徐永秀，謝曉連，杜惠貞

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 手術(shù)室，廣東 佛山 528500）

0 引言

永久性膀胱造瘺主要用于經(jīng)尿道不能排尿及膀胱功能喪失的患者，膀胱造瘺術(shù)后，更換造瘺管的時間需間隔一個月，在此期間產(chǎn)生的尿沉渣會堵塞造瘺管導(dǎo)致引流不暢，影響患者的身體健康及生活質(zhì)量，故需對其采取相應(yīng)干預(yù)措施。普通的膀胱造瘺管管理干預(yù)僅通過增加飲水量，以有足夠尿量來稀釋尿液，忽視了尿液潴留產(chǎn)生的尿沉渣，而導(dǎo)致的造瘺管堵塞、引流不暢，致使細(xì)菌停留發(fā)生尿路感染，使生活質(zhì)量得不到有效改善[1]；膀胱功能綜合訓(xùn)練是通過盡可能延長患者憋尿時間，使排尿量接近正常，進(jìn)而促進(jìn)膀胱舒縮有序，或許能降低造瘺管堵塞及泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險，從而提高生活質(zhì)量?；诖耍狙芯繉⑻接懓螂坠δ芫C合訓(xùn)練應(yīng)用于老年永久性膀胱造瘺術(shù)后長期留置尿管患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽訂知情同意書，選擇2019年2月-2020年5月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的老年永久性膀胱造瘺術(shù)后長期留置尿管患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，各30例。對照組：年齡66～84歲，平均（75.16±7.13）歲；病程2～5年，平均（3.41±0.97）年；膀胱造瘺原因：尿道狹窄9例，良性前列腺增生11例，外傷性尿道狹窄5例，神經(jīng)源性膀胱5例。研究組：年齡65～83歲，平均（74.83±7.14）歲；病程2～5年，平均（3.37±0.94）年；膀胱造瘺原因：尿道狹窄7例，良性前列腺增生12例，外傷性尿道狹窄7例，神經(jīng)源性膀胱4例。上述資料兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膀胱造瘺術(shù)后長期留置導(dǎo)尿管標(biāo)準(zhǔn)[2]；②男性患者年齡不小于65歲；③意識清楚，可進(jìn)行正常交流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤者；②近期在服用抗抑郁及焦慮藥物者；③患有盆腔占位性病變者；④失訪者。

1.2 方法

對照組行普通膀胱造瘺管管理：指導(dǎo)病人及家屬做好造瘺管護(hù)理，保持清潔干燥，觀察瘺口有無紅腫及異常分泌物，囑患者每日飲至少2000mL，保證足夠尿量以稀釋尿液、預(yù)防膀胱內(nèi)感染和結(jié)石形成，保持引流封閉狀態(tài)，盡量采用硅膠氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。

研究組在對照組基礎(chǔ)上行膀胱功能綜合訓(xùn)練：①在醫(yī)院時，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)習(xí)膀胱功能綜合訓(xùn)練：習(xí)慣訓(xùn)練及延時排尿訓(xùn)練：夾閉造瘺管，延長憋尿時間，按時排尿，一般間隔2～3h排放1次，在者期間若無尿液漏出，可適當(dāng)延長時間至4h排放1次。夜間造開放瘺管，防止儲尿過多滲漏影響睡眠。每周至少更換2次引流袋，放尿時注意不可高過造瘺口，避免造成逆行感染。②心理護(hù)理：隨訪時，了解患者的心理狀況，對不良情緒給予疏導(dǎo)，幫助調(diào)解使其焦慮、不安的問題，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，同時給予健康護(hù)理知識普及，增加其基礎(chǔ)知識，以幫助患者樹立治療的信心。

兩組患者均隨訪觀察一年。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄隨訪時兩組患者發(fā)生瘺管堵塞及泌尿系統(tǒng)感染的情況。

（2）心理狀況及生活質(zhì)量：①生活質(zhì)量評分：采取世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評定量表（WHOQOL-100）[3]及生活質(zhì)量評定量表（JQOLI-74）量表[4]進(jìn)行評分。WHOQOL-100評分包括生理、心理、獨(dú)特性等6方面，總分100分，得分越高，生活質(zhì)量越好；JQOLI-74量表從患者物質(zhì)生活、心理、軀體、和社會功能4個維度20個因子進(jìn)行評估，以100分計(jì)算，得分越高表示生活；②心理狀況：焦慮自評量表（SAS）[5]、抑郁自評量表（SDS）進(jìn)行評估，總分均為80分，分?jǐn)?shù)越高心理狀態(tài)越差。

（3）記錄隨訪時兩組患者膀胱攣縮、膀胱結(jié)石、造瘺口皮膚感染并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組瘺管堵塞及泌尿系統(tǒng)感染情況對比

研究組瘺管堵塞及泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組瘺管堵塞及泌尿系統(tǒng)感染情況對比[n(%)]

