王 昆，吳曉瓊，鄭小令，沈長青

儋州市人民醫(yī)院放射科，海南 儋州 571700

腹腔鏡全子宮切除術(shù)作為早期宮頸癌（cervical cancer，CC）首選治療方式，可解除腫瘤占位性效應(yīng)，延長患者生存期，但部分患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致預(yù)后不良［1］。目前，穿刺活檢是腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，該檢查方式雖可明確觀察病灶變化情況，但無法定量分析腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，且穿刺活檢作為有創(chuàng)性檢查，部分患者接受度低［2］。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）因具有圖像對(duì)比度高、無輻射等優(yōu)勢得到廣泛應(yīng)用，其中彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）序列能夠提高常規(guī)MRI評(píng)估腫瘤浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確度［3］。有研究［4］發(fā)現(xiàn)，微小RNA（microRNA，miRNA）異常表達(dá)與CC的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，其中miR-375作為非編碼RNA，可參與腫瘤細(xì)胞分化、凋亡過程，且與轉(zhuǎn)錄因子SPI結(jié)合而抑制腫瘤細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移。基于miR-375的作用機(jī)制，我們推測miR-375水平可能與CC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，且聯(lián)合DWI評(píng)估CC患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)有一定價(jià)值，有鑒于此，本研究重在分析DWI聯(lián)合血清miR-375水平評(píng)估CC患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—2018年4月于儋州市人民醫(yī)院接受腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療且術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的47例CC患者資料，納入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組；另收集同期接受腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療且術(shù)后3年內(nèi)未發(fā)生遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的47例CC患者資料，納入無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。所有患者臨床、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查資料等均完整。納入標(biāo)準(zhǔn)：① CC符合《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》［5］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查確診；② 首次接受腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）［6］分期為Ⅰb-Ⅱa期；③ 凝血功能及免疫系統(tǒng)正常；④ 有隨訪資料；⑤ 圖像質(zhì)量清晰、符合研究標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并乳腺癌、胃癌等其他惡性腫瘤；② 合并先天性心臟病、肝腎功能衰竭等重要臟器病變；③ 術(shù)前接受放化療等相關(guān)治療；④ 合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥等其他子宮疾??；⑤ 手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑥ 隨訪期間出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等。

1.2 方法

1.2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估

統(tǒng)計(jì)CC患者術(shù)后3年內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生情況，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移參照計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［7］（CT檢查可見結(jié)節(jié)最短徑≥10 mm，結(jié)節(jié)邊緣可見分葉毛刺或邊緣清晰，呈邊緣強(qiáng)化，中央壞死呈囊狀改變），或依據(jù)穿刺活檢結(jié)果進(jìn)行判斷；本研究中單獨(dú)CT檢查檢出20例，穿刺活檢檢出27例。

1.2.2 DWI檢查

術(shù)前采用德國Siemens公司的MAGNETOM Spectra 3.0 T MRI掃描儀對(duì)患者進(jìn)行檢查，線圈選用8通道體相控陣線圈。囑咐患者檢查前8 h禁食（對(duì)于有節(jié)育環(huán)的患者需先將其取出），檢查前30 min飲水保持膀胱充盈；患者取仰臥位，對(duì)其盆腔進(jìn)行MRI常規(guī)T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）、T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T1WI）掃描及DWI掃描。橫軸面T1WI掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）為536 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）為20 ms，層間隔為1 mm，層數(shù)為30層，層厚為4.5 mm，矩陣為384×269，視野為420 mm×420 mm，激勵(lì)次數(shù)為1；矢狀面T2WI掃描參數(shù)：TR為6 630 ms，TE為77 ms，間距為1 mm，層數(shù)為30層，層厚為4 mm，矩陣為320×224，視野為350 mm×350 mm，激勵(lì)次數(shù)為2；冠狀面T2WI掃描參數(shù)：TR為4 000 ms，TE為50 ms，間距為1 mm，層數(shù)為30層，層厚為4 mm，矩陣為320×182，視野為340 mm×341 mm，激勵(lì)次數(shù)為1；DWI掃描參數(shù)：TR為4 600 ms，TE為57ms，間距為1 mm，層數(shù)為121層，層厚為4.5 mm，矩陣為160×95，視野為258 mm×420 mm，激勵(lì)次數(shù)為1、6，b值取0 s/mm2、800 s/mm2。采用Siemens Workstation工作站處理圖像，勾畫圖像病變中心感興趣區(qū)，注意勾畫時(shí)需避開病灶壞死、出血部位，測定圖像表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC），連續(xù)測定3次，最終結(jié)果取3次平均值。

