郝培芹，高仁美，羅艷娣

（淮安市中醫(yī)院，江蘇 淮安 223001）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是育齡期女性常見病，發(fā)病率達(dá)0.5%～3%，并逐年增多［1-2］，該類患者再次妊娠流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%以上［3］。其病因復(fù)雜，是國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)，子宮內(nèi)膜因素引起的RSA 日益凸顯，近年來子宮內(nèi)膜容受性越來越受國內(nèi)外專家的重視。目前西醫(yī)大多采用黃體酮、阿司匹林等相關(guān)藥物治療，但治療效果不甚理想［4］。本研究采用自擬滋腎活血方治療子宮內(nèi)膜血流相關(guān)的RSA，收效顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 臨床選擇2019 年9 月至2021 年3 月淮安市中醫(yī)院婦科門診就診的子宮內(nèi)膜血流相關(guān)的RSA病例40例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組20例，年齡24～32（27.4±3.7）歲，自然流產(chǎn)的次數(shù)2～4（2.65±0.79）次；對(duì)照組20 例，年齡23～32（26.8±3.3）歲，自然流產(chǎn)的次數(shù)2～4（2.55±0.73）次。兩組年齡、自然流產(chǎn)次數(shù)等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考謝幸等主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》［5］制定：妊娠20 周內(nèi)發(fā)生2 次以上自然流產(chǎn)者；彩色多普勒超聲提示子宮內(nèi)膜血流阻力高或偏高，表現(xiàn)為搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）數(shù)值高者；無染色體異常、生殖器畸形、生殖道系統(tǒng)炎癥、內(nèi)分泌紊亂、免疫功能異常等者。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考談?dòng)轮骶帯吨嗅t(yī)婦科學(xué)》［6］相關(guān)內(nèi)容辨證屬腎虛血瘀型。主癥：屢孕屢墮，甚或應(yīng)期而墮。次癥：腰膝酸軟；精神萎靡；面部黯斑或眼眶周圍黯黑；小便頻數(shù)；經(jīng)色黯紅，有血塊；舌淡黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)、苔白，脈沉細(xì)或弱。符合主癥和3項(xiàng)或3項(xiàng)以上次癥，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡20～35歲；3個(gè)月內(nèi)未使用任何激素類藥物；無焦慮等情緒異常者；能配合完成本研究者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) 有子宮腺肌癥、子宮黏膜下肌瘤等器質(zhì)性疾?。粚m腔粘連者；具有臟器功能不全等疾病者；男方有引起不育因素者；對(duì)研究中藥物有過敏史的患者；依從性差或臨床資料不全者。

1.5治療方法

1.5.1治療組 從經(jīng)凈第一天開始口服自擬滋腎活血方，藥物組成：熟地黃20 g，山藥10 g，枸杞子10 g，山茱萸9 g，川牛膝10 g，菟絲子10 g，鹿角膠10 g，龜板膠10 g，紫河車6 g，丹參30 g。每日1劑，水煎服，每天3 次。排卵前1～2 天（促黃體生成素檢測試紙顯示弱陽性）開始加入紫石英15 g，至經(jīng)前2天停服，治療1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.5.2對(duì)照組 阿司匹林腸溶片（長春普華制藥股份有限公司生產(chǎn)，每片25 mg，國藥準(zhǔn)字H22025382）1片，經(jīng)凈第一天開始溫水送服，每天2 次。經(jīng)期停藥，共治療3個(gè)月。

兩組治療期間禁辛辣刺激性食物，生活規(guī)律，每晚23 時(shí)前入睡。隨訪6 個(gè)月。治療過程或隨訪中指導(dǎo)同房，如妊娠者均予地屈孕酮片（1 粒，每天2 次）口服保胎治療。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1妊娠成功率 妊娠時(shí)間超過既往流產(chǎn)天數(shù)者為妊娠成功，胚胎停止發(fā)育或流產(chǎn)或未孕等為妊娠失敗。統(tǒng)計(jì)兩組半年內(nèi)的妊娠成功率。

1.6.2子宮內(nèi)膜厚度（En）、RI、PI 采用ClearVue580型號(hào)的陰道彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率為5.0 MHz，測量兩組治療前后（測量時(shí)間為排卵后8天）超聲下En、RI、PI的變化。

1.6.3中醫(yī)證候療效 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］對(duì)兩組患者的腰膝酸軟，精神萎靡，面部黯斑或眼眶周圍黯黑，小便頻數(shù)，經(jīng)色黯紅、有血塊等腎虛血瘀的證候進(jìn)行評(píng)分，按無、輕、中、重程度分別記為0、1、2、3分。以中醫(yī)癥狀積分下降情況評(píng)定中醫(yī)證候療效，治療后癥狀積分較治療前降低≥95%為治愈；治療后較治療前降低≥70%且＜95%為顯效；治療后較治療前降低≥30%且＜70%為有效；治療后較治療前降低＜30%為無效。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組妊娠成功率比較 治療組妊娠成功16 例（80%），對(duì)照組妊娠成功8 例（40%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明治療組妊娠成功率高于對(duì)照組。

2.2兩組治療前后En、RI 及PI 比較 見表1。兩組治療后RI、PI值均較前下降，子宮內(nèi)膜厚度增厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后治療組En、RI、PI改善優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明治療組子宮內(nèi)膜容受性改善效果更好。

表1 兩組治療前后En、RI及PI比較 （±s）

表1 兩組治療前后En、RI及PI比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

?

