王偉，周杰，于世虎

（1.甘肅省武威市涼州醫(yī)院 放療科，甘肅 武威 733000；2.甘肅省武威市涼州醫(yī)院 超聲科，甘肅 武威 733000；3.甘肅省武威市涼州醫(yī)院 中醫(yī)科，甘肅 武威 733000）

0 引言

呃逆俗稱“打嗝”，中醫(yī)謂其病位在膈，其病機(jī)為氣逆動(dòng)膈，主要表現(xiàn)為喉間頻率快而短促“呃、呃”聲，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱其為膈肌痙攣，一般認(rèn)為呃逆超過48 h即為頑固性呃逆。惡性腫瘤放化療后出現(xiàn)頑固性呃逆的發(fā)病率約為2%，因腫瘤、射線、藥物、心理壓力等多種刺激，病因復(fù)雜，治療棘手，迄今為止，尚無統(tǒng)一、高效的治療標(biāo)準(zhǔn)。因此，經(jīng)過臨床實(shí)踐，探究“超聲引導(dǎo)膈神經(jīng)阻滯聯(lián)合水針”治療上消化道惡性腫瘤同步放化療后頑固性呃逆的臨床療效及安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2017年1月-2020年10月甘肅省武威市涼州醫(yī)院收治的上消化道惡性腫瘤同步放化療后頑固性呃逆患者47例作為研究對(duì)象。選取符合條件患者共計(jì)47例，硬幣法隨機(jī)分組。研究組24例，男19例，女5例；平均（64.2±3.6）歲；食管癌10例、胃癌14例，縱膈靶區(qū)10例、腹腔靶區(qū)（近胃或膈）14例。對(duì)照組23例，男16例，女7例；平均（67.36±2.25）歲；食管癌12例、胃癌11例，縱膈靶區(qū)13例、腹腔靶區(qū)（近胃或膈）10例。兩組患者臨床特點(diǎn)相似（P=0.897>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合內(nèi)科學(xué)（第10版）上消化道惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；②惡性腫瘤同步放化療所致的呃逆；③符合頑固性呃逆診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器官功能障礙或衰竭；②頸部存在局部解剖不清或氣管明顯移位，不適合膈神經(jīng)阻滯；③存在相關(guān)藥物過敏或禁忌證；④預(yù)計(jì)生存期<1月或ECOG評(píng)分≥3分。

1.2 方法

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者硬幣法分組，對(duì)照組：予以山莨菪堿、氯丙嗪、中醫(yī)療法等單藥或聯(lián)合治療，7d為1個(gè)療程，1療程未達(dá)好轉(zhuǎn)即認(rèn)定無效。研究組：1%利多卡因10mL單側(cè)膈神經(jīng)阻滯，采用（飛利浦IU22）12 MHz超聲探頭[1]探查胸鎖乳突肌后緣中下1/3處，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)針麻醉。中醫(yī)辯證選足三里、中脘等穴，常規(guī)消毒后5mL注射器套皮下套管針灸針，垂直刺入穴位1.0～1.5cm，針刺至得氣后注射胃復(fù)安或山莨菪堿5mL，1次/d，連續(xù)治療5d。

1.3 療效評(píng)價(jià)

依據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)（第2版）》評(píng)估：①治愈：呃逆停止，伴有臨床癥狀消失。②好轉(zhuǎn)：呃逆發(fā)作頻次減少，減少幅度≥50%。③無效：呃逆發(fā)作頻次減少幅度<50%?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。起效時(shí)間評(píng)定：呃逆發(fā)作頻次減少>30%的截止時(shí)間。復(fù)發(fā)率：治愈或好轉(zhuǎn)患者終止治療后隨訪2周，評(píng)估復(fù)發(fā)率。

1.4 不良反應(yīng)的評(píng)估

采取分別評(píng)估：①觀察患者于膈神經(jīng)阻滯過程中有無局部血腫、氣胸、聲嘶、喉返神經(jīng)阻滯等副反應(yīng)；②評(píng)估相關(guān)藥物、中醫(yī)治療過程中消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等相關(guān)不良副反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效比較

表1所示，研究組總有效率（96.0%）顯著高于對(duì)照組（56.5%）；中位起效時(shí)間（3.5h）優(yōu)于對(duì)照組（4d），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 治療效果評(píng)價(jià)[n(%)]

2.2 不良反應(yīng)

表2所示，膈神經(jīng)阻滯術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率16.7%，其中2例聲嘶分別持續(xù)5h、8h，胸悶持續(xù)11h，局部血腫為穿刺點(diǎn)皮下2.5cm淤青，不良反應(yīng)程度輕，耐受性良好。

