嚴(yán)早健

（廣州市第一人民醫(yī)院 血液凈化中心，廣東 廣州 510180）

0 引言

維持性血液透析是終末期腎臟病患者維持生命的方法之一[1]。但是在透析中發(fā)現(xiàn)[2]，管路、透析器的凝血，血管通路的血栓，直接影響到透析的效果。因而增加了并發(fā)癥的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)凝血因子Ⅻ是內(nèi)源性凝血途徑接觸激活系統(tǒng)的重要組成成分之一，血液與透析膜的反復(fù)接觸可激活凝血因子Ⅻ來激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，從而維持相應(yīng)的平衡。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月-2019年11月維持性血液透析患者中的80例，以隨機(jī)數(shù)字表法均分兩組每組各40例患者，選取其中的1組以常規(guī)護(hù)理干預(yù)為對照組，男23例，女17例；年齡26.0～79.0歲，平均（53.52±3.76）歲；病程0.5～5.5年，平均（3.17±0.54）年，平均透析時(shí)間（2.84±0.35）年。另選取1組以血管通路精細(xì)護(hù)理干預(yù)為研究組，男25例，女15例；年齡26.5～78.5歲，平均（51.86±3.96）歲；病程0.5～6.0年，平均（3.43±0.76）年，平均透析時(shí)間（2.96±0.43）年。一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：≥18周歲；規(guī)律透析時(shí)間≥6個月，頻率2～3次/周；可配合；知情同意，本研究通過倫理委員會審核。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：腎臟移植、肝臟疾病；嚴(yán)重心律失常、及其他心臟??；合并自身免疫疾病或使用抑制劑干預(yù)；其他疾病者。

1.2 方法

對照組血管通路知識及注意事項(xiàng)的常規(guī)護(hù)理。研究組精細(xì)護(hù)理：①建立血管通路，以動靜脈內(nèi)瘺為首選；②預(yù)防感染：個體化防護(hù)，強(qiáng)化目標(biāo)性監(jiān)測，及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)并治療；③衛(wèi)生管理：加強(qiáng)日常生活衛(wèi)生知識培養(yǎng)，保持干凈衛(wèi)生，遠(yuǎn)離細(xì)菌；④增強(qiáng)自我管理意識：強(qiáng)化飲食、活動方面指導(dǎo)，制定專門作息、運(yùn)動強(qiáng)度、食譜等，重視飲食、積極鍛煉和配合醫(yī)師要求；⑤建立血管通路，以動靜脈內(nèi)瘺為首選，此通路會直接影響血液透析的效果。若管路反折應(yīng)迅速解除將其糾正，若通路不暢及時(shí)調(diào)整針頭或重新選擇血管穿刺。上機(jī)前詢問是否有出血傾向，檢查各管道，嚴(yán)格按照SOP預(yù)沖管道，遵醫(yī)囑使用抗凝劑。透析過程中密切觀察透析器及管路顏色變化；嚴(yán)密觀察是否有不良反應(yīng)，及時(shí)通知上級醫(yī)師。透析結(jié)束24h后方可局部熱敷、照燈或拔牙、肌注等輕微的侵入性治療。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者護(hù)理前、后凝血指標(biāo)及生化指標(biāo)、生活質(zhì)量，透析器與管路凝血分級與并發(fā)癥，并判定患者對護(hù)理的滿意率。

凝血功能指標(biāo)[5]：血凝專用真空無菌采血管，取其靜脈血3mL，置入離心機(jī)以3000r/min的速度離心分離5min。采用全自動血凝分析儀檢測包括凝血酶原時(shí)間：PT，活化部分凝血活酶時(shí)間：APTT，凝血酶時(shí)間[6]：TT，纖維蛋白原：Fbg。血漿第二聚體：D-D與凝血因子Ⅻ。所有檢測均在采取血液標(biāo)本后2h內(nèi)完成。血生化指標(biāo)：血磷（P3+）、血鈣（Ca2+）。

