張露 彭?xiàng)?張軍 朱必敏 林羿宏

[摘要]目的 分析骨科I類切口手術(shù)部位感染（SSI）的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 選擇重慶市墊江縣人民醫(yī)院骨科2019年9月至2020年9月出院的I類切口手術(shù)患者病歷進(jìn)行回顧性分析，填寫《骨科I類切口手術(shù)調(diào)查表》，采用多因素logistic分析發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果共調(diào)查患者1023例，發(fā)生SSI85例，SSI發(fā)生率為8.31%。多因素logistic分析結(jié)果顯示，年齡>60歲、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分II級及以上、手術(shù)時(shí)間>180min、骨折內(nèi)固定術(shù)及術(shù)前未預(yù)防使用抗菌藥物是骨科I類切口手術(shù)患者發(fā)生SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論年齡≤60歲、ASA評分I級、縮短手術(shù)時(shí)長及術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物等可減少骨科I類切口手術(shù)SSI發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]骨科;I類切口手術(shù);手術(shù)部位感染;危險(xiǎn)因素;調(diào)查分析

[中圖分類號]R687.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）12-0108-04

手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）是指發(fā)生在手術(shù)切口、深部器官和腔隙的感染。SSI是發(fā)展中國家最常見、最高發(fā)的醫(yī)療相關(guān)感染（health care associated infection，HAI），同時(shí)也是最重要的術(shù)后并發(fā)癥[1]。研究顯示[2]，SSI的發(fā)生率為0.4%～16.1%，平均約5%，其中，閉合性骨折內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率為1%，而開放性骨折則超過15%，甚至達(dá)30%，最高可達(dá)55%。發(fā)生SSI可顯著延長患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本及病死率。國外研究表明[3]，SSI與患者自身（如年齡、合并疾病情況等）、手術(shù)（如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及是否使用抗菌藥物等）及其他（備皮方法、術(shù)中操作等）眾多因素有密切關(guān)聯(lián)。本研究通過回顧性分析重慶市墊江縣人民醫(yī)院（我院）骨科I類切口手術(shù)部位感染情況，尋找SSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考，以期降低SSI發(fā)生率。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2019年9月至2020年9月出院的1023例骨科I類切口手術(shù)患者病歷資料，其中男489例，女534例，包括擇期手術(shù)787例，急診手術(shù)236例。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1術(shù)前未進(jìn)行侵襲性操作;2手術(shù)切口為I類切口。排除標(biāo)準(zhǔn)：1術(shù)前合并感染或使用抗菌藥物者;2合并多器官功能衰竭者;3術(shù)后出現(xiàn)與手術(shù)無關(guān)的感染。根據(jù)2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]規(guī)定，I類切口手術(shù)即清潔手術(shù)，是指手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。

1.3方法

根據(jù)手術(shù)部位感染的可能相關(guān)因素，制訂《骨科I類切口手術(shù)調(diào)查表》。調(diào)查表內(nèi)容包括：患者信息（姓名、性別、年齡）、合并疾病（如高血壓、糖尿病、冠心病等）、手術(shù)情況[手術(shù)類型、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中失血量、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[5]等]、抗菌藥物使用情況（是否預(yù)防用藥、藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、用法用量）、術(shù)后感染情況（是否發(fā)生SSI、發(fā)生感染的時(shí)間、微生物送檢結(jié)果等）。調(diào)查人員參與骨科日常查房，了解患者圍手術(shù)期具體情況，結(jié)合《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[6]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行感染診斷。認(rèn)真填寫調(diào)查表，根據(jù)調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，采用二元logistic回歸模型，以是否發(fā)生切口感染為因變量，納入多個(gè)自變量進(jìn)行回歸分析（自變量篩選方法：先進(jìn)行單因素篩選，P<0.1為篩選界值，再用ENTER法進(jìn)行多變量分析），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1SSI情況

共收集患者1023例，男489例，女534例;年齡2.0～90.3歲，平均（62.57±17.56）歲，手術(shù)時(shí)長30～668min，平均（116.00±57.36）min，術(shù)中失血量10～800ml，平均（85.47±42.58）ml，發(fā)生SSI85例，發(fā)病率為8.31%。2.2骨科I類切口手術(shù)SSI單因素分析

單因素回歸分析結(jié)果顯示，患者年齡、ASA分級、手術(shù)時(shí)長、手術(shù)類型及術(shù)前是否預(yù)防使用抗菌藥物均為骨科I類切口手術(shù)發(fā)生SSI的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表1。

