解曉燕 張貴梅 黃懷蕊 劉禎

南陽市第二人民醫(yī)院神外監(jiān)護室，南陽 473000

重型顱腦損傷患者病情兇險，具有較高的病死率和病殘率［1］。為解除呼吸道梗阻，維持患者呼吸通暢，臨床通常采取氣管切開建立人工氣道的方法［2］。但氣管切開會損傷正常呼吸道解剖結(jié)構(gòu)，致使空氣進入肺組織通路改變，導(dǎo)致呼吸道喪失對氣體的過濾、加溫和保濕功能，不利于氣道分泌物排出，易引起肺部感染、缺氧等不良后果，影響患者通氣功能［3-5］。有研究指出，合理的氣道濕化護理能夠稀釋痰液，及時清除分泌物，減輕氣道刺激，維持正常生理功能，從而降低并發(fā)癥發(fā)生概率［6-7］。為探索一種合理、高效的氣道濕化方法，本研究選取南陽市第二人民醫(yī)院收治的重型顱腦損傷行氣管切開患者為對象，分別觀察持續(xù)氣道濕化與間斷霧化吸入的效果，以期為臨床提供參考借鑒，報道如下。

資料與方法

1、一般資料

采用前瞻性研究法，選取南陽市第二人民醫(yī)院2020 年1月至2021年12月期間收治的重型顱腦損傷行氣管切開患者72例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各36例。本研究經(jīng)南陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。對照組中男23 例，女13 例；年齡24～67（44.32±4.72）歲；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）［8］評分3～8（5.41±0.83）分；致傷原因：交通事故14例，墜落傷17例，擊打傷5例。觀察組中男24 例，女12 例；年齡20～65（43.96±5.25）歲；GCS評分3～8（5.28±0.96）分；致傷原因：交通事故17 例，墜落傷15 例，擊打傷4 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），有可比性。

2、入選標準

（1）納入標準：GCS 評分≤8 分；年齡18～70 歲；存在不同程度的意識障礙，符合手術(shù)指征；患者家屬簽署知情同意書。（2）排除標準：凝血機制紊亂者；有出血傾向者；使用機械通氣者；存在肝肺腎等器質(zhì)性病變者；有精神病史或嚴重溝通障礙者。

3、方法

對照組采取間斷霧化吸入方法：采用0.9%氯化鈉溶液加入同比例滅菌注射用水，配置成0.45%氯化鈉溶液，作為濕化液。將濕化液泵入霧化器水槽內(nèi)，接氣管切開面罩，并接入密閉式吸痰管側(cè)口，連接氧氣（5 L/min）進行驅(qū)動，1次/2 h，每次15～30 min。

觀察組采取持續(xù)氣道濕化方法：濕化液與對照組一致，采用微量注射泵進行持續(xù)氣道濕化，用注射器抽取濕化液固定在注射泵上，連接輸液延長管（無針頭），再將軟管置入氣管套管內(nèi)，距離接口2～3 cm，余管固定在鎖骨內(nèi)側(cè)或胸部，連接注射泵電源，設(shè)置滴速2～5 滴/min，吸痰時注意觀察患者痰液黏稠度，并及時調(diào)節(jié)泵入速度，若痰液黏稠可增至7～8 ml/h，若痰液稀薄可減至3～4 ml/h。住院期間保持兩組患者病房溫濕度適宜（溫度20～22 ℃，濕度60%～70%），定時紫外線消毒、開窗通風，減少病房內(nèi)人員流動；每日氣管套管消毒2 次，氣切傷口換藥2 次；床頭抬高30°，定時翻身拍背，按需吸痰，采用密閉式聲門下吸引排痰，嚴格遵循無菌操作規(guī)范；定時檢查各導(dǎo)管通暢度，評估胃內(nèi)殘余量，防止誤吸、嗆咳；醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸患者分泌物及其污染物前后需洗手，并佩戴手套，接觸不同患者時需更換手套。

4、觀察指標

（1）痰液濕化效果［9］：干預(yù)后3 d，對患者痰液黏稠度進行評價。Ⅰ度：痰液如米湯或泡沫樣，吸痰管管壁無痰液；Ⅱ度：痰液如稀米糊，吸痰管管壁殘留少量痰液，可用水沖凈；Ⅲ度：痰液黏稠成坨，吸痰管管壁滯留大量痰液，較難用水沖凈。（2）患者舒適度：干預(yù)前、干預(yù)后7 d，采用簡化Koicaba舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）［10］對兩組患者氣道舒適度評價，共4 個維度30 項條目，采用1～4 級評分法，分為高度舒適（>90 分）、中度舒適（60～90 分）、低度舒適（<60 分）。（3）睡眠質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)后7 d，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）［11］對兩組患者睡眠質(zhì)量進行評價，該量表包含19 個條目，分別歸屬于7 個成分，總分21 分，0～5 分：睡眠質(zhì)量很好；6～10 分：睡眠質(zhì)量還行；11～15 分：睡眠質(zhì)量一般；16～21 分：睡眠質(zhì)量較差。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計兩組干預(yù)期間出現(xiàn)痰痂、氣道黏膜損傷、刺激性咳嗽、肺部感染等并發(fā)癥率。氣道黏膜損傷：痰中帶血或血痰。刺激性咳嗽：氣道濕化期間出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽或嗆咳。肺部感染［12］：表現(xiàn)為咳嗽、痰黏稠、肺部濕啰音，并合并以下癥狀之一：發(fā)熱、X 線片顯示肺部有炎性浸潤性病變、白細胞或中性粒細胞增多。

