尹泊 程相杰 袁泉良

作為消化系統的常見疾病，食管胃底靜脈曲張破裂出血（EVB）有較高的病死率，且一般與肝硬化并發(fā)。研究顯示每年食管靜脈曲張（EV）首次出血者占30%～40%，病死率為40%～70%，反復出血者病死率達80%[1]，可見對肝硬化患者而言EVB為主要死因與嚴重并發(fā)癥。其發(fā)生機制為肝硬化致使門靜脈處于高壓狀態(tài)，阻礙門靜脈系統血液流動，導致該部位血量增加，再加之胃內酸性反流物對食管黏膜產生侵襲或飲酒、進食堅硬食物等誘發(fā)破裂出血[2，3]。本病死亡率高，需盡快止血以改善臨床癥狀。臨床治療多選擇生長抑素，可對患者門脈壓力予以調節(jié)，但單獨使用難以保證療效。食管靜脈曲張?zhí)自g（EVL）為上世紀80年代興起的治療方式，目前已經成為EVB的主要治療手段，即在內鏡前端安裝橡膠圈后在透明帽內負壓吸入曲張靜脈，橡膠圈套扎后將中斷曲張靜脈血流，形成血栓，然后形成壞死潰瘍，瘢痕遺留，愈合后曲張靜脈便會消失。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展與臨床對EVB認識的逐漸深入，臨床廣泛認可EVL治療肝硬化并EVB的臨床療效與安全性?，F選取我院收治的85例EVB患者，觀察EVL聯合生長抑素的治療效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象為我院2019年2月～2020年2月收治的肝硬化并發(fā)EVB患者85例。納入標準：①與臨床肝硬化診斷標準相符；②表現出EVB的相關癥狀與征象并經臨床檢查確診；③知曉本研究并簽署同意書。排除標準：①藥物過敏者；②靜脈曲張直徑在1.4cm以上者；③合并食管扭曲或狹窄者；④合并多個器官功能障礙、血液系統疾病、惡性腫瘤、臟器功能不全及感染者；⑤精神異?；驕贤ㄕ系K致無法配合者。依據隨機數字法分成兩組，對照組43例，其中男27例，女16例，年齡32～76歲，平均（51.6±7.4）歲；肝病病程2～12年，平均（6.7±2.6）年；靜脈曲張程度：4例輕度，13例中度，26例重度。觀察組42例，其中男25例，女17例，年齡33～74歲，平均（52.5±7.8）歲；肝病病程3～14年，平均（7.1±2.9）年；靜脈曲張程度：5例輕度，14例中度，23例重度。兩組患者基礎資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組均接受常規(guī)支持治療如補液、止血及抑酸等。對照組在此基礎上應用生長抑素（國藥準字H20053010，成都天臺山制藥，規(guī)格為0.25mg），靜脈注射0.1mg后，靜脈泵入25μg/h。觀察組在對照組治療基礎上加用EVL，先用電子胃鏡（奧林巴斯生產）以定位食管曲張靜脈的范圍、出血部位與情況等，硬化劑治療胃底曲張靜脈，使用聚桂醇（國藥準字H20080445，陜西天宇制藥，10ml：100mg）多點注射于靜脈內（旁），進針角度在30°內，每點注射劑量為1～5ml，以3～7個點為宜，控制硬化劑總使用量在30ml內。完成注射后對胃底靜脈出血情況予以觀察，將套扎器安好，內鏡下觀察，若存在活動性出血則對出血處靜脈行套扎處理，若無活動性出血則對嚴重靜脈曲張的胃底靜脈予以套扎，完成后再度觀察是否存在活動性出血。而后在距離胃與食管交界上方0.5～1.0cm處進行套扎，控制相鄰曲張靜脈套扎點為2～3cm，螺旋式開展套扎操作，避免套扎于與門齒距離超過30cm的部位，所有曲張靜脈被套扎且無活動性出血即術畢。術后24h需禁水禁食，靜脈泵入25μg/h生長抑素。

1.3 觀察指標 ①測量肝靜脈壓力梯度（HVPG）：于治療前后應用球囊導管阻塞法測量HVPG，對頸內靜脈常規(guī)穿刺后向肝右靜脈送入Rups 100導管，向肝中靜脈順著導管鞘送入Swan-Ganz漂浮導管，將球囊打開，阻斷血流后測量WHVP值，再釋放球囊測量FHVP值，HVPG值即為二者差值。檢測兩組治療前后血紅蛋白（Hb）與紅細胞計數（RBC）水平；檢測兩組肝功能，主要觀察谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）兩個指標。②臨床療效依據文獻標準判定[4]：曲張靜脈消失為顯效；與治療前相比曲張靜脈癟塌明顯或變成直線判定為有效；出血無法被有效控制或曲張靜脈無變化判定為無效。③套扎后2～3周復查胃鏡，結合靜脈曲張情況決定是否再次套扎治療。3個月后再次復查胃鏡，而后每隔6個月檢查1次，若有異常情況可隨時復查。統計與比較兩組治療后1個月、3個月、6個月及12個月的再出血率。④統計兩組死亡率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件對上述數據進行統計學分析，±s表示計量資料，組間比較使用t檢驗；n（%）表示計數資料，組間比較使用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效及死亡率比較 觀察組總有效率為95.2%，明顯高于對照組的76.7%（P＜0.05）；觀察組死亡率為4.8%，明顯低于對照組的18.6%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效及死亡率比較[n（%）]