1.2.3 血清miR-375及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測

血清miR-375檢測：術(shù)前采集患者空腹肘靜脈血5 mL，置于促凝管內(nèi)，在4 ℃環(huán)境下用低速離心機(jī)（山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司，型號(hào)為TD-5E）以1 500 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，離心半徑為10 cm，然后采用高速離心機(jī)（山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司，型號(hào)為Micro17R）以13 800 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，離心半徑為10 cm，采集血清，于-80 ℃冰箱內(nèi)貯存、待檢；取200 μL血清標(biāo)本，用miRCURY試劑盒提取標(biāo)本總RNA，然后進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄反應(yīng)，反應(yīng)體系共20 μL，包括miRNA RT酶混合物 2 μL、0.1%牛血清白蛋白2 μL、去RNA酶水6 μL、2倍miRNA反應(yīng)緩沖液混合物10 μL，依次在37 ℃環(huán)境下逆轉(zhuǎn)60 min，在85 ℃環(huán)境下逆轉(zhuǎn)5 s，用反轉(zhuǎn)錄試劑盒提取樣本cDNA；取樣本采用熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）分析儀（山東博科科學(xué)儀器有限公司，型號(hào)為Lepgen-96）測定miR-375水平，PCR擴(kuò)增反應(yīng)條件：95 ℃環(huán)境下反應(yīng)30 s，60 ℃環(huán)境下反應(yīng)5 s，64 ℃環(huán)境下反應(yīng)34 s，設(shè)定45個(gè)循環(huán)，用2-△△CT法分析miR-375水平。

術(shù)前采集患者空腹肘靜脈血5 mL，置于肝素抗凝管內(nèi)，用低速離心機(jī)以4 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，離心半徑為10 cm，用化學(xué)發(fā)光法測定癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）125水平，檢測試劑盒購自上海透景生命科技股份有限公司，檢驗(yàn)流程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.4 相關(guān)基線資料采集

設(shè)計(jì)基線資料填寫表，閱讀并記錄患者相關(guān)基線資料，內(nèi)容包括年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、FIGO分期（Ⅰ期、Ⅱa期）、腫瘤直徑（影像學(xué)檢查）、病理學(xué)類型（鱗癌、腺癌、腺鱗癌）、基底浸潤深度（≥1/2、＜1/2）等。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；經(jīng)logistic回歸分析，探討各主要變量與CC患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，并計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC），以判定DWI聯(lián)合血清miR-375水平評(píng)估CC患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值，AUC＞0.9表示評(píng)估性能較高，AUC為0.71～0.90表示有一定評(píng)估性能，AUC為0.50～0.70表示評(píng)估性能較差；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組DWI參數(shù)比較

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組ADC為0.99（0.84，1.11）×10-3mm2/s，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組ADC值為1.34（1.12，1.64）×10-3mm2/s，組間ADC值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=5.658，P＜0.001）。

2.2 兩組基線資料、血清miR-375水平比較

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組血清CEA、CA125水平高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，miR-375水平低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間其他基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組基線資料、血清miR-375水平比較 n（%）

2.3 各主要變量與CC患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系分析

納入差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（CEA、CA125、miR-375）作為自變量（均為連續(xù)變量），將CC患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況作為因變量（1=淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，0=無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，miR-375水平升高可能是CC患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移保護(hù)因子（OR＜1，P＜0.05，表2）。

表2 各主要變量與CC患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系分析結(jié)果

2.4 DWI聯(lián)合血清miR-375水平評(píng)估CC患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值分析

將ADC值、miR-375作為檢驗(yàn)變量，將CC患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線（圖1）發(fā)現(xiàn)，ADC、miR-375單一及聯(lián)合檢測評(píng)估CC患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為0.839、0.857、0.928，均有一定預(yù)測價(jià)值，當(dāng)二者最佳診斷界值分別取1.065×10-3mm2/s、0.505時(shí)，預(yù)測價(jià)值最佳，且聯(lián)合檢測評(píng)估價(jià)值更高。相關(guān)參數(shù)見表3。

圖1 ADC聯(lián)合血清miR-375水平評(píng)估CC患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值的ROC曲線圖

表3 DWI聯(lián)合血清miR-375水平評(píng)估CC患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值分析結(jié)果

3 討 論

隨著宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的應(yīng)用，CC發(fā)病率及死亡率已顯著降低，但近年來流行病學(xué)調(diào)查顯示，CC發(fā)病呈年輕化趨勢［8］。腹腔鏡全子宮切除術(shù)是目前治療CC最常用的外科術(shù)式，不僅可切除腫瘤病灶，還具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，利于患者康復(fù)，但部分患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致預(yù)后不良［9］。

