胡惠菊，韓 靜，唐啟群，成 杰，郭雪琪

1華北理工大學護理與康復學院，河北唐山，063210；2華北理工大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北唐山，063000

隨著我國老年人口數(shù)量快速增長，機構(gòu)養(yǎng)老這一新興的養(yǎng)老方式成為了更多老年人的選擇，因此，國家愈發(fā)關注養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康狀況及其生命質(zhì)量。健康相關生命質(zhì)量(health-related quality of life, HRQoL)是指個人健康狀況對日常生活產(chǎn)生影響的主觀感受，包括身體健康狀況、生活質(zhì)量和社會交往功能等方面[1]。老年人的健康相關生命質(zhì)量不但影響其自身的健康狀況，還會影響社會經(jīng)濟水平和國家醫(yī)療衛(wèi)生領域的發(fā)展[2]。但研究顯示養(yǎng)老機構(gòu)老年人身心健康狀況并不理想，生命質(zhì)量處于中下等水平[3]。因此，選擇養(yǎng)老機構(gòu)老年人作為研究對象，了解其健康相關生命質(zhì)量的影響因素及其內(nèi)在機制十分重要。

焦慮是面對威脅或壓力情況時個體產(chǎn)生的恐懼感[4]。焦慮會對老年人的身心健康造成嚴重負面影響，但因發(fā)病隱匿，往往不被重視，我國養(yǎng)老機構(gòu)中存在焦慮的老年人約為40.8%[5]。焦慮程度高的老年人情緒低落，對周圍事物失去興趣，不愿與人交流，長此以往老年人的正常人際交往難以維持，從而影響老年人的生命質(zhì)量[6]。衰弱是由于身體功能和生理儲備功能下降而引起的一種抗疾病能力減退的臨床綜合征[7]。研究表明存在衰弱的老年人身體狀況差，日?；顒邮芟?，生命質(zhì)量較差[8]。此外，衰弱和焦慮之間存在正相關，可能與兩者之間存在相似的病理基礎，如炎癥因子的高表達有關[9]。日常生活生物節(jié)律是指人體內(nèi)生物鐘發(fā)生生理變化形成的外在表現(xiàn)，包括健康狀況、睡眠情況、日?；顒忧闆r等基礎和高級生命活動[10]。根據(jù)認知-行為模型，焦慮造成的認知能力下降[11]，以及消極應對方式等均會對老年人維持正常生活生物節(jié)律產(chǎn)生負面影響[12]。此外，研究表明睡眠質(zhì)量、社會支持和健康狀況等與日常生活生物節(jié)律相關的因素均會影響生命質(zhì)量[13-14]。衰弱帶來的疲勞感會減少老年人的社會參與和戶外活動，從而增加日常生活生物節(jié)律失衡的風險。基于此，本研究通過構(gòu)建鏈式中介模型對衰弱和日常生活生物節(jié)律在焦慮和健康相關生命質(zhì)量間的中介作用進行檢驗，以期為制定提高養(yǎng)老機構(gòu)老年人生命質(zhì)量的有效干預措施提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

2020年8月-2021年1月期間，選取河北省唐山市路北區(qū)、路南區(qū)、豐潤區(qū)、灤南縣，保定市競秀區(qū)、蓮池區(qū)和天津市津南區(qū)9所養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)的老年人為研究對象。納入標準：年齡≥60歲；聽力或視力正常，能進行正常閱讀和交流者；入住養(yǎng)老機構(gòu)≥6個月；自愿參與調(diào)查者。排除標準：患有精神疾病；存在認知功能異常；由于其他原因難以配合或不能配合此次調(diào)查者。本次研究共發(fā)放問卷532份，回收有效問卷521份，有效回收率為97.93%。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表。由研究者自行編制，包括年齡、性別、所居住養(yǎng)老院性質(zhì)、參加集體活動頻率等。

1.2.2 焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)。該量表由Zung編制[15]，共20個條目，采用4點計分，評分標準為：1=沒有或很少時間、2=小部分時間、3=相當多的時間、4=絕大部分或全部時間?？偡殖?.25后取整數(shù)部分從而得到標準分，根據(jù)標準分將焦慮分為4個等級：低于50分、50-60分、61-70和70分以上分別代表正常和輕、中、重度焦慮。本研究中量表的Cronbach's alpha為0.827。

