趙少成 孫元星 胡生銀 張慧文 曹海東

[摘要]目的研究3D腹腔鏡在根治性膀胱切除術中的療效、安全性及3D腹腔鏡的優(yōu)勢。方法選取大同市第五人民醫(yī)院2018年1月至2020年10月行腹腔鏡根治性膀胱切除術的患者58例，其中研究組應用3D腹腔鏡技術30例，男22例，女8例;對照組應用2D腹腔鏡技術28例，男21例，女7例。比較兩組患者一般資料、術中手術時間、出血量、輸血率、術后住院時間、切緣陽性等臨床資料和臨床療效、術中術者視覺舒適度主觀感受。結果研究組手術時間、術后住院時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組術中術者視覺舒適度主觀感受評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組輸血率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術后病理切緣均為陰性。術后均隨訪6個月，隨訪期內均未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)。結論3D腹腔鏡技術空間定位更好，降低了手術難度和手術風險，提高了手術安全性和手術效率。

[關鍵詞]3D腹腔鏡;2D腹腔鏡;膀胱癌;根治性膀胱切除術

[中圖分類號]R737.14

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）12-0116-05

膀胱癌在世界范圍內發(fā)病率居惡性腫瘤的第11位，是我國男性泌尿生殖系發(fā)病率第1位的惡性腫瘤[1]。肌層浸潤性膀胱癌患者，過去的幾十年中的5年生存率始終維持在50%左右[2]。膀胱癌根治術+盆腔淋巴結清掃是肌層浸潤膀胱癌的標準治療[3-4]，術后5年無進展生存率為58%，腫瘤特異性生存率為66%[5]。腹腔鏡下膀胱根治性切除術因其手術創(chuàng)傷小，術后恢復快等優(yōu)點，已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術。3D腹腔鏡其成像原理為仿生人類雙眼成像，還原人類視覺三維成像特征，彌補了2D腹腔鏡呈現(xiàn)在術者面前的單眼視覺圖像的缺陷[6]。在歐美等國家得到較多的應用[7]。現(xiàn)對大同市第五人民醫(yī)院（我院）58例患者分組進行3D和2D腹腔鏡根治性膀胱切除術，對兩組患者臨床療效及安全性進行分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2018年1月至2020年10月收治因膀胱癌行腹腔鏡根治性膀胱切除術患者共58例，其中研究組30例（男22例，女8例）行3D腹腔鏡根治性膀胱癌切除術;對照組28例（男21例，女7例）行2D腹腔鏡手術，兩組患者性別比例、年齡、體重指數(shù)、腫瘤臨床分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。根據(jù)《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[8]制訂納入及排除標準。納入標準：1臨床分期為CT2～CT3期膀胱尿路上皮癌者;2年齡30～75歲;3無嚴重心肺及其他系統(tǒng)疾病，可以耐受該手術;4既往無盆腔手術史。排除標準：1膀胱腫瘤存在遠處轉移者;2有嚴重心肺及其他系統(tǒng)疾病，無法耐受手術者;3有盆腔手術史者。

所有納入患者術前均行膀胱鏡及CTU等影像學檢查，確診膀胱癌有肌層浸潤，符合手術適應證。

1.2腹腔鏡系統(tǒng)

研究組及對照組手術分別采用STOZE3D腹腔鏡和STOZE2D高清腹腔鏡系統(tǒng)進行手術。

1.3手術方法

所有患者均行經腹腔根治性膀胱切除術，同時行盆腔淋巴結清掃術，氣管插管全身麻醉，取仰臥位30°頭低腳高位。氣腹針建人工氣腹，常規(guī)留置5個Trocar（12、10、10、5、5mm）。

男性患者手術主要步驟：1經腹腔從髂血管分叉處打開后腹膜尋及輸尿管，沿輸尿管游離至輸尿管與膀胱交界處;2自髂血管分叉處打開腹膜，沿血管走向向下分離，依次清掃髂總血管、髂外血管、髂內血管和閉孔血管旁淋巴結;3于膀胱直腸陷凹處打開翻折腹膜，向下分離暴露精囊及輸精管并切斷輸精管，向腹側提起精囊及輸精管斷端向頭腹側牽拉，暴露并打開denonvilliers筋膜，于其間隙向下分離膀胱、前列腺和直腸，至前列腺尖部;4于膀胱前壁腹膜翻折處倒“U”型切開腹膜，向下分離并打開盆腔內筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，暴露陰莖背深靜脈復合體（dorsal vein complex，DVC），“8”字縫扎;5韌帶處理，應用威力能量平臺直接切斷側韌帶;6游離足夠長度尿道，Hem-o-lock夾夾閉尿道后，剪刀離斷尿道，完整切除膀胱及前列腺。