MRI是診斷CC常用的影像學(xué)方式，可多參數(shù)、多方位觀察腫瘤發(fā)生情況，其中DWI是最常用的功能成像技術(shù)，該技術(shù)利用組織內(nèi)水分子彌散原理，通過觀察正常組織與病灶中水分子彌散運(yùn)動(dòng)差異，判斷病變情況［10］。據(jù)報(bào)道，正常組織細(xì)胞外間隙較大，利于水分子彌散運(yùn)動(dòng)，而腫瘤病灶多有細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞膜滲透性改變情況，細(xì)胞間隙相對(duì)較小，繼而可能會(huì)限制水分子彌散［11］。ADC是DWI常用定量參數(shù)，該值主要反映水分子彌散強(qiáng)度，值越大即水分子彌散強(qiáng)度越大［12］。本研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組ADC值低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，說明有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CC患者ADC值較低，這與張晰等［13］研究結(jié)果一致。分析原因在于，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CC患者，腫瘤細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，會(huì)導(dǎo)致淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)胞間隙變小，從而限制水分子彌散，即ADC值低［14］。

CEA、CA125是臨床評(píng)估CC常用的血清學(xué)指標(biāo)，其中CEA是一種酸性蛋白，多存在于腫瘤細(xì)胞表面，其主要經(jīng)細(xì)胞膜分泌至細(xì)胞外，水平升高提示機(jī)體可能存在腫瘤細(xì)胞［15］。CA125是由腫瘤上皮細(xì)胞分泌的糖蛋白，其水平升高不僅可提示腫瘤發(fā)生情況，還可促使腫瘤細(xì)胞逃避免疫系統(tǒng)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移［16］。本研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組血清CEA、CA125水平高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，初步說明CEA、CA125可能與CC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，但回歸分析結(jié)果顯示CEA、CA125水平與CC患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)，可能是因?yàn)槭軅€(gè)體差異、非腫瘤慢性疾病等影響。因此，臨床仍需尋求其他相關(guān)指標(biāo)，以準(zhǔn)確地評(píng)估CC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

研究［17］發(fā)現(xiàn)，miRNA作為基因表達(dá)調(diào)控分子，在CC發(fā)展過程中具有重要作用。miR-375是miRNA家族的一員，參與細(xì)胞增殖、凋亡、分化過程，據(jù)報(bào)道m(xù)iR-375可抑制YAP基因，增強(qiáng)細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞活性，殺傷腫瘤細(xì)胞，且可減弱SiHa細(xì)胞增殖能力，阻滯細(xì)胞周期在G1期，從而抑制腫瘤細(xì)胞侵襲［18］。同時(shí)，miR-375可結(jié)合SPI轉(zhuǎn)錄因子mRNA的3'UTR，影響SPI翻譯，減少SPI表達(dá)，而SPI可介導(dǎo)多種下游基因促進(jìn)腫瘤細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移［19］。鄧岳紅等［20］研究顯示，CC患者血清miR-375水平顯著低于宮頸上皮內(nèi)瘤變患者及健康人群，且miR-375對(duì)CC有一定診斷效能?；趍iR-375的作用機(jī)制，推測其表達(dá)可能與CC患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。本研究初步比較淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CC患者血清miR-375水平及相關(guān)基線資料，回歸分析結(jié)果顯示，miR-375水平升高可能是CC患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的保護(hù)因子，證實(shí)了我們的猜測。分析可能原因在于，miR-375水平降低，會(huì)減弱對(duì)YAP基因、SPI轉(zhuǎn)錄因子翻譯抑制作用，繼而可能會(huì)使其利用多種機(jī)制促使腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，增加遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)［21］。

根據(jù)DWI診斷CC應(yīng)用價(jià)值及miR-375與CC患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，推測二者聯(lián)合檢測評(píng)估CC患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)有一定應(yīng)用價(jià)值。為驗(yàn)證假設(shè)，研究最后繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，ADC、miR-375單獨(dú)檢測評(píng)估CC患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)均有較好的效果，但聯(lián)合檢測評(píng)估價(jià)值更高，在當(dāng)二者最佳診斷界值分別取1.065×10-3mm2/s、0.505時(shí)，可獲得最佳預(yù)測價(jià)值。基于此研究結(jié)果，對(duì)于腹腔鏡全子宮切除術(shù)前DWI檢查提示ADC低、血清miR-375水平降低的CC患者，術(shù)后可根據(jù)患者實(shí)際情況采取化療、放療輔助干預(yù)，以預(yù)防遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，改善患者預(yù)后。

但本研究并未分析血清miR-375水平與CEA、CA125水平的相關(guān)性，且未評(píng)估CEA、CA125預(yù)測CC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，同時(shí)每例患者連續(xù)檢查3次，未評(píng)估患者間一致性，研究存在一定局限性，未來仍需展開前瞻性研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，DWI檢查ADC值聯(lián)合血清miR-375水平評(píng)估CC患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)有一定應(yīng)用價(jià)值，考慮未來可進(jìn)行術(shù)前DWI聯(lián)合血清miR-375水平檢查，輔助評(píng)估CC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。