2.3骨科I類切口手術(shù)SSI多因素logistic回歸分析

本研究通過應(yīng)用二元logistic回歸分析方法，探討了年齡、ASA分級、手術(shù)時(shí)長、手術(shù)類型及預(yù)防用藥情況對切口感染的影響，變量賦值情況見表2。結(jié)果表明患者年齡>60歲、ASA分級在II級及以上、手術(shù)時(shí)間>180min、骨折內(nèi)固定術(shù)及術(shù)前未預(yù)防使用抗菌藥物為骨科I類切口手術(shù)發(fā)生SSI的危險(xiǎn)因素。因變量切口是否發(fā)生感染的變異可由年齡、ASA分級、手術(shù)時(shí)長、手術(shù)類型及預(yù)防用藥情況的變化來解釋，各組自變量的OR值及95%CI見圖1。

3討論

本研究調(diào)查了可能導(dǎo)致骨科清潔手術(shù)SSI發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并將其納入單因素分析，結(jié)果表明，骨科I類切口手術(shù)術(shù)后SSI發(fā)生與患者性別、術(shù)前住院時(shí)間、手術(shù)部位、術(shù)中失血量及術(shù)后是否發(fā)熱無相關(guān)性，而與患者年齡、ASA分級、手術(shù)時(shí)長、手術(shù)類型及術(shù)前是否預(yù)防用藥有關(guān)。王瑞芬等[7]對北京某三甲醫(yī)院骨科清潔手術(shù)部位的感染因素分析結(jié)果顯示，術(shù)中失血量>1000ml也是導(dǎo)致手術(shù)部位感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究未顯示術(shù)中失血量與術(shù)后感染相關(guān)，可能原因在于本研究中患者多為擇期手術(shù)，術(shù)前基本情況尚可，術(shù)中失血量較小，平均失血量約90ml。而周曉平等[8]通過調(diào)查醫(yī)院外科系統(tǒng)清潔手術(shù)部位感染的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量>50ml即為感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，該研究除了骨科手術(shù)外，還包括了神經(jīng)外科、胸外科、普外科及泌尿外科手術(shù)，因此，對于骨科清潔手術(shù)，術(shù)中失血量超過50ml是否為術(shù)后感染相關(guān)危險(xiǎn)因素還需進(jìn)一步研究證明。

本研究結(jié)果顯示我院骨科I類切口手術(shù)患者SSI發(fā)生率為8.31%，遠(yuǎn)高于同類型的研究[9]。可能的原因是，本研究中患者的年齡普遍偏大，平均年齡為62歲，而多因素回歸分析顯示，>60歲是SSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同其他相關(guān)研究[10-11]結(jié)果相同。手術(shù)時(shí)長也是發(fā)生SSI相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間越長，切口暴露在空氣中與細(xì)菌接觸的時(shí)間增加，導(dǎo)致細(xì)菌更易在手術(shù)部位定植。多個(gè)研究[12-14]均表明，手術(shù)時(shí)間>3h與術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)。

ASA分級即麻醉前根據(jù)患者的體質(zhì)狀況對手術(shù)的危險(xiǎn)性進(jìn)行分級，共分六級。本研究中患者的ASA分級為I、II、III級，logistic回歸分析顯示，ASA分級II級及以上為SSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即ASA評分越高則SSI發(fā)生率也越高，表明患者的體質(zhì)狀態(tài)、自身抵抗力與術(shù)后感染具有一定相關(guān)性。

隨著社會快節(jié)奏發(fā)展，交通事故等各種意外頻發(fā)，導(dǎo)致骨折患者數(shù)量明顯上升。本研究結(jié)果顯示，不同手術(shù)類型中，骨折內(nèi)固定術(shù)最多，占比達(dá)40.27%，該類型手術(shù)SSI發(fā)生率為15.78%（65/412）。相比而言，其他類型的手術(shù)可顯著降低患者SSI發(fā)生率。由于骨折內(nèi)固定術(shù)需要植入內(nèi)固定器械，可供細(xì)菌定植，且患者可能同時(shí)存在骨折部位的軟組織損傷，術(shù)后需長期臥床，使得患者手術(shù)部位容易出現(xiàn)感染[15-16]。劉建宏等[17]研究結(jié)果顯示，骨折內(nèi)固定術(shù)感染的發(fā)生率為5%～20%，與本研究結(jié)果類似。

I類切口在嚴(yán)格無菌技術(shù)及細(xì)致的無菌操作下一般無需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，但骨組織血液供給較差，骨折手術(shù)患者多有異物植入，且患者術(shù)后需長期臥床，抵抗力較差，發(fā)生切口感染率較高，重者還可形成骨髓炎，給患者帶來巨大的身體和心理負(fù)擔(dān)。因此，骨科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物具有重要意義。為減少SSI發(fā)生率，目前國內(nèi)外已達(dá)成共識[18-20]，指出圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用是控制手術(shù)切口感染的關(guān)鍵。本研究得出的結(jié)論也符合以上共識，即術(shù)前預(yù)防用藥相較未用藥患者，可顯著降低術(shù)后SSI發(fā)生率。提示術(shù)前預(yù)防用藥可減少患者術(shù)后SSI發(fā)生率。