2.2 兩組生活質(zhì)量后及心理狀況對比

兩組患者出院時WHOQOL、JQOLI-74、SDS、SAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），出院后一年WHOQOL、JQOLI-74評分均升高，且研究組高于對照組，SDS、SAS均下降，且研究組低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量后及心理狀況對比（）

表2 兩組生活質(zhì)量后及心理狀況對比（）

注：*P<0.05，與出院時組內(nèi)比較。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

永久性膀胱造瘺是不能進(jìn)行手術(shù)治療的前列腺疾病患者、經(jīng)尿道切除尿道腫瘤者、神經(jīng)源性膀胱患者及尿道狹窄患者進(jìn)行尿液引流的主要治療手段之一，因長期佩戴尿管，會出現(xiàn)瘺管堵塞，引流不暢等情況，嚴(yán)重影響患者的日常生活，故應(yīng)對其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[6]。普通膀胱造瘺管管理，僅進(jìn)行保持造瘺口清潔、干燥，定期更換造瘺管等護(hù)理措施，而忽略了尿液殘留產(chǎn)生尿沉渣導(dǎo)致的瘺管堵塞；而膀胱綜合功能綜合訓(xùn)練可通過功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，減少尿量殘余，防止尿液沉渣的堆積，應(yīng)用于老年永久性膀胱造瘺術(shù)后長期留置尿管患者，可能會減少瘺管堵塞的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果中，研究組瘺管堵塞及泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），說明膀胱功能綜合訓(xùn)練可減少瘺管堵塞及泌尿感染的發(fā)生。因造瘺管留置在膀胱內(nèi)，破壞了膀胱正常的生理環(huán)境，又因與外界相通，細(xì)菌易通過造瘺口進(jìn)入膀胱，而膀胱生理功能的喪失，致使尿液儲留，成為細(xì)菌的天然培養(yǎng)皿，從而更易導(dǎo)致泌尿感染的發(fā)生[7]；感染發(fā)生后，免疫細(xì)胞吞噬細(xì)菌壞死形成膿液混合組織滲出液，致使尿液渾濁，易沉淀形成絮狀物及凝塊，致使造瘺管堵塞。膀胱綜合功能訓(xùn)練通過逐漸延長患者的排尿間隔時間，增加膀胱的順應(yīng)性，引導(dǎo)逼尿肌活動，可使尿液對膀胱壁進(jìn)行沖刷，減少細(xì)菌停留，防止黏膜脫落細(xì)胞及尿沉渣的堆積，由此避免泌尿感染，預(yù)防造瘺管堵塞。

本研究結(jié)果中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），說明膀胱功能綜合訓(xùn)練可減少并發(fā)癥的發(fā)生。下尿路梗阻、感染、膀胱異物等都可導(dǎo)致膀胱結(jié)石的發(fā)生；造瘺管未夾閉或未打開，會致膀胱攣縮及尿液溢出使造瘺口皮膚發(fā)生感染。膀胱綜合功能訓(xùn)練中延時排尿訓(xùn)練通過夾閉造瘺管，延長憋尿時間，引導(dǎo)患者按時排尿，可鍛煉膀胱的舒縮功能，防止膀胱攣縮導(dǎo)致容積減少，減輕造瘺管對膀胱黏膜的刺激[8-10]；夜間開放造瘺管，避免尿液過滿通過造瘺口滲出，防止造瘺口皮膚感染；泌尿感染及瘺管阻塞的改善，有效的防止了膀胱結(jié)石的發(fā)生。

本研究中，研究組的WHOQOL、JQOLI-74評分高于對照組，SDS、SAS低于對照組（P<0.05），說明膀胱綜合功能綜合訓(xùn)練可改善老年永久性膀胱造瘺術(shù)后長期留置尿管患者的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量?；颊咭虬螂自殳浌艽碳ひ鸢螂庄d攣產(chǎn)生疼痛，以及尿道感染導(dǎo)致的尿道處及會陰部疼痛，會使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒[11-13]；造瘺管堵塞導(dǎo)致尿液引流不暢，尿液滲漏導(dǎo)致的造瘺口皮膚感染等致使患者生活質(zhì)量降低。膀胱綜合功能訓(xùn)練可通過延時排尿訓(xùn)練，改善造瘺管對膀胱內(nèi)黏膜的刺激，防止細(xì)菌停留引發(fā)感染，以此減輕對患者的疼痛刺激，盡可能將尿液沉渣排出，可減少造瘺管堵塞；上述癥狀的改善，以及隨訪醫(yī)師及時調(diào)解使患者產(chǎn)生焦慮、不安的問題，并進(jìn)行安撫、疏導(dǎo)，進(jìn)而緩解其不良情緒，使生活質(zhì)量得以改善。

綜上所述，膀胱功能綜合訓(xùn)練應(yīng)用于老年永久性膀胱造瘺術(shù)后長期留置尿管患者可減少造瘺管堵塞，降低泌尿系統(tǒng)感染，防止并發(fā)癥的發(fā)生，并改善其心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。