女性患者手術主要步驟：前盆腔臟器切除術，1分離卵巢懸韌帶并結扎切斷;2于髂血管分叉處打開后腹膜尋及輸尿管，向下游離直至輸尿管膀胱交界處并切斷;3游離子宮闊韌帶，切斷子宮主韌帶，推開子宮，暴露骶子宮韌帶并切斷，打開直腸子宮陷凹，游離并結扎子宮頸旁的子宮動脈。牽開子宮及附件，切斷陰道穹隆，在陰道前壁與膀胱之間游離至后尿道;4側韌帶處理同男性患者;5游離膀胱前壁，方法同男性患者;6尋及膀胱頸口位置，游離遠端尿道，Hem-o-lok夾夾閉尿道，于其遠端剪刀剪斷尿道，切除膀胱及子宮附件。1.4觀察指標及評價標準

兩組分別對每位患者記錄手術時間、出血量、輸血率、術后住院時間、切緣陽性、病理分期（PT1、PT2、PT3、PT4）等臨床資料。均術后隨訪6個月，觀察臨床療效。術后均分別對主刀醫(yī)師、第一助手和扶鏡手三位術者進行3D及2D腹腔鏡系統(tǒng)視覺舒適度主觀感受問卷調查（a questionnaire survey on visual clarity of 3D and 2D laparoscopic system），量化分析術者術中視覺舒適度主觀感受，采用李克特量表（Likert scale）模式[9]，問題包括：視覺清晰度高、不易導致頭暈和視覺疲勞、細節(jié)分別率高。每一問題有“非常同意”“同意”“不一定”“不同意”“非常不同意”五種回答，分別記為5、4、3、2、1分，每個被調查者對3D及2D腹腔鏡系統(tǒng)視覺清晰度的總體滿意度得分就是對各道題回答所得分數(shù)的總分。

1.5統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)資料使用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料使用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

所有患者均順利完成手術，術中無中轉開放手術病例。

2.1兩組患者圍手術期結果比較

研究組手術時間、術后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組輸血率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.2兩組患者術后病理分期及復發(fā)情況比較

兩組患者術后病理結果提示所有手術患者切緣均為陰性。術后病理分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。所有患者術后均隨訪6個月，發(fā)現(xiàn)兩組患者術后短期內腫瘤均無復發(fā)。

2.3兩組術者視覺舒適度主觀感受評分比較

研究組30例手術，主刀醫(yī)師、第一助手和扶鏡手共90名，對照組38例手術，主刀醫(yī)師、第一助手和扶鏡手共84名，進行3D及2D腹腔鏡系統(tǒng)視覺清晰度問卷調查，見表4。研究組大部分被調查者（52.2%非常同意，27.8%同意）認為3D腹腔鏡主觀視覺清晰度更高，而相比之下對照組少部分被調查者（9.5%非常同意，29.8%同意）認為2D腹腔鏡主觀視覺清晰度更高，研究組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組大部分被調查者（46.7%非常同意，25.6%同意）認為3D腹腔鏡不易導致頭暈和視覺疲勞，而更多的對照組被調查者（91.7%非常同意，8.3%同意）認為2D腹腔鏡不易導致頭暈和視覺疲勞，對照組優(yōu)于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結合統(tǒng)計數(shù)據(jù)變化趨勢，導致研究組頭暈和視覺疲勞集中在開展3D腹腔鏡初期，提示3D腹腔鏡存在視覺適應期。研究組多數(shù)被調查者（64.4%非常同意，23.3%同意）認為3D腹腔鏡細節(jié)分別率高，而對照組僅有少數(shù)被調查者（2.4%非常同意，14.3%同意）認為2D腹腔鏡細節(jié)分別率也很高，研究組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

研究組術者對3D腹腔鏡系統(tǒng)視覺清晰度的總體滿意度得分為（12.77±2.22）分，高于對照組術者對2D腹腔鏡系統(tǒng)視覺清晰度的總體滿意度得分（11.44±1.96）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），研究組術者視覺舒適度主觀感受明顯優(yōu)于對照組。

3討論

立體視覺是人眼視覺功能的高級功能，分為三級，一級是同時視，二級是融合視，三級是立體視。立體視覺的產生是建立在視差基礎上的。3D腹腔鏡利用雙鏡頭模擬人雙眼視覺，通過雙鏡頭獲取同一事物不同角度視覺信息產生視差，通過雙眼融合視覺功能，在大腦皮層將雙鏡頭所獲取信息進行融合感知為具備三維空間的物體。具有視野縱深感強、空間定位準確、雙鏡頭高信息量獲取，細節(jié)分辨能力強等優(yōu)勢。