綜上所述，患者年齡、ASA評分、手術(shù)時(shí)長、手術(shù)類型及術(shù)前是否預(yù)防使用抗菌藥物均與骨科I類切口手術(shù)SSI發(fā)生相關(guān)，其中年齡>60歲、ASA評分II級及以上、手術(shù)時(shí)間>180min、骨折內(nèi)固定手術(shù)及術(shù)前未預(yù)防使用抗菌藥物為SSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此可見，影響骨科I類切口手術(shù)部位感染的因素涉及多方面，既包括患者自身因素，也與手術(shù)操作有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，我院骨科I類切口手術(shù)SSI發(fā)生率較高，感染相關(guān)危險(xiǎn)因素較多，應(yīng)積極與臨床醫(yī)生溝通，術(shù)前改善患者的一般狀況，提高患者自身免疫力，加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制，提高醫(yī)務(wù)人員對感染風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，提高手術(shù)技巧，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，盡可能減少SSI發(fā)生率。本研究也存在一定的局限性，本研究為回顧性研究，不具有前瞻性;未具體分析患者合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，體質(zhì)偏胖或者營養(yǎng)不良時(shí)，與術(shù)后感染是否存在相關(guān)性;也未就感染患者的病原菌進(jìn)行細(xì)致分析。

[參考文獻(xiàn)]

[1]仁建安.中國手術(shù)部位感染預(yù)防指南[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（4）：301-314.

[2] Mario M，Richard K，Henrik E，et al.Diagnostic challenges and future perspectives in fracture-related infection[J].Injury，2018，49：83-90.

[3] Olsen LL，Moller AM，Brorson S，et al.The impact of lifestyle risk factors on the rate of infection after surgery for a fracture of the ankle[J].Bone Joint J，2017，99（2）：225-230.

[4]國家醫(yī)政醫(yī)管局.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）[EB/OL].http：//www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm，2015-08-27.

[5] Apfelbaum Jeffrey L，Connis Richard T.The American Society of Anesthesiologists Practice Parameter Methodology[J].Anesthesiology，2019，130（3）： 367-384.

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部.外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）[EB/OL].http：//www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm，2010-11-29.

[7]王瑞芬，張慶，張晶，等.骨科清潔手術(shù)部位感染病原菌分布與影響因素分析[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2020，24（9）：1466-1471.

[8]周曉平，任阿可，黃繼崢，等.外科清潔手術(shù)部位目標(biāo)性監(jiān)測結(jié)果與感染相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（20）：3149-3151，3191.

[9]王清妍，范學(xué)輝，韓月欣，等.骨科清潔切口手術(shù)部位感染監(jiān)測及危險(xiǎn)因素[J].中國感染控制雜志，2015，14（11）：766-768.

[10]鐘的桂，劉啟宇，麥秀鈞，等.腰椎后路手術(shù)部位感染相關(guān)因素的Meta分析[J].中國組織工程研究，2018，22（15）：2427-2436.

[11]尹航，王燕，崔立敏.骨折患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（18）：2807-2811.

[12] FEI Q，LI J，LIN J，et al.Risk factors for surgical site infection after spinal surgery： a meta-analysis[J].World Neurosurg，2016，11（95）：507-515.

[13]先疆燕，王忠，王榮麗，等.手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素的meta分析[J].外科研究與新技術(shù)，2017，6（1）：39-43.

[14]潘麗芬，譚淑芳，曹林嵐，等.某三甲醫(yī)院2015-2016年度骨科清潔切口手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素分析[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2018，18（3）：367-371.

[15] Luo H，Chen L，Liu K，et al.Minimally invasive treatment of tibial pilon fractures through arthroscopy and external fixator-assisted reduction[J].SpringerPlus， 2016，5（1）：1923-1932.

[16] Metcalfe D，Hickson CJ，McKee L，et al.External versus internal fixation for bicondylar tibial plateau fractures： systematic review and meta-analysis.[J].J Orthop Traumato，2015，16（4）：275-285.

[17]劉建宏，葉秀珠，鄧紅軍，等.骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的臨床特點(diǎn)及綜合抗感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（24）：5634-5637.

[18] Berrios-Torres SI，Umscheid CA，BratzlerDW，et al. Centers for Disease Control and Prevention guildline for the prevention of surgical site infection， 2017[J].JAMA Surg，2017，152（8）：784-791.

[19] World Health Organization.Global guidelines for the prevention of surgical site infection[R].Geneva： WHO，2016.

[20]李國威，黃漢，陳濤，等.骨科手術(shù)切口感染的相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（1）：96-98.

（收稿日期：2021-12-07）