柳鈞

（甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，甘肅 平?jīng)?744000）

0 引言

臨床醫(yī)學(xué)上，腋路臂叢神經(jīng)位于人體腋窩部位腋動(dòng)脈的上下方，腋動(dòng)脈是當(dāng)人取仰臥位時(shí)手臂屈曲上舉，在腋窩部位用手可以捫及到一波動(dòng)的血管，腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是在腋動(dòng)脈旁進(jìn)針注入麻醉藥，采用腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的方式可進(jìn)行上臂下1/3肘部及前臂和手部的手術(shù)和治療，其優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥少，對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響小。在B超的引導(dǎo)下，能更好觀察患者肌肉、血管、神經(jīng)等相關(guān)的組織，更好地觀察到麻醉藥物的擴(kuò)散情況，提高麻醉阻滯的成功率。羅哌卡因是一類氨基酰胺類的局部麻醉藥物，常用于外科手術(shù)，羅哌卡因具有麻醉和鎮(zhèn)痛的雙重作用。本研究對(duì)B超引導(dǎo)下不同濃度羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉臨床效果進(jìn)行分析，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2019年10月-2020年10月收治的需進(jìn)行手部或前臂手術(shù)的患者80例為研究對(duì)象，經(jīng)相關(guān)檢測，所有患者均需進(jìn)行手部或前臂手術(shù)，并被確診。將80例患者隨機(jī)分為三組：A組30例，男15例，女15例；年齡14～70歲，平均（41.38±4.52）歲；BMI指數(shù)22.36～28.31kg/m2，平均（26.36±1.36）kg/m2；給予患者0.381%濃度的羅哌卡因麻醉阻滯。B組25例，男13例，女12例；年齡14～70歲，平均（41.28±4.32）歲；BMI指數(shù)21.91～29.14kg/m2，平均（27.01±1.98）kg/m2；給予患者0.501%濃度的羅哌卡因麻醉阻滯。C組25例，男13例，女12例；年齡14～70歲，平均（41.36±4.59）歲；BMI指數(shù)23.01～27.91kg/m2，平均（25.98±1.12）kg/m2；給予患者0.752%濃度的羅哌卡因麻醉阻滯。三組患者一般資料（男女比例、平均年齡、BMI指數(shù)）分析后顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行臨床對(duì)比研究。參考本次研究的所有患者對(duì)本研究均完全知情、同意并簽署知情同意書。我院倫理委員會(huì)對(duì)本研究也完全知情，并批準(zhǔn)研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)相關(guān)檢測，患者被確診需進(jìn)行手部或前臂手術(shù)；②患者對(duì)本研究知情且簽署同意書；③認(rèn)知功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他重大疾病患者；②不符合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉適應(yīng)證；③對(duì)本次使用麻醉藥物過敏；④未簽署知情同意書的患者。

1.2 方法

對(duì)三組患者采用麻醉，具體方法如下：采用B超觀察患者腋下相關(guān)肌肉、血管、神經(jīng)等組織相關(guān)情況，確定患者腋下肌肉、血管、神經(jīng)分布位置，找準(zhǔn)注射口，手術(shù)前30min，給三組患者注射0.5mg阿托品、0.1g魯米那鈉，同時(shí)在手術(shù)全程采用心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)監(jiān)測氧飽和度。手術(shù)過程中，清理患者腋毛，患者采用仰臥體位外肢呈敬軍姿狀向外伸展成90°，麻醉醫(yī)師站于患者患側(cè)，用左手固定注射處肌肉，右手手持針頭注射羅哌卡因，尋找腋窩處腋動(dòng)脈搏動(dòng)位置，取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。針頭垂直刺入皮膚，斜向腋窩方向，針與動(dòng)脈成20°夾角，穿過皮膚淺筋膜后會(huì)有脫空感，以患者是否存有異感為標(biāo)志，若患者無異感則可緩慢進(jìn)針。A組給予患者0.381%濃度的羅哌卡因麻醉阻滯；B組給予患者0.501%濃度的羅哌卡因麻醉阻滯；C組給予患者0.752%濃度的羅哌卡因麻醉阻滯。注射完成后對(duì)注射位置遠(yuǎn)端進(jìn)行按壓，充分發(fā)揮對(duì)肌皮神經(jīng)的阻滯作用，同時(shí)應(yīng)通過B超觀察麻醉藥物在患者局部的擴(kuò)散情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察三組患者麻醉效果。顯效：患者在進(jìn)行麻醉后，阻滯效果顯著，患者感覺不到痛感，身體各項(xiàng)指標(biāo)正常。有效：患者進(jìn)行麻醉后，疼痛感降低但痛感未完全消失。無效：患者在使用后仍痛感明顯。治療有效率=（顯效+有效）/所有患者×100%。

（2）收集三組患者的癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間。包括溫度覺起效時(shí)間、痛覺起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間相關(guān)數(shù)據(jù)。

（3）收集三組患者的不良反應(yīng)的發(fā)生率并比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以（%）表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組麻醉效果分析

根據(jù)三組麻醉效果分析顯示，B組與C組的麻醉有效率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表1。

表1 三組麻醉效果分析[n(%)]

2.2 三組患者的溫度覺起效時(shí)間、痛覺起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間分析

根據(jù)三組癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間分析，C組患者癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間明顯短于A組、B組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表2。

表2 三組溫度覺起效時(shí)間、痛覺起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間對(duì)比（）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)分析