前列腺、膀胱、女性子宮附件等均位于盆腔深部，手術操作空間狹小，尤其使行標準盆腔淋巴結清掃術過程中，需清掃髂血管分叉至股管開口處淋巴結，需要大量裸化血管?；谝陨喜僮麟y度，利用3D腹腔鏡視野縱深感強、空間定位容易等優(yōu)勢，能夠更加輕松的處理大血管與周圍組織之間的關系，較輕松的裸化盆腔大血管及部分分支血管，精準清掃淋巴結。在本研究中，使用3D與2D腹腔鏡術后病理提示無明顯差異，但術中出血量、術后住院時間，均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組輸血率比較差異無統(tǒng)計學意義，但研究組輸血率有明顯下降趨勢。因此也證實了使用3D腹腔鏡可以提高血管、神經裸化等的精準性，降低副損傷。

根治性膀胱切除術手術范圍包括膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管末端，男性另包括前列腺、精囊腺，女性另包括子宮及附件等盆腔臟器。解剖位置深，操作空間狹小，使用2D腹腔鏡的主要缺點是平面成像，視覺清晰度低，視野縱深感差，細節(jié)分別率低，手術技術難度高，需大量精細及高難度操作步驟，以至于學習曲線時間長[10]。而在應用3D腹腔鏡過程中，3D腹腔鏡有雙眼立體成像，空間定位好，清晰度高，能夠降低根治性膀胱切除術過程中深部游離、結扎、縫合等精細操作難度。尤其是3D腹腔鏡技術可以清楚地獲得盆腔內器官與組織間的立體解剖層次關系，有利于發(fā)現(xiàn)手術中細微的解剖結構和層次，利于精準分離，減少出血，尤其是在淋巴結的清掃、denonvilliers筋膜的分離、陰莖背深靜脈復合體的分離和縫合過程。3D腹腔鏡可以將血管與淋巴組織之間、denonvilliers筋膜間隙的立體結構清晰地展示，有利于組織的分離，避免血管、神經的損傷。在陰莖背深靜脈復合體縫合過程中可以立體展示持針角度，進針方向，降低分離和縫合難度。即使分離、縫合有出血，因為3D視野下的強大立體感，止血更加容易[11-13]。3D腹腔鏡立體視覺優(yōu)勢，在減少操作時間和減少錯誤操作率方面，相比2D腹腔鏡有明顯提高[6，14]，能降低DVC的縫合難度，并減少縫合時間[15]等。

過去大量臨床研究將重點主要集中在手術步驟、手術操作技巧等臨床客觀問題上，往往忽視術者主觀感受對手術的影響。本研究對3D腹腔鏡使用者主觀感受進行了初步評估。在實踐過程中發(fā)現(xiàn)，3D腹腔鏡縱深感立體感遠優(yōu)于2D腹腔鏡，在細節(jié)成像方面更優(yōu)于同等清晰度2D腹腔鏡，究其原因考慮與雙眼視力疊加有關。此外在操作過程中，往往會遇到在關鍵操作步驟中出現(xiàn)鏡頭沾染問題，致視野不清停止操作現(xiàn)象。而在使用3D腹腔鏡過程中，如一側鏡頭沾染血漬現(xiàn)象，則可進行單眼操作，可降低手術風險。當然，因使用者佩戴偏光眼鏡會帶來視覺疲勞[16-17]、眩暈等問題，使用者對3D腹腔鏡設備有抵觸心理。不過，在研究過程中發(fā)現(xiàn)多數(shù)使用者約3～5例手術后逐漸適應設備，并對3D腹腔鏡逐漸產生依賴感。

3D腹腔鏡與2D腹腔鏡手術相比其優(yōu)點是：術中能獲更高的視覺清晰度和細節(jié)分辨能力（如纖細的淋巴管、血管等），且有明顯的視覺縱深感。這樣就更便于術中空間定位，使得在淋巴結清掃、血管游離裸化中的精準率更高。特別在手工縫合、精細吻合等要求精準的定向操作時立體視野的優(yōu)勢尤為明顯。本研究也顯示3D腹腔鏡對患者來說可減少血管、神經及周圍臟器的損傷，從而減少出血和手術并發(fā)癥的發(fā)生，降低手術風險[18]。對醫(yī)者來說可減少手術時間，降低手術難度，且提高手術安全性[19-21]。相關資料顯示根治性膀胱全切術+盆腔淋巴結清掃相結合是目前治療肌層浸潤性膀胱癌的標準方法[4，8]。鑒于3D腹腔鏡的優(yōu)勢，且無需額外的手術耗材費，在基層醫(yī)院更加容易推廣[22-23]。

綜上所述，在療效方面3D腹腔鏡與2D腹腔鏡無明顯差異，均是有效治療膀胱癌的方法。然而因3D腹腔鏡縱深立體感強，細節(jié)分辨率高，術者視覺舒適度強，在根治性膀胱切術中，能夠減少手術誤傷率，縮短手術時間，減少出血及輸血率，縮短了術后住院時間，降低手術難度及風險。希望借助3D腹腔鏡推動膀胱癌根治等復雜的泌尿外科手術朝著更微創(chuàng)、更精準的方向發(fā)展。

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（收稿日期：2021-09-06）