應(yīng)亞珍 李欣芳 曹人元

（首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院 北京 100037）

我國醫(yī)保制度建設(shè)發(fā)展進(jìn)入了新時(shí)期，承載了新責(zé)任。堅(jiān)持醫(yī)保醫(yī)療改革的系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，發(fā)揮好醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，是促進(jìn)健康中國戰(zhàn)略實(shí)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵路徑。

1 我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系：從單體走向整合

2020 年6 月1 日起正式實(shí)施的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，清晰界定了我國醫(yī)療服務(wù)體系和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位。

目前，我國醫(yī)療服務(wù)體系尚存在服務(wù)提供與功能定位不匹配，服務(wù)提供上大醫(yī)院“越位”與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“缺位”的問題。大醫(yī)院“虹吸”效應(yīng)突出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力不足，陷入“接不住”“不愿接”的困境。為此，整合醫(yī)療服務(wù)體系，賦能基層，提升基層“醫(yī)防”服務(wù)能力，形成縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)整體合力，打造縣域醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體成為醫(yī)改的重要舉措。

各地也在實(shí)踐中積極探索，多種醫(yī)聯(lián)體模式應(yīng)運(yùn)而生。正如《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32 號(hào)）中所歸類的，形成了城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等多種醫(yī)聯(lián)體組織模式。時(shí)隔5 年后至今，各地因地制宜，出現(xiàn)了基層數(shù)字健共體、?？茖２。ǖ湫腿缣悄虿?、高血壓為代表的）慢病醫(yī)聯(lián)體、藥械醫(yī)聯(lián)體等新模式，可謂精彩紛呈，百花齊放。其中，尤以縣域醫(yī)共體、?？茖２。。┽t(yī)聯(lián)體和基層數(shù)字健共體各具特色，最值得探究。

縣域醫(yī)共體通常指以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的一體化管理組織，形成服務(wù)、利益、責(zé)任和管理共同體。

?？茖２。。┽t(yī)聯(lián)體指以?？茀f(xié)作為紐帶，形成區(qū)域間若干特色?？茖２f(xié)作組織。主要針對群眾健康危害大、看病就醫(yī)需求多的重大疾病，如腫瘤、心血管、腦血管等學(xué)科，以及兒科、婦產(chǎn)科、麻醉科、病理科、精神科等進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體。尤其是隨著分級(jí)診療和慢病防護(hù)不斷被重視，在互聯(lián)網(wǎng)診療和信息化建設(shè)的加持下，上下級(jí)醫(yī)院合作，也形成了單病種或多病種的慢病醫(yī)聯(lián)體，如：廣州市天河區(qū)藥學(xué)?？坡?lián)盟、珠海市老年慢病醫(yī)聯(lián)體項(xiàng)目、山東泰安的互聯(lián)網(wǎng)+“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)慢病管理創(chuàng)新模式等。

基層數(shù)字健共體則是信息化和數(shù)字化背景下的實(shí)踐探索。首次在中央網(wǎng)信辦、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部、發(fā)改委等五部委聯(lián)合印發(fā)的《2022 年數(shù)字鄉(xiāng)村發(fā)展工作要點(diǎn)》中提及。其特點(diǎn)是覆蓋區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)公衛(wèi)、醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保數(shù)據(jù)融合、互聯(lián)互通，線上線下服務(wù)統(tǒng)一同質(zhì)，預(yù)約診療、網(wǎng)上復(fù)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、配送藥品等。數(shù)字健共體最值得關(guān)注的亮點(diǎn)在于科技賦能基層、打通“醫(yī)防”服務(wù)最后一公里，促進(jìn)基層服務(wù)智能、優(yōu)質(zhì)、可及。

筆者認(rèn)為，無論哪種形式的醫(yī)聯(lián)體，其根本目標(biāo)都是為了提高醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行效率。即以健康績效為導(dǎo)向，提供適宜服務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和診療安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理消耗。但至今為止，上述各模式尚處在成長發(fā)展階段。為了促進(jìn)其建設(shè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，需要全方位研究分級(jí)診療、藥品采購供應(yīng)、內(nèi)部績效分配、醫(yī)保支付等在內(nèi)的政策配套。其中，醫(yī)保支付制度的配套是至為關(guān)鍵也是各方最為關(guān)切的議題。