根據(jù)三組患者不良反應(yīng)發(fā)生分析顯示，A組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組和C組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表3。

表3 三組不良效果發(fā)生人數(shù)對(duì)比[n(%)]

3 討論

將局部麻醉藥注入臂叢神經(jīng)干周圍使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法稱為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉[1]。根據(jù)穿刺部位的不同一般可分為三種操作方法：肌間溝法、腋路法、鎖骨上法。肌間溝法是在對(duì)患者患處進(jìn)行常規(guī)消毒后穿刺點(diǎn)即相當(dāng)于環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平[2]。麻醉醫(yī)師左手固定好注射處的皮膚，右手持7G的注射針頭，垂直刺入，略向下后方推進(jìn)，穿過皮膚淺筋膜后會(huì)有脫空感，以患者是否存有異感為標(biāo)志，若患者無異感則可緩慢進(jìn)針，進(jìn)針位置正確后接麻醉注射器。本研究中采用的是腋路法，患者采用仰臥體位外肢呈敬軍姿狀向外伸展成90°，麻醉醫(yī)師站于患者患側(cè)，用左手固定注射處肌肉，尋找腋窩處腋動(dòng)脈搏動(dòng)位置，取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn)[3]。針頭垂直刺入皮膚，斜向腋窩方向，針與動(dòng)脈成20°夾角，緩慢進(jìn)針[4]。

傳統(tǒng)的腋路臂叢神經(jīng)麻醉操作相對(duì)簡單，也具有較高的安全性，因此傳統(tǒng)的腋路臂叢神經(jīng)麻醉操作在臨床麻醉中被廣泛運(yùn)用。但腋路臂叢神經(jīng)位置較深，而且所處位置神經(jīng)錯(cuò)綜復(fù)雜，同時(shí)不同的個(gè)體因體質(zhì)的差異，腋動(dòng)脈位置也不盡相同，所以傳統(tǒng)的腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果不佳，麻醉的成功率不高，同時(shí)會(huì)存在損傷患者腋下神經(jīng)、血管的可能，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥[5]。通過B超引導(dǎo)則能更好地觀察到患者腋下相關(guān)肌肉、血管、神經(jīng)等組織，針對(duì)患者的個(gè)體差異更好地確定患者的注射位置，同時(shí)更好地了解到麻醉藥物的擴(kuò)散情況，增加了麻醉的成功率，尤其是B超的顯像技術(shù)在近幾年的醫(yī)學(xué)發(fā)展中得到了很大的提升，能更加清晰地展示患者神經(jīng)、血管、動(dòng)脈的解剖關(guān)系，具有直觀、方便、高性價(jià)比、成功率高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)[6]。腋路臂叢神經(jīng)麻醉阻滯中運(yùn)用B超進(jìn)行引導(dǎo)能更加準(zhǔn)確地定位的同時(shí)了解到麻醉藥品起效的作用，羅哌卡因（Ropivacaine）是一類氨基酰胺類的局部麻醉藥物，常用于外科手術(shù)，羅哌卡因具有麻醉和鎮(zhèn)痛的雙重作用，臨床上主要用于外科手術(shù)區(qū)域阻滯和硬膜外麻醉及硬膜外術(shù)后或分娩鎮(zhèn)痛。在B超的引導(dǎo)下，能更好觀察患者肌肉、血管、神經(jīng)等相關(guān)的組織，更好地觀察到麻醉藥物的擴(kuò)散情況，提高麻醉阻滯的成功率[7-9]。本研究中將80例患者隨機(jī)分為了三組，給予三組患者不同的麻醉劑量，A組給予患者0.381%濃度的羅哌卡因麻醉阻滯；B組給予患者0.501%濃度的羅哌卡因麻醉阻滯；C組給予患者0.752%濃度的羅哌卡因麻醉阻滯。在研究中發(fā)現(xiàn)，麻醉的有效率隨著麻醉濃度的增加而增加，但三組的麻醉有效率均在90%以上；在溫度覺起效時(shí)間、痛覺起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間上，麻醉劑量的濃度越高，溫度覺和痛覺起效時(shí)間更快，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間更長；在不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)上，隨著麻醉劑量濃度的增加，不良反應(yīng)發(fā)生率更高。結(jié)果提示隨著麻醉劑量濃度的增加，鎮(zhèn)痛時(shí)間得到了大大的延長，但在患者的生命安全健康上，應(yīng)選用較低濃度的麻醉劑量，對(duì)于患者的健康影響更小，同時(shí)患者的不良反應(yīng)發(fā)生率更低；比較鎮(zhèn)痛效果，低濃度的麻醉劑量同高濃度麻醉劑量的作用相差不大，在有效率上差異較??；在不同濃度的麻醉劑量中，低濃度的鎮(zhèn)痛時(shí)間雖然比高濃度麻醉劑鎮(zhèn)痛時(shí)間短，起效時(shí)間也較慢，但低濃度的麻醉劑量的麻醉時(shí)間能滿足完成手術(shù)的需要，同時(shí)對(duì)于患者的身體影響更小，不良反應(yīng)出現(xiàn)的概率更低，安全性更高。

綜上所述，B超引導(dǎo)下低濃度的羅哌卡因也可以發(fā)揮麻醉阻滯作用，使用0.381%濃度的羅哌卡因B超引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)麻醉阻滯綜合效果更好，對(duì)患者來說安全性更高，更具有臨床醫(yī)學(xué)價(jià)值，適合推廣使用。