雙尾檢驗(yàn)顯著性概率，見表4。

表4 服務(wù)質(zhì)量期望和感知方差分析表

由表4可以看出，在26項(xiàng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中，被調(diào)查者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的期望與實(shí)際感知的差距值皆小于0，且差距的顯著性概率P值均為0．000，說(shuō)明存在顯著性差異，研究有意義。差值分布在-2．176～-0．147，其中差值最大的是F2（醫(yī)保報(bào)銷問(wèn)題），差值最小的是E4（定期隨訪），其中編號(hào)F2、C1、C4、B6、C3、B2和B5 7個(gè)題項(xiàng)的差值（絕對(duì)值）大于總平均值。一級(jí)指標(biāo)中可靠性(B)、響應(yīng)性(C)和經(jīng)濟(jì)性(F)3個(gè)維度的差值（絕對(duì)值）大于總平均值。

3.3 四分圖模型分析

依據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，每個(gè)題項(xiàng)作為一個(gè)獨(dú)立的研究樣本，以滿意程度（實(shí)際感知值）為橫坐標(biāo)，以重要度（期望值）作為縱坐標(biāo)，X=3．238，Y=3．958作為分區(qū)線繪制四分圖，見圖2。

圖2 四分圖模型

優(yōu)勢(shì)區(qū)(A區(qū))：包括A4在線醫(yī)生數(shù)量充足、B1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所依托的實(shí)體醫(yī)院級(jí)別高、B3專家的學(xué)科專業(yè)特長(zhǎng)與患者病情匹配、B4配備專門藥師進(jìn)行處方審核、B5患者病案記錄完整正確、B7音視頻通話質(zhì)量、D1坐診專家專業(yè)技術(shù)水平高、D3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)師服務(wù)態(tài)度好、E3患者與醫(yī)生溝通順暢滿意及F1服務(wù)收費(fèi)合理透明。修補(bǔ)區(qū)(B區(qū))：包括B2準(zhǔn)時(shí)地提供所承諾的醫(yī)療服務(wù)、B6互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對(duì)患者資料保密性能好、C1問(wèn)診等候時(shí)間短、C4診療流程便捷及F2醫(yī)保報(bào)銷。機(jī)會(huì)區(qū)(C區(qū))：包括A1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)操作便捷性、A2醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)設(shè)備運(yùn)行情況、A3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)的吸引力、C3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生重視、E2系統(tǒng)為患者提供個(gè)人電子健康檔案自助查詢服務(wù)及F3激勵(lì)機(jī)制。維持區(qū)(D區(qū))：包括C2患者及家屬認(rèn)知程度較好、D2知名專家坐診、D4互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)師按規(guī)定進(jìn)行問(wèn)診、開具處方、E1系統(tǒng)根據(jù)患者的需要推送醫(yī)療科普知識(shí)及E4定期隨訪。

4 討論

4.1 建立可持續(xù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院評(píng)價(jià)體系

目前我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院仍處于發(fā)展初期階段，須依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療范圍僅僅限定為常見病、慢性病的復(fù)診?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院跨越地域限制，滿足偏遠(yuǎn)地區(qū)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，改善患者就診體驗(yàn)。特別是新冠肺炎疫情期間，為了最大限度減少人員流動(dòng)和聚集，避免就診患者交叉感染，滿足患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，各三甲醫(yī)院紛紛上線了自家的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。學(xué)術(shù)界關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的研究集中在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的含義[14]、政策法律[15]、發(fā)展趨勢(shì)分析[16]及在線診療服務(wù)的使用意愿及影響因素研究[17]等方面。關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院評(píng)價(jià)體系的深度研究相對(duì)缺乏，故本研究著眼具有實(shí)踐應(yīng)用價(jià)值的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，并將該評(píng)價(jià)指標(biāo)運(yùn)用到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)中，以期為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院評(píng)價(jià)體系的整體改進(jìn)提供可行的參考。

4.2 全面提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提高相關(guān)人員的實(shí)際感知度