2 醫(yī)保支付方式改革：行動(dòng)計(jì)劃和目標(biāo)任務(wù)

2.1 行動(dòng)計(jì)劃

2.1.1 明確實(shí)施復(fù)合式醫(yī)保支付方式

早在2017 年6 月，《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)），要求進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，將支付方式改革推向新階段。2020 年2月25 日，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5 號(hào)），提出完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式（見圖1）。

圖1 復(fù)合式醫(yī)保支付方式

2019 年—2021 年間，國家醫(yī)保局先后啟動(dòng)了30 個(gè)城市的DRG和71 個(gè)城市的DIP 國家試點(diǎn)。截至2021 年底，全部試點(diǎn)城市進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)。還有很多省份開展了省級(jí)試點(diǎn)。通過試點(diǎn)，DRG/DIP 支付方式改革實(shí)施關(guān)鍵技術(shù)得到確認(rèn)。

新支付方式實(shí)現(xiàn)了三大轉(zhuǎn)變，即從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制、從核定單個(gè)機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金額度轉(zhuǎn)向區(qū)域預(yù)算管理、從單一支付轉(zhuǎn)向復(fù)合支付方式。

2.1.2 制 訂DRG/DIP 支 付 方 式改革三年行動(dòng)計(jì)劃

2021 年底，國家醫(yī)保局總結(jié)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，頒發(fā)了《關(guān)于DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48 號(hào)），要求從2022 年到2024 年，全面完成DRG/DIP 付費(fèi)方式改革任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。聚焦“抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同”，提出了4×4 改革任務(wù)和要求，明確了“十四五”時(shí)期DRG/DIP 支付改革的時(shí)間表、路線圖，對改革提出了進(jìn)度和質(zhì)量的“雙重”要求（見圖2）。

圖2 DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃內(nèi)容概要

2.2 目標(biāo)任務(wù)

建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，是黨中央提出的醫(yī)保改革重要任務(wù)之一。其“管用”是指醫(yī)保支付對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置總量和結(jié)構(gòu)發(fā)揮杠桿作用，在促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)控本降費(fèi)中發(fā)揮“引擎”作用，在分級(jí)診療制度建設(shè)中發(fā)揮協(xié)同作用?！案咝А笔侵竿ㄟ^支付改革，以病種為計(jì)價(jià)/支付單元，尊重醫(yī)療服務(wù)內(nèi)在規(guī)律，為參保人購買有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸶踩⑨t(yī)療服務(wù)更有效、醫(yī)保支付更科學(xué)、老百姓更受益的改革目標(biāo)。

3 醫(yī)療服務(wù)組織體系與醫(yī)保支付的適配模式

復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革設(shè)計(jì)，適配于各種醫(yī)療服務(wù)組織體系。

3.1 區(qū)域總額預(yù)算的通用性

新支付方式，突出強(qiáng)調(diào)區(qū)域總額預(yù)算。即一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保基金統(tǒng)一預(yù)算管理，以及以病種（病組）為計(jì)價(jià)單元的統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)。也就是隨著支付方式改革的推進(jìn)，基金預(yù)算分配及其支付標(biāo)準(zhǔn)確定，是從整個(gè)統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)一測度，而不是單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠結(jié)算到多少醫(yī)?；穑Q于提供了哪些病種（病組）的診療及其數(shù)量。當(dāng)然，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、診療安全是前提條件。

無論是單體醫(yī)院還是各種形式的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體，都是在區(qū)域總額預(yù)算的框架下實(shí)施醫(yī)保支付。

3.2 具體實(shí)施中的有序搭配與靈活組合

復(fù)合式支付方式，意味著醫(yī)保支付在不同醫(yī)聯(lián)體模式下，可以進(jìn)行有序搭配和靈活組合。

3.2.1 縣域醫(yī)共體下的醫(yī)保支付方式

在醫(yī)共體醫(yī)?？傤~打包付費(fèi)機(jī)制中，要厘清醫(yī)保部門與醫(yī)共體龍頭醫(yī)院、衛(wèi)健部門之間的相關(guān)職責(zé)。醫(yī)保部門在支付、監(jiān)管及醫(yī)?？冃Э己酥械穆氊?zé)不能缺失。在不同模式醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體下，醫(yī)保支付方式的搭配與組合應(yīng)靈活調(diào)整，以適應(yīng)不同的服務(wù)體系組織形態(tài)和協(xié)作模式。