2.2 兩組治療后不同時段再出血率比較 觀察組治療后1個月再出血率為7.1%，明顯低于對照組的23.3%（P＜0.05）；術后隨訪12個月，觀察組再出血總發(fā)生率為40.5%，明顯低于對照組的76.7%（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組測量指標比較 治療后兩組HVPG、RBC、Hb、ALT及AST均明顯優(yōu)于同組治療前，且觀察組上述指標均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組治療后不同時段再出血率比較[n（%）]

表3 兩組測量指標比較（±s）

表3 兩組測量指標比較（±s）

組別 HVPG（mmHg） RBC（×1012/L） Hb（g/L） ALT（U/L） AST（U/L）對照組（n=43）治療前 13.5±1.9 3.5±0.4 90.6±16.8 34.5±6.2 46.2±12.4治療后 11.8±1.0 4.2±0.6 103.4±12.6 31.1±4.8 40.2±15.1觀察組（n=42）治療前 13.6±1.8 3.4±0.5 91.2±17.3 35.5±6.8 47.2±13.7治療后 6.4±0.8 4.8±0.4 119.6±14.1 27.0±3.6 30.6±11.0 t/P（對照組組內比較） 5.192/0.000 6.365/0.000 3.997/0.000 2.843/0.006 2.014/0.047 t/P（觀察組組內比較） 23.689/0.000 14.170/0.000 8.247/0.000 7.160/0.000 6.123/0.000 t/P（兩組治療后比較） 27.451/0.000 5.411/0.000 5.588/0.000 4.447/0.000 3.344/0.001

3 討論

調查數據顯示過去30年全球肝硬化死亡人數逐年增長，成為全球第14大死因，中歐地區(qū)為第4大死因，每年致死人數約為103萬人[5]。肝硬化因肝細胞彌漫性壞死、變性反復發(fā)生及增生結締纖維組織、再生細胞結節(jié)性等導致肝血管阻力增加，引起門靜脈系統充血，導致門體側枝循環(huán)，與繼發(fā)性內臟、外周血管高動力循環(huán)狀態(tài)、腹水、潛在腸道出血、肝性腦病等因素密切相關[6～8]。另有研究稱肝硬化發(fā)生發(fā)展期間血管調節(jié)因子、離子通道、炎癥因子與神經遞質也發(fā)揮重要作用[9]。肝硬化早期肝臟可代償，無明顯不適感或臨床癥狀，一旦進展至失代償期則會引起一系列并發(fā)癥。有資料稱肝硬化每年并發(fā)EV者占5%，其中1年發(fā)展至大靜脈曲張者占10%～20%，2年內有20%～30%的出血風險，而肝硬化出血者80%～90%由EVB引起[10～12]。因此盡早診治與預防肝硬化并發(fā)EVB的臨床意義重大。

目前臨床首選的非手術手段為內鏡治療與藥物治療。肝硬化患者發(fā)生EVB后不僅要積極抗休克，而且還要快速止血。其中生長抑素為常用藥物，可收縮內臟小血管從而降低內臟血流量，進而降低側枝循環(huán)血量與門靜脈壓以止血。但研究證實單純生長抑素只對輕中度EVB出血有效，對重度出血無確切療效，且短期內無法將曲張靜脈有效閉塞[13]，故臨床還需聯合其他治療手段。外科手術對患者的全身狀況要求較高，出血期很多患者存在手術禁忌證或無法達到手術要求，且創(chuàng)傷性操作會引起諸多并發(fā)癥，術后恢復期長，故而應用較少。近年來內鏡與介入技術快速發(fā)展，臨床多采取EVL治療肝硬化并發(fā)EVB。研究證實EVL可快速起效且療效確切，較少引起并發(fā)癥，可有效控制急性出血與治療后的早期出血[14]。

EVL可套扎被吸收的曲張靜脈，息肉狀物形成后會于幾天后自行脫落，故不會明顯影響患者整體情況。安裝該裝置后會阻礙曲張靜脈血液流動，短期內消除曲張靜脈，緊急止血效果顯著，還有利于形成套扎處靜脈血栓，將再出血發(fā)生風險降低。規(guī)范化的EVL不會過度影響食管壁肌層，還可防止出現管腔狹窄，有研究稱該術式可根除消化道出血，且術后無明顯不良反應，安全性高[15]。本研究結果表明觀察組總有效率為95.2%，明顯高于對照組的76.7%（P＜0.05）；觀察組死亡率為4.8%，明顯低于對照組的18.6%（P＜0.05）；觀察組治療后1個月再出血率為7.1%，明顯低于對照組的23.3%（P＜0.05）；術后隨訪12個月，觀察組再出血總發(fā)生率為40.5%，明顯低于對照組的76.7%（P＜0.05），與報道一致[16]。可見EVL聯合生長抑素的療效確切，還可明顯降低術后1年再出血發(fā)生風險。肝硬化食管靜脈曲張可視作肝臟組織損傷與增生的愈合反應，肝硬化患者肝功能損傷明顯。AST與ALT為評估肝功能的常用指標，前者為肝臟合成凝血因子，后者可反映肝細胞損傷情況。肝功能受損會減少合成蛋白的數量，降低血漿蛋白后削弱免疫力。本組結果表明治療后兩組患者HVPG、RBC、Hb、ALT及AST均明顯優(yōu)于同組治療前，且觀察組上述指標均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示EVL聯合生長抑素可有效改善患者肝功能與貧血狀態(tài)。但在實行EVL時要考慮套扎的適度性，避免手術操作不當引起靜脈破裂誘發(fā)大出血進而威脅患者生命安全。

綜上所述，EVL聯合生長抑素治療EVB患者臨床療效顯著，可有效減少再出血風險，值得推廣。