2.3兩組中醫(yī)證候療效比較 見表2。治療后治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），可見滋腎活血方能明顯改善患者腎虛血瘀證候。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較 （例）

3 討 論

RSA 指與同一性伴侶連續(xù)2 次以上的妊娠流失，其機(jī)制復(fù)雜，目前已知的因素有生殖道畸形、染色體異常、內(nèi)分泌紊亂、生殖系統(tǒng)感染、母體免疫學(xué)異常等。近年來隨著不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的增加，子宮內(nèi)膜血流愈加被重視。子宮內(nèi)膜容受性已成為胚胎著床成功及良好妊娠結(jié)局的重要因素。王錦惠等［8］研究表明子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局有一定的預(yù)測價(jià)值。目前西醫(yī)治療子宮內(nèi)膜血流相關(guān)的RSA 多采用阿司匹林等藥物改變局部血液循環(huán)，增加子宮血液供應(yīng)，但療效的持久性并不樂觀。

RSA 屬于中醫(yī)學(xué)“滑胎”范疇，對(duì)于RSA 的治療中醫(yī)重視未病先防，預(yù)培其損。《景岳全書·婦人規(guī)》曰:“凡治墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損，保胎之法無出于此?！眹t(yī)大師班秀文對(duì)滑胎的治療主張“一則未孕先治，固腎為本；一則既孕防病，已病早治”，在未受孕之前，以腎為本，即著重于腎氣的調(diào)養(yǎng)，固護(hù)其根蒂。李冬蘭等［9］觀察中醫(yī)藥治療習(xí)慣性流產(chǎn)患者，發(fā)現(xiàn)孕前開始治療療效明顯優(yōu)于孕后（P＜0.05）。所以對(duì)于滑胎孕前治療是關(guān)鍵，且以腎為本。因RSA 患者屢孕屢墮，直接損傷內(nèi)膜，瘀滯胞宮；氣血受損，氣虛無力，血行不暢，瘀血內(nèi)阻。因此，認(rèn)為RSA 的基本病機(jī)為腎虛血瘀。有研究顯示補(bǔ)虛藥常與活血化瘀藥配伍，此類組合有提高子宮內(nèi)膜容受性等作用，為再次妊娠創(chuàng)造條件［10-14］。我院采用自擬滋腎活血方治療RSA 療效顯著。本方以經(jīng)典方左歸丸加味而成，左歸丸取中醫(yī)“補(bǔ)腎填髓生脈”理論，由川牛膝、龜板膠、鹿角膠、菟絲子、枸杞子、山茱萸、山藥、熟地黃組成，以滋腎養(yǎng)血、填精益髓，本研究加入血肉有情之品紫河車，增強(qiáng)補(bǔ)腎養(yǎng)血功效，加入丹參30 g，加強(qiáng)活血祛瘀功效，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜血供，提高子宮內(nèi)膜容受性。月經(jīng)中期加入紫石英溫腎助陽，促卵泡排出，且紫石英可鎮(zhèn)心安神，緩解患者緊張情緒而避免影響排卵。本研究以子宮內(nèi)膜血流相關(guān)的RSA為研究對(duì)象，通過中西醫(yī)對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)治療3個(gè)月后復(fù)查的子宮內(nèi)膜厚度、PI、RI 較治療前兩組均有顯著改善（P＜0.05），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組妊娠成功率、中醫(yī)證候療效高于對(duì)照組?？梢娮詳M滋腎活血方能有效改善子宮內(nèi)膜血流，其療效優(yōu)于對(duì)照組，明顯提高妊娠成功率。高仁美等［15］研究顯示左歸丸合紫河車能促進(jìn)術(shù)后子宮內(nèi)膜增厚，其作用機(jī)制可能與增加子宮動(dòng)脈血流等有關(guān)；現(xiàn)代研究已證實(shí)補(bǔ)腎類中藥能促進(jìn)子宮血流，改善子宮血供，提高子宮內(nèi)膜容受性。

綜上所述，自擬滋腎活血方治療子宮內(nèi)膜血流相關(guān)性RSA 療效顯著，能有效改善內(nèi)膜血流，改善子宮內(nèi)膜容受性，降低流產(chǎn)率，但研究樣本量小，有待于進(jìn)一步開展更大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究以證實(shí)。