在地市級(jí)統(tǒng)籌體制下，縣域醫(yī)共體的醫(yī)?？傤~付費(fèi)，要處理兩個(gè)層次的關(guān)系。一是地市級(jí)醫(yī)保區(qū)域總額預(yù)算與縣域醫(yī)共體包干總額之間的關(guān)系。這屬于地市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)對所轄縣域醫(yī)共體進(jìn)一步切分總額“蛋糕”的問題，關(guān)鍵是科學(xué)測定縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付總額。二是醫(yī)共體包干總額與成員單位醫(yī)保支付結(jié)算的關(guān)系。在這個(gè)關(guān)系處理上，要把握醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是統(tǒng)一的，即按照統(tǒng)籌區(qū)所測定的住院按DIP 病種（或DRG 病組）為主的復(fù)合支付方式及其支付標(biāo)準(zhǔn)，門診按人頭/病種（目前還以按項(xiàng)目為主）付費(fèi)方式及其支付標(biāo)準(zhǔn)。所出現(xiàn)的包干總額與各成員單位結(jié)算后的差額，則為醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體包干結(jié)余或超支。由醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體與醫(yī)保按照“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的原則進(jìn)行結(jié)算。

數(shù)字化健共體其實(shí)是醫(yī)共體的一種新形態(tài)，其與醫(yī)保支付的關(guān)系基本邏輯是一致的。

3.2.2 ?？茖２。。┽t(yī)聯(lián)體的醫(yī)保支付

這類醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保支付，突出專科專?。。┓乐谓Y(jié)合，調(diào)動(dòng)醫(yī)療結(jié)構(gòu)上、下協(xié)同，關(guān)口前移、合理收治，分級(jí)診療以降低發(fā)病率、減少重癥、并發(fā)癥為導(dǎo)向，建立基于病種的按人頭總額付費(fèi)的激勵(lì)機(jī)制。

它與通常意義上的醫(yī)共體有一定差別，是以病種為紐帶的一種特殊醫(yī)聯(lián)體，難以用管理、利益、服務(wù)、責(zé)任等“四個(gè)一體”的標(biāo)準(zhǔn)去要求和衡量。醫(yī)?？梢罁?jù)病種服務(wù)需求和供給規(guī)律，給牽頭醫(yī)院核定病種付費(fèi)額度，實(shí)行適合專科專?。。┽t(yī)聯(lián)體的醫(yī)?？傤~。

值得一提的是，前述醫(yī)共體的醫(yī)保支付，對住院和門診是分別實(shí)施的，而在?？茖２。。┽t(yī)聯(lián)體支付方式中，可基于選定的病種，在醫(yī)保支付上打通住院服務(wù)和門診服務(wù)，實(shí)行按人頭捆綁式支付（bundled payment）。 這 種 支 付方式的理論基礎(chǔ)同樣是醫(yī)保支持價(jià)值醫(yī)療（value-based care），以激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者的協(xié)調(diào)和效率，最直接的表現(xiàn)可能是減少不必要的住院服務(wù)，降低住院率。同時(shí)，以較低的成本提高質(zhì)量和效果。其設(shè)計(jì)原理是一個(gè)療程中允許的急性和/或急性期后的總支出（目標(biāo)價(jià)格）是預(yù)先確定的。參與的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享該目標(biāo)價(jià)格和實(shí)際成本之間的差異所帶來的損失或收益。這一模式在國際國內(nèi)上已有實(shí)踐探索。

綜上，無論何種形式的醫(yī)共體，以科學(xué)實(shí)施總額預(yù)算（如人頭付費(fèi)總額）為前提，進(jìn)而采用DRG/DIP、按床日付費(fèi)等復(fù)合支付方式及其支付標(biāo)準(zhǔn)，門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)，以此解決各個(gè)機(jī)構(gòu)的具體付費(fèi)額度，并落實(shí)激勵(lì)約束機(jī)制，這是醫(yī)共體下支付方式改革的基本邏輯和正確選擇。