5、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1、痰液濕化效果

觀察組痰液濕化效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.567，P=0.010），見表1。

表1 兩組重型顱腦損傷行氣管切開患者痰液濕化效果比較[例（%）]

2、患者舒適度、睡眠質(zhì)量

干預(yù)前，兩組GCQ、PSQI 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；干預(yù)后，觀察組GCQ 評分高于對照組，PSQI評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組重型顱腦損傷行氣管切開患者干預(yù)前后舒適度、睡眠質(zhì)量比較（分，）

表2 兩組重型顱腦損傷行氣管切開患者干預(yù)前后舒適度、睡眠質(zhì)量比較（分，）

注：對照組采取間斷霧化吸入方法，觀察組采取持續(xù)氣道濕化方法；GCQ為簡化Koicaba舒適狀況量表，PSQI為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表

3、并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.143，P=0.023），見表3。

表3 兩組重型顱腦損傷行氣管切開患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

討論

重型顱腦損傷患者多存在意識障礙、呼吸困難、神經(jīng)受損等，氣管切開能夠有效減輕以上癥狀［13］。正常生理狀態(tài)下，氣體被吸入體內(nèi)首先經(jīng)過上呼吸道，上呼吸道發(fā)揮加溫、濕化、過濾作用，保證氣體進入體內(nèi)時維持一定的溫濕度［14-16］。而氣管切開后，被吸入氣體失去上呼吸道的加溫、濕化及過濾，直接進入下呼吸道，導(dǎo)致下呼吸道水分丟失、氣管干燥，極易引發(fā)痰液黏稠和氣道阻塞，增加肺部感染風險［17-18］。氣道濕化利于痰液稀釋和排除，維持氣道上皮纖維正常運動功能，保持呼吸通暢［19］。

目前，對于氣管切開建立人工氣道患者的氣道濕化方法較多，包含人工鼻濕化、氣管內(nèi)滴注濕化等［20］。其中人工鼻濕化禁忌證較多、價格較高；氣管內(nèi)滴注濕化會引起多種不適癥狀，臨床應(yīng)用均存在一定局限性；按濕化持續(xù)時間可分為持續(xù)和間斷濕化［21-22］。氣道分泌物引流通暢是氣道濕化的主要目的，而分泌物黏稠度是判斷氣道是否通暢的重要指標［23］。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組痰液濕化效果較好，GCQ 評分較高，PSQI 評分及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，說明持續(xù)氣道濕化在重型顱腦損傷氣管切開患者中的濕化效果優(yōu)于間斷霧化吸入，可促使痰液黏稠度降低，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者舒適度及睡眠質(zhì)量。間斷霧化吸入是利用高流量氧氣將濕化液激發(fā)為霧粒，混入氣流中進入氣道，使痰液軟化稀釋，進而緩解氣道干燥［24］。但間斷定時霧化吸入不能保持人工氣道持續(xù)濕化，易導(dǎo)致痰液干燥成痂，肺部感染概率較高［19］。加之每次注入濕化液時，霧化氣體迅速進入下呼吸道易引起刺激性咳嗽，造成氣管黏膜損傷，影響氣道通氣功能，進一步增加并發(fā)癥發(fā)生風險［25］。持續(xù)氣道濕化是利用微量泵控制持續(xù)氣道濕化，具有滴注速度平穩(wěn)、濕化液輸入準確的特點，符合人工氣道持續(xù)濕化要求，能夠提高氣道濕化效果，有效稀釋痰液，避免痰痂形成，從而減少吸痰次數(shù)，提高患者舒適度［26］。持續(xù)氣道濕化可減輕吸痰刺激，減少對氣道黏膜造成的損傷，且濕化液持續(xù)、少量、緩慢地從氣管套管內(nèi)壁流入，對氣管刺激性較小，可避免刺激性咳嗽或嗆咳的發(fā)生，進而維持氣道通氣功能，改善氧合狀態(tài)，利于提高患者睡眠質(zhì)量［27］。持續(xù)氣道濕化還可根據(jù)患者痰液黏稠度調(diào)節(jié)泵入速度，避免濕化不良或濕化過度現(xiàn)象，保證分泌物引渡通暢，降低肺部感染的概率，減輕疾病造成的負面影響。然而持續(xù)氣道濕化需要頻繁增加濕化液，這就要求相關(guān)操作人員嚴格遵循無菌操作規(guī)范，并執(zhí)行手衛(wèi)生，避免交叉感染［28］。另外，在氣道濕化過程中需要密切關(guān)注患者呼吸情況，及時按需吸痰，防止痰液梗阻氣道，以維持呼吸道通暢［29］。有研究顯示，病房溫濕度不同，患者氣道濕化的效果也不同［30］。因此，本研究借鑒既往研究報道，在兩組患者氣道濕化過程中均維持病房溫度在20～22 ℃，濕度60%～70%，以維持最佳氣道濕化效果，減少環(huán)境對研究結(jié)果的影響。但本研究的研究對象僅72例，樣本量較小，可能對研究結(jié)果準確性及可信度造成影響，后續(xù)研究中還應(yīng)增加樣本量，完善試驗設(shè)計，進一步探討持續(xù)氣道濕化的應(yīng)用，旨在為臨床提供更為可靠的指導(dǎo)。

綜上所述，與間斷霧化吸入相比，持續(xù)氣道濕化更符合重型顱腦損傷氣管切開患者的濕化要求，能夠減少并發(fā)癥，提高患者舒適度和睡眠質(zhì)量，值得臨床參考借鑒。