趙燕平　　趙明　　王嘉弟　　金雪梅

[摘要] 目的 探討頸動脈狹窄患者發(fā)生認知功能障礙的發(fā)生率及其相關(guān)危險因素。 方法? 選取2019年1月～2020年12月在浙江省諸暨市人民醫(yī)院收治的215例頸動脈狹窄患者進行MoCA量表評估，依據(jù)患者是否發(fā)生認知功能障礙將其分為認知障礙組（n=90）和對照組（n=125）;比較兩組間的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受教育程度、高血壓、糖尿病、高脂血癥、癡呆家族史、長期吸煙史、長期飲酒史、頸動脈狹窄程度、狹窄部位、CRP、Hcy等因素;采用多因素Logistic回歸法篩選認知功能障礙的相關(guān)危險因素。 結(jié)果 215例頸動脈狹窄患者認知障礙發(fā)生率高達41.86%（90/215），多為輕度認知功能障礙。多因素分析結(jié)果顯示，影響頸動脈狹窄患者發(fā)生認知功能障礙的危險因素包括年齡（OR=2.863）、體質(zhì)量指數(shù)（OR=2.445）、高血壓（OR=3.885）、長期吸煙史（OR=3.028）、頸動脈狹窄程度（OR=4.884）、CRP（OR=3.411）、Hcy（OR=4.522）等。 結(jié)論 頸動脈狹窄患者認知功能障礙發(fā)生率高達40%以上，且隨著頸動脈狹窄嚴(yán)重程度而升高;應(yīng)根據(jù)其發(fā)生機制及其高危因素，實施早預(yù)防、早篩查、早診斷、早治療，降低認知功能障礙發(fā)生率，改善頸動脈狹窄患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 頸動脈狹窄;認知功能障礙;危險因素;預(yù)后

[中圖分類號] R788? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）16-0101-05

Risk factors associated with cognitive dysfunction in patients with carotid artery stenosis

ZHAO Yanping ZHAO Ming WANG Jiadi JIN Xuemei

Department of ICU of Neurosurgery，Zhuji People′s Hospital in Zhejiang Province， Zhuji? ?311800，China

[Abstract] Objective To investigate the incidence and risk factors of cognitive dysfunction in patients with carotid artery stenosis. Methods Two hundred and fifteen patients with carotid artery stenosis admitted to our hospital from January 2019 to December 2020 were selected and assessed by MoCA scale. The patients were divided into the cognitive dysfunction group（n=90） and the control group（n=125） according to whether cognitive dysfunction occurred or not.Gender，age，body mass index， education，hypertension，diabetes，hyperlipidemia，family history of dementia， long-term smoking history，long-term drinking history，carotid artery stenosis degree，stenosis site， CRP， Hcy and other factors were compared between the two groups. The multivariate logistic regression method was used to screen the risk factors associated with cognitive dysfunction. Results The incidence of cognitive dysfunction in 215 patients with carotid artery stenosis was 41.86%（90/215）， mostly mild cognitive impairment. The results of multivariate analysis showed that the risk factors affecting cognitive dysfunction in patients with carotid artery stenosis included age（OR=2.863），body mass index（OR=2.445），hypertension（OR=3.885）， long-term smoking history（OR=3.028）， degree of carotid artery stenosis（OR= 4.884）， CRP（OR=3.411），and Hcy（OR=4.522）. Conclusion The incidence of cognitive dysfunction in patients with carotid artery stenosis is more than 40% and increases with the severity of carotid artery stenosis.Early prevention， early screening， early diagnosis， and early treatment should be implemented according to the mechanism and factors of carotid artery stenosis to reduce the incidence of cognitive dysfunction and improve the prognosis of patients with carotid artery stenosis.

[Key words] Carotid artery stenosis; Cognitive dysfunction; Risk factors

頸動脈是人體腦部供血的重要動脈，隨著人們生活行為方式的改變，頸動脈狹窄是中老年人常見的血管病變之一，50歲以上的人群頸動脈狹窄發(fā)生率高達2.87%，并且隨著年齡的增大而升高[1]。頸動脈狹窄與無癥狀性腦梗死、短暫腦缺血等發(fā)作密切相關(guān)，而且還會增加老年性癡呆的發(fā)病風(fēng)險[2]。目前，有關(guān)無癥狀頸動脈狹窄對認知功能障礙的報道研究較少，由于無典型癥狀，臨床上若不進行相關(guān)檢查和評估，較難發(fā)現(xiàn)患者的認知功能障礙情況，無法進行早預(yù)防和早治療，從而影響患者的預(yù)后[3]。為此，本研究對215例頸動脈狹窄患者進行相關(guān)檢查和量表評估，分析頸動脈狹窄程度患者的認知功能障礙發(fā)生率，并篩選影響其發(fā)生認知功能障礙的相關(guān)高危因素，以便臨床早期采取預(yù)防措施，降低暫短性腦缺血、腦梗死及認知功能障礙的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年12月在浙江省諸暨市人民醫(yī)院收治的215例頸動脈狹窄患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②存在頸動脈狹窄（頸動脈狹窄≥Ⅰ級）[4];③進行彩超檢查并分級;④患者對檢查和調(diào)查均知情同意;⑤各項資料較為完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦外傷、先天性心功能不全、腦出血、神經(jīng)功能疾病、精神疾病、凝血機制異常、肝腎功能不全、近期有手術(shù)者等。其中男147例，女68例;年齡41～82歲，平均（67.47±8.26）歲;頸動脈狹窄程度，Ⅰ級105例，Ⅱ級69例，Ⅲ級41例;狹窄部位，左側(cè)84例，右側(cè)75例，雙側(cè)56例;根據(jù)量表評估結(jié)果，將其分為認知障礙組90例，認知功能正常組（對照組）125例。

