王從軍 張運(yùn)淳

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是目前膽囊手術(shù)最常規(guī)的一種術(shù)式，具有恢復(fù)快、切口小的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中術(shù)后會增加患者的疼痛感，需要尋找相關(guān)麻醉藥物[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)是腹腔鏡手術(shù)中最有優(yōu)勢的一個手術(shù)，也是具有開創(chuàng)性的一個手術(shù)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，其可降低術(shù)后疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少住院費(fèi)用，且術(shù)后不留瘢痕，但手術(shù)后患者肩部酸痛和膈下、腹部脹痛，術(shù)中不同的麻醉藥物與術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛、蘇醒時間息息相關(guān)。近年來，隨著患者對手術(shù)效果及術(shù)后感受等要求的提高，麻醉方法可直接影響腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的快速康復(fù)，已成為麻醉科研究熱點(diǎn)[2-4]。因此需要尋找更為有效的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的鎮(zhèn)痛藥物。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，副作用少[5]。羥考酮也是一種臨床上常見的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，具有蓄積少、起效快、選擇性高等優(yōu)勢，可改善血流動力學(xué)指標(biāo)。有研究指出，羥考酮超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好[6-7]。但羥考酮與舒芬太尼的使用在腹腔鏡膽囊切除術(shù)全身麻醉患者中的對比研究較少，因此本研究旨在觀察羥考酮與舒芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術(shù)全身麻醉患者中的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2019年1月-2021年6月太和皖北醫(yī)院收治的接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的全身麻醉患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)；全身麻醉；ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦；呼吸疾??；精神障礙；消化道潰瘍或出血；對羥考酮、舒芬太尼過敏；合并神經(jīng)肌肉疾?。荒δ苷系K；有惡性腫瘤。通過隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為觀察組35例和對照組35例。對照組男11例，女24例；年齡30～76歲，平均（47.12±6.57）歲。觀察組女25例，男10例；年齡29～75歲，平均（47.85±6.99）歲；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。患者均知情同意。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲?；颊呷胧中g(shù)室后，開放靜脈通道，監(jiān)測ECG、BP、HR和SpO2等；麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予0.01 mg/kg的鹽酸戊乙奎醚（生產(chǎn)廠家：成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020605）。

麻醉誘導(dǎo)：兩組患者均靜脈給予0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025）、依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511）0.3 mg/kg、維庫溴銨（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20133079）0.1 mg/kg。觀察組給予鹽酸羥考酮[生產(chǎn)廠家：萌蒂制藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180002]0.15 mg/kg。對照組給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171）0.5 μg /kg。4 min 后行氣管插管機(jī)械通氣，潮氣量 8～10 ml/kg，呼吸頻率8～12次/min。維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg。

麻醉維持：采用全憑靜脈麻醉，兩組均采用丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20123138）TCI 3～5 μg/ml和瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197）0.1～0.3 μg/（kg·min），間斷推注肌松藥維庫溴銨。術(shù)畢前外科醫(yī)師行腹腔鏡切口給予0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20103636）局部浸潤麻醉，每一切口 3～5 ml。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組患者手術(shù)時間及蘇醒時間；對比兩組患者不同時刻鎮(zhèn)痛指標(biāo)的VAS評分：分別于術(shù)后30 min（T1）、4 h（T2）、12 h（T3）采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組手術(shù)切口疼痛情況，分值0～10分，分值越高提示患者的手術(shù)切口疼痛越嚴(yán)重[9]。分析患者的不良反應(yīng)，對比兩組患者的惡心、瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間和蘇醒時間對比

兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)中的手術(shù)時間和蘇醒時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間和蘇醒時間對比[min，（±s）]

表1 兩組患者手術(shù)時間和蘇醒時間對比[min，（±s）]

組別 手術(shù)時間 蘇醒時間觀察組（n=35） 42.54±8.01 20.58±3.89對照組（n=35） 43.01±8.02 21.52±3.99 t值 0.245 0.998 P值 0.807 0.322

2.2 兩組患者不同時刻鎮(zhèn)痛指標(biāo)VAS評分對比

兩組T2、T3時刻的鎮(zhèn)痛指標(biāo)VAS評分均低于T1時刻（P＜0.05），觀察組 T1、T2、T3時刻 VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時刻鎮(zhèn)痛指標(biāo)VAS評分對比[分，（±s）]