世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡表（WHOQOL-100）從6個領(lǐng)域，評價(jià)患者的感知或體會：1分消極，5分積極，分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越好。透析器無凝血為0級；透析器凝血占0%～30%為Ⅰ級；透析器凝血占30%～50%為Ⅱ級；透析器凝血為>50%為Ⅲ級。凝血發(fā)生率=（Ⅱ級+Ⅲ級）/總數(shù)×100%。滿意率判斷[7]：采取自制調(diào)查問卷，分值0～100分，其中0～40分為非常不滿意，41～59分為不滿意，60～69分為基本滿意，70～89分為滿意，90～100分為非常滿意。總滿意=（總數(shù)-非常不滿意-不滿意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件，以[n（%）]描述計(jì)數(shù)資料，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；（）描述計(jì)量資料，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)組間數(shù)據(jù)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前、后凝血指標(biāo)及生化指標(biāo)比較

在護(hù)理前兩組凝血指標(biāo)及生化指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在護(hù)理后兩組凝血指標(biāo)及生化指標(biāo)可見明顯變化，其中研究組與對照組相比指標(biāo)變化更少更平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前、后凝血指標(biāo)及生化指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者護(hù)理前、后凝血指標(biāo)及生化指標(biāo)比較（）

續(xù)表1

續(xù)表1

續(xù)表1

2.2 兩組患者護(hù)理前、后生活質(zhì)量比較

兩組患者在護(hù)理前生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在護(hù)理后生活質(zhì)量各項(xiàng)評分較護(hù)理前均可見明顯地提升，研究組與對照組相比則更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前、后凝血指標(biāo)及生化指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者護(hù)理前、后凝血指標(biāo)及生化指標(biāo)比較（）

續(xù)表2

續(xù)表2

2.3 兩組患者透析器與管路凝血分級與并發(fā)癥，并判定患者對護(hù)理的滿意率比較

在護(hù)理后，研究組透析器與管路凝血率與并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，患者對護(hù)理的滿意率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者透析器與管路凝血分級與并發(fā)癥，并判定患者對護(hù)理的滿意率比較[n(%)]

3 討論

慢性腎臟病是威脅人類健康的重要疾病之一，近年來，其發(fā)病率及病死率均呈明顯升高趨勢。維持性血液透析是指利用血液透析或腹膜透析挽救患者的生命，是當(dāng)前代替腎臟清除體內(nèi)毒素和多余水分的一種主要治療手段，是終末期腎病患者維持生命的重要治療手段，是延長患者生命的過渡方法[8-9]。血液透析專業(yè)性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)大，護(hù)理人員在圍血液透析過程中的安全性起到關(guān)鍵作用，因此應(yīng)加強(qiáng)細(xì)節(jié)護(hù)理，降低凝血事件發(fā)生[10]。雖可以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，消除水腫，一定程度保護(hù)殘余腎功能。維持性血液透析患者凝血、纖溶系統(tǒng)變化逐漸受到關(guān)注[11-12]。凝血因子Ⅻ（FⅫ）是內(nèi)源性凝血途徑接觸激活系統(tǒng)的重要組成成分之一，是參與血液凝固過程的蛋白質(zhì)組成成分[13]。透析前，先要建立血管通路，血流的通暢直接影響血液透析的質(zhì)量。若管路反折應(yīng)迅速解除將其糾正，若通路不暢及時(shí)調(diào)整針頭或重新選擇血管穿刺，下機(jī)前對患者進(jìn)行嚴(yán)密的檢查，并囑患者保護(hù)穿刺血管[14]。因此，對患者進(jìn)行護(hù)理來維持凝血因子Ⅻ相對的穩(wěn)定，可以保障血液透析的安全性和有效性[15-16]?；诖?，實(shí)施精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，可有效防止細(xì)菌引發(fā)的感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)了血管通路，也加強(qiáng)了患者的自我保護(hù)能力。本研究中，在護(hù)理前兩組凝血指標(biāo)及生化指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在護(hù)理后兩組凝血指標(biāo)及生化指標(biāo)可見明顯變化，其中研究組與對照組相比指標(biāo)變化更少更平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在護(hù)理前生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在護(hù)理后生活質(zhì)量各項(xiàng)評分較護(hù)理前均可見明顯地提升，研究組與對照組相比則更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在護(hù)理后，研究組透析器與管路凝血率與并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，患者對護(hù)理的滿意率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，在血液透析患者血管通路護(hù)理中，以精細(xì)護(hù)理干預(yù)，可對患者的凝血及生化指標(biāo)起到減少其波動變化的目的，尤其對于凝血因子Ⅻ的影響較小，減少并發(fā)癥及透析器與管路凝血率，改善生活質(zhì)量，提升患者對護(hù)理的滿意率，效果理想。