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量是影響和決定患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療滿意程度和使用意愿的關(guān)鍵因素，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中起著至關(guān)重要的作用。大多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)工作人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)質(zhì)量的期望與實(shí)際感知存在顯著差異，因此醫(yī)院應(yīng)該充分考慮如何提高其服務(wù)質(zhì)量的實(shí)際感知，以降低工作人員和患者的期望與感知之間的差距，提升滿意度。院方應(yīng)重點(diǎn)提高相關(guān)工作人員及患者在互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)質(zhì)量的可靠性、響應(yīng)性和經(jīng)濟(jì)性等指標(biāo)，保證服務(wù)的及時(shí)、高效，精準(zhǔn)匹配醫(yī)生，注重患者隱私，提供詳實(shí)的病例記錄，確保就醫(yī)通暢。另外，確保服務(wù)可靠的同時(shí)，要兼顧患者需求，合理透明收費(fèi)、完善醫(yī)保報(bào)銷途徑，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，并且制定相應(yīng)激勵(lì)機(jī)制促進(jìn)醫(yī)生的積極性和響應(yīng)性。最后，還要適當(dāng)改善有形性、響應(yīng)性、移情性等指標(biāo)，保證醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備運(yùn)行通暢，醫(yī)生和服務(wù)內(nèi)容的數(shù)量、質(zhì)量，完善監(jiān)督考核機(jī)制，改善醫(yī)生態(tài)度、提供個(gè)性化服務(wù)包括電子健康檔案、在線交流等。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理，提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者滿意度

本研究依據(jù)四分圖模型，將患者對(duì)上述30個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要程度和滿意程度進(jìn)行了分析?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院對(duì)于優(yōu)勢(shì)區(qū)（A區(qū)）的服務(wù)項(xiàng)目保持優(yōu)勢(shì)，其指標(biāo)的重要度高，是核心競(jìng)爭(zhēng)力，與此同時(shí)，患者對(duì)其的滿意程度較高，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)繼續(xù)保持并發(fā)揚(yáng)這些優(yōu)勢(shì)因素；針對(duì)修補(bǔ)區(qū)（B區(qū)）的服務(wù)內(nèi)容，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)全力重點(diǎn)修補(bǔ)改進(jìn)，患者對(duì)該區(qū)的期望值很高，但實(shí)際感知值不高，滿意度評(píng)價(jià)較低，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在這些指標(biāo)上表現(xiàn)差，應(yīng)當(dāng)將注意力重點(diǎn)放在該區(qū)；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)酌情改善機(jī)會(huì)區(qū)（C區(qū)）指標(biāo)不是影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院最重要的因素，患者對(duì)于接受的醫(yī)療服務(wù)不滿意但也認(rèn)為這些指標(biāo)不重要，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院暫時(shí)不需要投入大量精力，應(yīng)在有余力的情況下結(jié)合實(shí)際情況加以改進(jìn)，發(fā)展成潛在優(yōu)勢(shì)；維持區(qū)（D區(qū)）可稱為錦上添花因素，一方面互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以注意發(fā)揮這些因素的優(yōu)勢(shì)，使之向保持區(qū)變化，另一方面在資源分配上可優(yōu)先考慮減少該區(qū)指標(biāo)的投入。本研究明確了患者在哪些方面對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)要求高，明確了患者在哪些方面滿意、比較滿意、不滿意，明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在哪些方面存在優(yōu)勢(shì)，對(duì)改進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)水平提供參考。

5 結(jié)論

通過(guò)對(duì)新冠肺炎疫情背景下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行設(shè)計(jì)與內(nèi)容遴選，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系并進(jìn)行實(shí)證調(diào)研，可以為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展提供針對(duì)性的政策建議。研究表明，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院總體服務(wù)質(zhì)量有待提升，水平參差不齊[18]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院評(píng)價(jià)體系，全面提升服務(wù)質(zhì)量，提高相關(guān)人員和患者的實(shí)際感知度，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量管理，提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者滿意度。