1.2 方法

①彩超檢查：對215例頸動脈狹窄患者進行美國GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀檢查，檢查患者的左右頸總動脈，并計算患者管腔狹窄程度[5]：頸動脈狹窄程度（%）=（1-殘余管腔面積）/實際管腔面積×100%;Ⅰ級：狹窄程度<30%，Ⅱ級：狹窄程度30%～69%;Ⅲ級：狹窄程度≥70%。②生化檢查：抽取患者空腹靜脈血5 ml，離心后取其上清液，采用日立7170A型全自動生化儀檢測血清中的C-反應(yīng)蛋白（c-reactive protein，CRP）、同型半胱氨酸血癥（homocysteine，Hcy）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low densith lipoprotein，LDL-C）等。③認知功能障礙評估：采用蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）評估患者的認知功能受損情況，量表滿分30分，當(dāng)總分<26分為認知功能障礙，總分≥26分為認知功能正常[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

主要收集的資料包括患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受教育程度、高血壓、糖尿病、高脂血癥、癡呆家族史、長期吸煙史、長期飲酒史、頸動脈狹窄程度（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）、狹窄部位（左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè)）、CRP、Hcy、HDL-C、LDL-C、MoCA評分等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響頸動脈狹窄患者發(fā)生認知功能障礙的單因素分析

對215例頸動脈狹窄患者進行MoCA量表評估，發(fā)現(xiàn)有90例發(fā)生認知功能障礙，其發(fā)生率為41.86%（90/215），多為輕度認知功能障礙。認知障礙組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、長期吸煙史、長期飲酒史、頸動脈狹窄程度、CRP、Hcy等指標(biāo)水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組間的性別、受教育程度、癡呆家族史、狹窄部位等因素比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 影響頸動脈狹窄患者發(fā)生認知功能障礙的多因素分析

以患者是否發(fā)生認知功能障礙為因變量（無認知功能障礙=0，認知功能障礙=1），將單因素比較有統(tǒng)計學(xué)差異的10個因素作為自變量，進行逐步Logistic回歸分析，納入標(biāo)準(zhǔn)0.05、剔除標(biāo)準(zhǔn)0.10。影響頸動脈狹窄患者發(fā)生認知功能障礙的危險因素包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、長期吸煙史、頸動脈狹窄程度、CRP、Hcy等。見表2。

3 討論

頸動脈是中老年粥樣硬化最為常見的部位，頸動脈狹窄多為動脈粥樣硬化所引起，而頸動脈狹窄會造成認知功能損害，具體表現(xiàn)為延遲記憶、視空間結(jié)構(gòu)功能、執(zhí)行功能等方面，患者的注意力、記憶力、精神運動速度、運動等方面均有不同程度的降低，嚴(yán)重者可引起短暫性腦缺血、腦梗死、血管性癡呆等，給患者的預(yù)后和生活質(zhì)量造成較大影響[7～8]。目前，對于頸動脈狹窄引起認知功能障礙的病因機制尚未明確，但多數(shù)研究認為與以下幾個方面有關(guān)：①低灌注：頸動脈狹窄所引起的慢性低灌注被公認為影響患者發(fā)生認知功能障礙的重要機制之一，有研究表明，腦血流量降低40%～50%就可引起腦細胞出現(xiàn)缺血性損傷、神經(jīng)細胞發(fā)生退行性病變，此外腦血管儲備受損、腦部攝氧分?jǐn)?shù)增大等均會造成認知功能障礙和癡呆[9]。②微栓塞：頸動脈部位粥樣硬化斑塊脫落的微栓子所致微栓塞也被認為是影響患者發(fā)生認知障礙的一個病因機制，頸動脈狹窄患者中有22%～51%有自發(fā)性微栓子，脫落的微栓子主要影響患者的同側(cè)大腦半球，還可以通過Willis環(huán)影響大腦對側(cè)缺血[10]。③腔隙性腦梗死：是在腦部深穿支動脈部位腦梗死，多位于基底節(jié)區(qū)，此種腦梗死與患者的精神運動異常、記憶減低、整體認知功能障礙等密切相關(guān)，這也是影響患者發(fā)生認知功能障礙的病因機制之一[11]。本研究顯示，215例頸動脈狹窄患者的認知功能障礙發(fā)生率高達41.86%，這與張華等[12]報道的無癥狀頸動脈狹窄患者的認知功能障礙發(fā)生率為43.8%較為接近，頸動脈狹窄患者的認知障礙發(fā)生率居高不下，應(yīng)引起重視。