1.2.3 Tilburg衰弱量表(Tilburg frailty Indicator, TFI)。該量表由Gobbens等編制[16]，從3個角度評估個體的衰弱程度，分別是軀體、心理和社會角度，量表共包括15個項目。存在項目所述問題計1分，否則計0分，總分>5分即可認為存在衰弱，所得分數(shù)與衰弱嚴重程度成正比。本研究中量表的Cronbach's alpha為0.657。

1.2.4 日常生活生物節(jié)律量表(questionnaire to determine the biosocial rhythms of daily living, BRDL)。該量表由Motohashi等編制[17]，用于評估老年人的日常生活生物節(jié)律。該量表分為生物節(jié)律和生活節(jié)律兩個部分，包括5個維度，共18個條目，條目1和2采用4點計分，其他條目采用3點計分，總分與老年人的日常生活生物節(jié)律成正相關[9]。本研究中量表的Cronbach's alpha為0.873。

1.2.5 歐洲五維健康量表(EuroQol-5 dimensions, EQ-5D)。采用由EuroQol研究組于2011年研發(fā)的EQ-5D-5L版本測量研究對象的健康相關生命質(zhì)量[18]，其信度和效度已得到廣泛認可。量表包括行動能力、自我照顧、焦慮或沮喪、日常活動、疼痛或不舒服5個維度，每個維度包含了5個水平，分別為沒有任何困難、有一點困難、有中等困難、有嚴重困難、有非常嚴重困難。本研究通過健康效用值評價老年人的健康相關生命質(zhì)量，健康效用值使用英文版EQ-5D-5L值集[19]，進行數(shù)值轉(zhuǎn)換，值越接近1，表明健康相關生命質(zhì)量評分越高。本研究中量表的Cronbach's alpha為0.845。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查前征得養(yǎng)老機構(gòu)負責人的同意和配合并對調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓，調(diào)查時由相關負責人陪同以取得老年人的信任，并向老年人說明調(diào)查的原因、目的、意義及注意事項，使其知情同意。由調(diào)查人員對老年人進行一對一調(diào)查，調(diào)查時采用同樣的指導語，對由于視力下降等原因?qū)е伦R字困難、書寫不便等情況的老年人，由調(diào)查者提問后根據(jù)老年人的回答代老年人填寫問卷。所有問卷填寫完成后當場檢查，確認無漏填后收回。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2019建立數(shù)據(jù)庫，并由雙人對數(shù)據(jù)進行核對。使用SPSS 23.0進行統(tǒng)計描述、相關分析。采用頻數(shù)和百分比描述計數(shù)資料，采用均數(shù)和標準差描述計量資料；采用t檢驗分析性別對焦慮、衰弱、日常生活生物節(jié)律和健康相關生命質(zhì)量的影響；采用Pearson相關分析研究各個變量之間的相關性；對衰弱和日常生活生物節(jié)律在老年人焦慮和健康相關生命質(zhì)量之間的中介作用進行檢驗，采用偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap法對總效應、直接效應和中介效應的顯著性水平進行檢驗，效應值的95%CI不包含0說明效應顯著。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查521名老年人，其中男性235人(45.1%)，女性286人(54.9%)；年齡范圍為60-95歲，平均年齡為(78.14±8.61)歲；文化程度為小學及以下的有179人(34.4%)，中學或中專的有169人(32.4%)，大專及以上的有173人(33.2%)；居住在公立養(yǎng)老院的老年人有89人(17.1%)，居住在民營養(yǎng)老院的老年人有432人(82.9%)；從不參加集體活動的老年人有129人(24.8%)，偶爾參加集體活動的老年人有168人(32.2%)，經(jīng)常參加集體活動的老年人有224人(43.0%)。

2.2 共同方法偏差檢驗

采用Harman單因子檢驗，驗證數(shù)據(jù)是否存在明顯的共同方法偏差，檢驗時對所有參與假設檢驗的量表題目進行因子分析，結(jié)果表明特征值大于1的因子有14個，第一個因子解釋的變異量為27.250%，未達40%的臨界標準，說明本研究的數(shù)據(jù)不存在明顯的共同方法偏差。