表2 膈神經(jīng)阻滯不良反應(yīng)[n(%)]

表3所示，研究組不良反應(yīng)率（69.5%）顯著低于對(duì)照組（37.5%），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.85，P<0.05）。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.3 復(fù)發(fā)率

研究組隨訪2周總復(fù)發(fā)率[13.0%（3/23）]顯著低于對(duì)照組[30.8%（4/13）]，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.031）。

3 討論

呃逆的發(fā)病機(jī)理為任意反射弧病變或刺激后誘發(fā)的反射性膈神經(jīng)痙攣，其反射中樞位于頸髓（C3～5節(jié)段），經(jīng)迷走神經(jīng)傳入、膈神經(jīng)傳出，涉及范圍與上消化道腫瘤分布一致，其腫瘤侵犯、放化療理化刺激等均是誘發(fā)頑固性呃逆的高危因素。Liaw等[2-3]相關(guān)研究中，認(rèn)為呃逆的發(fā)生與化療期間使用順鉑、地塞米松、胃復(fù)安、5-HT3受體拮抗劑等有關(guān)，其中以順鉑為基礎(chǔ)的化療，呃逆的發(fā)病率高達(dá)41.2%。放療對(duì)實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損傷效應(yīng)機(jī)制復(fù)雜，靶區(qū)內(nèi)呃逆反射弧經(jīng)射線刺激后容易引起膈肌痙攣，誘發(fā)呃逆。中醫(yī)《景岳全書·雜癥謨·呃逆》認(rèn)為呃逆根本乃胃氣上逆所致，腫瘤多以虛證為主，兼陰寒之證，所謂正氣虧虛，傷而致氣機(jī)逆亂，腑臟陰陽失衡，胃氣上逆動(dòng)膈，是為呃逆之機(jī)?；熌怂幮皳p胃陽，放療性屬火熱、傷正氣，皆脾胃陽虛，因虛而氣逆，或胃氣上逆而動(dòng)膈，或肺胃之氣失于下降而相沖，發(fā)為呃逆[4]。因此，上消化道惡性腫瘤同步放化療過程中更易引起頑固性呃逆，且成因復(fù)雜，頑固持久，治療棘手。

目前治療頑固性呃逆的方法眾多，但尚無統(tǒng)一、高效的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。本研究探討中西醫(yī)結(jié)合治療模式，選用超聲引導(dǎo)膈神經(jīng)阻滯快速止呃，穴位注射持久治療[5-6]。膈神經(jīng)阻滯的治療機(jī)制是通過局麻藥物阻斷呃逆反射弧的傳導(dǎo)通路，終止呃逆反射的惡性循環(huán)，達(dá)到止呃目的。采用超聲引導(dǎo)[7]可顯示膈神經(jīng)及周圍組織結(jié)構(gòu)，動(dòng)態(tài)引導(dǎo)穿刺針達(dá)預(yù)定部位，定位準(zhǔn)確，不良反應(yīng)少，臨床操作安全，有相關(guān)研究表明成功率97.9%[8]。穴位注射治療俗稱“水針”，結(jié)合了針刺療法和封閉療法的理論基礎(chǔ)，選用治療藥物注入人體的相關(guān)穴位，通過針刺治療的即時(shí)效應(yīng)快速起效，藥物的慢效應(yīng)持續(xù)發(fā)揮治療作用，現(xiàn)代研究表明[9]穴位內(nèi)的小劑量用藥，短時(shí)間內(nèi)可產(chǎn)生媲美大劑量靜脈注射等強(qiáng)的藥效，兼具速效、持久的特點(diǎn)。

本研究中，研究組治療頑固性呃逆的有效率高達(dá)96.0%，而對(duì)照組有效率僅為56.5%，比國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的同類方法有效率更低[10]，研究組未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。隨訪中發(fā)現(xiàn)，研究組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，未愈患者后期采用研究組方法，總治愈率96.87%。針對(duì)上消化道惡性腫瘤同步放化療所致的病因復(fù)雜的頑固性呃逆，超聲引導(dǎo)下的膈神經(jīng)阻滯聯(lián)合水針治療具有安全高效、低復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，取得了良好的臨床效果，值得借鑒及推廣。但本研究樣本量較小，還需在進(jìn)一步研究中擴(kuò)大樣本量，增加更多的中西醫(yī)組合模型，分層探討，進(jìn)一步尋求循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持，為此類患者的治療提供更加充分、全面的理論依據(jù)，推動(dòng)此項(xiàng)技術(shù)在臨床中的應(yīng)用。