表2 兩組患者不同時刻鎮(zhèn)痛指標(biāo)VAS評分對比[分，（±s）]

*與本組T1時刻比較，P＜0.05。

組別 T1 T2 T3觀察組（n=35） 2.45±0.41 2.04±0.33* 1.85±0.30*對照組（n=35） 2.67±0.45 2.23±0.38* 2.12±0.36*t值 2.138 2.223 2.117 P值 0.036 0.029 0.038

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%，明顯低于對照組的31.43%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比[例（%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)因腹壁創(chuàng)傷小、手術(shù)視野暴露好、患者術(shù)后恢復(fù)快，已然成為腹腔內(nèi)臟手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)幾乎取代了傳統(tǒng)的手術(shù)方式。但是，腹腔鏡手術(shù)患者腹腔內(nèi)臟的損傷并不小，另外由于二氧化碳?xì)飧沟挠绊?，圍手術(shù)期麻醉管理有一定的挑戰(zhàn)性，例如腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者可能發(fā)生嚴(yán)重的疼痛，患者常常存在肩部酸痛和膈下、腹部脹痛，特別是術(shù)后1 d內(nèi)疼痛常常較為嚴(yán)重[10]。多模式的疼痛管理理念是解決該類疼痛的較好的方法。但本地的醫(yī)保政策限制了術(shù)后鎮(zhèn)痛裝置的使用，因此尋求好的藥物鎮(zhèn)痛成為解決此類術(shù)后疼痛的重點(diǎn)。

舒芬太尼是常用的鎮(zhèn)痛藥物，是一種特異性μ阿片受體激動劑，對μ受體的親和力比芬太尼強(qiáng)7～10倍，但是其對手術(shù)切口疼痛的效果有限。血清中舒芬太尼的半衰期為35～73 min，作用時間長。但是舒芬太尼對呼吸有抑制作用，可能導(dǎo)致拔管時間延長，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較高，減慢了手術(shù)的周轉(zhuǎn)速度[11-12]。羥考酮是μ、κ雙受體激動劑，與阿片μ受體親和力為嗎啡的1/10～1/5，由于κ受體的激動作用，羥考酮對手術(shù)切口疼痛相比單純的μ受體激動劑效果更好。羥考酮給藥后達(dá)峰值的時間為5 min，半衰期為3.5 h，因此起效迅速，作用時間長。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)中的手術(shù)時間和蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示舒芬太尼和羥考酮兩種藥物對手術(shù)時間和蘇醒時間的影響小。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組T2、T3時刻VAS評分低于T1時刻，觀察組T1、T2、T3時刻VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。兩組采用羅哌卡因局部浸潤麻醉可較好地解決了手術(shù)切口痛，其起效時間約為 10 min，作用維持時間為 4～5 h。最大的特點(diǎn)是對感覺神經(jīng)纖維的阻滯優(yōu)于對運(yùn)動神經(jīng)纖維，低濃度（0.2%）時產(chǎn)生感覺神經(jīng)與運(yùn)動神經(jīng)的分離阻滯，即羅哌卡因主要是阻滯感覺神經(jīng)產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用，而對運(yùn)動神經(jīng)阻滯的影響極小或無，患者術(shù)后即可進(jìn)行四肢運(yùn)動。羅哌卡因的毒性比布比卡因小，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的潛在毒性低，耐受性好，是一種較為安全的局部麻醉藥[13-15]。而相比于舒芬太尼，羥考酮減輕患者術(shù)后疼痛感明顯，羥考酮以更少的量取得更快速的鎮(zhèn)痛效果，減少炎癥反應(yīng)。有研究指出，羥考酮術(shù)前用于心臟瓣膜置換術(shù)有效減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，顯著降低血清皮質(zhì)醇素水平[16-18]。本研究和上述相關(guān)研究一致，表明了羥考酮用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)全身麻醉患者中，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，觀察組低于對照組（P＜0.05），提示羥考酮用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)全身麻醉患者中，可以降低不良反應(yīng)發(fā)生率[19-21]。因此，羥考酮在腹腔鏡膽囊切除術(shù)全身麻醉患者中可以有效減輕手術(shù)切口疼痛，不良反應(yīng)少，顯著緩解術(shù)后疼痛。

綜上所述，相比于舒芬太尼，羥考酮應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)全麻患者中，能夠得到更滿意的鎮(zhèn)痛效果，有利于降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率。