2.3 焦慮、衰弱、日常生活生物節(jié)律與健康相關生命質(zhì)量的相關分析

對老年人年齡、焦慮、衰弱、日常生活生物節(jié)律和健康效用值進行描述統(tǒng)計和相關分析，結(jié)果見表1。焦慮得分與衰弱得分呈顯著正相關，與日常生活生物節(jié)律和健康效用值呈顯著負相關(P<0.001)。衰弱得分與生活生物節(jié)律和健康效用值也呈顯著負相關，生活生物節(jié)律得分和健康效用值呈顯著正相關(P<0.001)。性別對焦慮、衰弱、日常生活生物節(jié)律得分和健康效用值的影響均不顯著(t=1.620、0.923、-1.558、0.548，P>0.05)，年齡與其他變量的相關性均不顯著，故在后續(xù)的分析中無需對性別和年齡加以控制。

表1 各變量的描述統(tǒng)計和相關分析

2.4 衰弱和日常生活生物節(jié)律在焦慮與健康相關生命質(zhì)量間的中介效應檢驗

使用PROCESS程序中的模型6驗證中介模型，分析衰弱和日常生活生物節(jié)律在焦慮與健康相關生命質(zhì)量之間的中介作用，結(jié)果顯示焦慮對衰弱具有顯著的正向預測作用(β=0.708，P<0.001)，對生活生物節(jié)律的負向預測作用顯著(β=-0.264，P<0.001)；衰弱對日常生活生物節(jié)律的負向預測作用顯著(β=-0.518，P<0.001)；當焦慮、衰弱和日常生活生物節(jié)律同時預測健康相關生命質(zhì)量時，焦慮和衰弱對健康相關生命質(zhì)量具有顯著負向預測作用(β=-0.119，P=0.002；β=-0.521，P<0.001)，日常生活生物節(jié)律對健康相關生命質(zhì)量具有顯著正向預測作用(β=0.247，P<0.001)。見表2。

表2 衰弱和日常生活生物節(jié)律在焦慮與健康相關生命質(zhì)量間的中介效應分析

采用偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap檢驗，重復抽樣1000次后計算95%CI。結(jié)果顯示，焦慮對健康相關生命質(zhì)量的直接效應的95%CI不包含0，說明直接效應顯著。老年人的焦慮和健康相關生命質(zhì)量之間存在顯著的中介效應，總中介效應的95%CI不包含0，效應值為-0.525，占總效應的81.57%。見表3。衰弱及日常生活生物節(jié)律均在焦慮和健康相關生命質(zhì)量之間起顯著的中介作用，其效應值分別為-0.369、-0.065；衰弱和日常生活生物節(jié)律的鏈式中介作用也顯著，其效應值為-0.091。老年人焦慮影響健康相關生命質(zhì)量的具體路徑見圖1。

表3 焦慮對健康相關生命質(zhì)量的總效應、直接效應和中介效應分析

圖1 衰弱和日常生活生物節(jié)律的鏈式中介作用

3 討論

3.1 養(yǎng)老機構(gòu)老年人焦慮、衰弱、日常生活生物節(jié)律和健康相關生命質(zhì)量呈兩兩相關

本研究通過相關分析得出焦慮、衰弱與生活生物節(jié)律、健康相關生命質(zhì)量呈顯著負相關，與以往研究一致[6,8]，說明焦慮和衰弱不僅對維持正常生活生物節(jié)律產(chǎn)生消極作用，也會對健康相關生命質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。生活生物節(jié)律和健康相關生命質(zhì)量呈顯著正相關，說明良好的生活生物節(jié)律是健康相關生命質(zhì)量的保護因素。以往研究發(fā)現(xiàn)至少59.9%的養(yǎng)老機構(gòu)老年人患慢性病[20]，43.6%存在不同程度的失能[21]，由于疾病帶來的身體不適，失能導致的活動受限，加之對養(yǎng)老機構(gòu)的不適應，老年人心理壓力較大。有研究表明焦慮會對老年人外出活動和身體鍛煉產(chǎn)生消極影響，而身體鍛煉不足會導致老年人的自我照護能力、移動能力減弱，進而影響健康相關生命質(zhì)量[22]。此外，為了方便管理，多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)采取了限制家人探視和老年人外出的措施，這不但會增加老年人的孤獨感，提高其焦慮水平[23]，還會影響老年人對健康相關生命質(zhì)量的積極感知。因此養(yǎng)老機構(gòu)工作人員應協(xié)助老年人采取電話、視頻等方式與子女取得聯(lián)系，并給予老年人更多心理關懷，幫助新入住的老年人盡快適應新的養(yǎng)老方式，減輕其焦慮情緒，提高健康相關生命質(zhì)量。

3.2 衰弱在養(yǎng)老機構(gòu)老年人焦慮與健康相關生命質(zhì)量間起中介作用

本研究結(jié)果顯示，衰弱在焦慮和健康相關生命質(zhì)量之間起到部分中介作用。焦慮對衰弱具有正向預測作用，Aziz等人的研究發(fā)現(xiàn)有負性情緒的老年人心腦血管病和腦白質(zhì)高信號的發(fā)生率較高[24]，而國內(nèi)研究證實了腦白質(zhì)高信號可獨立影響其衰弱水平[25]。此外，研究結(jié)果顯示衰弱可顯著預測健康相關生命質(zhì)量，我國養(yǎng)老機構(gòu)居住的老年人中因心腦血管疾病失能的老年人不在少數(shù)[26]，衰弱水平高的心腦血管疾病老年患者更容易發(fā)生語言障礙、步態(tài)不穩(wěn)甚至殘疾，這些都會對老年人的生命質(zhì)量造成嚴重的負面影響。因此養(yǎng)老機構(gòu)工作人員不但應關注老年人的焦慮情況，還應通過定期體檢、衰弱篩查等方式追蹤觀察老年人的衰弱狀況，實施個性化干預措施，降低衰弱水平，進而提高健康相關生命質(zhì)量。

3.3 日常生活生物節(jié)律在養(yǎng)老機構(gòu)老年人焦慮與健康相關生命質(zhì)量間起中介作用

本研究發(fā)現(xiàn)，日常生活生物節(jié)律在養(yǎng)老機構(gòu)老年人焦慮和健康相關生命質(zhì)量之間的中介效應顯著，支持了焦慮和日常生活生物節(jié)律之間的認知-行為模型，說明老年人的高焦慮水平會影響其日常生活生物節(jié)律，進而降低其健康相關生命質(zhì)量。以往研究發(fā)現(xiàn)，無焦慮等心理問題的老年人更愿意采取積極的心態(tài)面對生活中的問題，遇到困難時會尋求他人幫助，自我管理能力更強[27]，感受到的社會支持更多[28]，更容易擁有良好規(guī)律的飲食、睡眠等生物節(jié)律，從而獲得較高的健康相關生命質(zhì)量。另外，養(yǎng)老機構(gòu)老年人為了迎合其他老年人的生活習慣和機構(gòu)管理模式以適應群居生活，難免會改變自己的就寢時間和就餐時間等，導致生活節(jié)律受到影響，進而影響健康相關生命質(zhì)量。因此，為了提高老年人的健康相關生命質(zhì)量，養(yǎng)老機構(gòu)工作人員應尊重老年人的生活習慣，鼓勵老年人多參加社會活動，及時表達心中的煩悶和擔憂，維持良好的日常生活生物節(jié)律。

3.4 養(yǎng)老機構(gòu)老年人衰弱和日常生活生物節(jié)律在其焦慮與健康相關生命質(zhì)量間起鏈式中介作用

本研究表明焦慮可影響?zhàn)B老機構(gòu)老年人的衰弱水平，進而影響其日常生活生物節(jié)律和健康相關生命質(zhì)量?；谏?心理-社會模型，老年人焦慮心理源于生物、心理和社會因素的復雜的多向交互作用，研究發(fā)現(xiàn)老年人負性情緒和生物節(jié)律、應激事件、社會支持及慢性疾病均存在相互作用關系[24]。此外，衰弱是老年人常見的以身體功能下降為主要表現(xiàn)的臨床綜合征之一，且身體狀況也是生活節(jié)律的組成部分，因此衰弱會對老年人的日常生活生物節(jié)律產(chǎn)生負面影響。日常生活生物節(jié)律不規(guī)律的老年人更容易發(fā)生睡眠紊亂、日?；顒訙p少、難以感受社會支持等問題，導致健康相關生命質(zhì)量較難提高。因此在制定和實施提升養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康相關生命質(zhì)量的干預措施時，應關注情緒、衰弱和日常生活生物節(jié)律對養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康相關生命質(zhì)量的影響，促使老年人以積極的心態(tài)治療疾病，改變不良的生活習慣，進一步降低衰弱水平，有效維持良好生活生物節(jié)律，從而提升其健康相關生命質(zhì)量。