多因素篩查結(jié)果顯示，影響頸動脈狹窄患者發(fā)生認知功能障礙的高危因素包含如下：①年齡：隨著年齡的增大，老年人群身體機能退化，其本身認知功能障礙和癡呆的發(fā)病率較高[13];老年患者動脈粥樣硬化、頸內(nèi)動脈狹窄程度較為嚴(yán)重，其發(fā)生低灌注、微栓塞、腔隙性腦梗死等風(fēng)險較大，從而導(dǎo)致老年患者具有較高的認知功能障礙發(fā)生率。②體質(zhì)量指數(shù)：本研究顯示，超重或肥胖患者發(fā)生認知功能障礙的風(fēng)險性是未超重或肥胖者的2.445倍，超重或肥胖會增加患者動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等發(fā)生風(fēng)險，進而引起頸動脈狹窄，且越肥胖者其頸動脈狹窄越為嚴(yán)重，從而發(fā)生認知功能障礙的風(fēng)險越大[14]。③高血壓：本研究顯示，有高血壓的患者其發(fā)生認知功能障礙的風(fēng)險性是未發(fā)生高血壓者的3.885倍，高血壓是引起心腦血管疾病的重要危險因素，長期血壓控制不良者，其動脈粥樣硬化和頸動脈狹窄較為常見，癥狀表現(xiàn)為記憶力、注意力下降，記憶力下降是由于高血壓會引起患者執(zhí)行功能受損，而注意力下降又與患者的腦白質(zhì)及額顳葉功能連接下降等有關(guān)[15]。④長期吸煙史：本研究顯示，長期吸煙者其發(fā)生認知功能障礙的風(fēng)險性是未長期吸煙者的3.028倍，吸煙可能破壞患者腦白質(zhì)的微結(jié)構(gòu)完整性，并且造成認知功能損傷，其機制可能包括煙中的尼古丁和一氧化碳等對神經(jīng)系統(tǒng)有直接損傷作用，導(dǎo)致腦細胞功能下降和凋亡[16];吸煙還可加重動脈粥樣硬化和頸動脈狹窄，引起腦血管調(diào)節(jié)血流功能下降，導(dǎo)致腦血管微循環(huán)障礙[17];吸煙還可以引起高血壓、冠心病及慢性阻塞性肺疾病等，這會加重腦細胞損傷。⑤頸動脈狹窄程度：本研究顯示，有頸動脈狹窄Ⅱ級以上的患者其發(fā)生認知功能障礙的風(fēng)險性是頸動脈狹窄Ⅰ級者的4.884倍，這可能是由于頸動脈狹窄越為嚴(yán)重，造成腦組織血流出現(xiàn)低灌注，腦組織長期處于缺氧狀態(tài)，而引起蛋白質(zhì)合成減少和腦部組織代謝異常，導(dǎo)致大量自由基出現(xiàn)，損傷神經(jīng)細胞和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶的活性，從而造成血管性認知功能障礙;此外，栓子脫落造成腦部微血栓和微小梗死灶，這會累及腦室、內(nèi)囊及半卵圓白質(zhì)等，造成記憶、執(zhí)行、使空間等認知功能障礙[18]。⑥CRP：CRP≥10 μg/ml上的患者其發(fā)生認知功能障礙的風(fēng)險性是CRP<10 μg/ml者的3.441倍，CRP與頸動脈粥樣硬化和狹窄呈現(xiàn)密切相關(guān)性，可作為暫短性腦缺血伴頸動脈狹窄的監(jiān)測指標(biāo)之一，CRP通過經(jīng)典途徑來激活補體系統(tǒng)，引起機體全身炎癥反應(yīng)，使得動脈血管內(nèi)膜受到損傷，進而加重頸動脈血管的狹窄[19]。⑦Hcy：Hcy>15 μmol/L的患者其發(fā)生認知功能障礙的風(fēng)險性是Hcy≤15 μmol/L者的4.522倍，Hcy水平升高可引起動脈粥樣硬化，是引起心腦血管疾病的獨立危險因素，這可能是由于Hcy對人體血管內(nèi)皮細胞具有毒性作用、刺激血管平滑肌細胞增生、致血栓作用、促使脂質(zhì)代謝紊亂、參與免疫反應(yīng)、還具有神經(jīng)毒性等，從以上多個方面綜合作用導(dǎo)致認知功能障礙的發(fā)生[20，21]。

綜上所述，頸動脈狹窄患者認知功能障礙發(fā)生率高達40%以上，且隨著頸動脈狹窄嚴(yán)重程度而升高;主要引起頸動脈狹窄患者發(fā)生認知功能障礙的高危因素包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、長期吸煙史、頸動脈狹窄程度、CRP及Hcy水平。應(yīng)根據(jù)其發(fā)生機制及其高危因素，實施早預(yù)防、早篩查、早診斷、早治療，降低認知功能障礙發(fā)生率，改善頸動脈狹窄患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量水平。

[參考文獻]

[1]? ?徐澤勤.頸動脈狹窄診療進展[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2020，34（4）：11-15.

[2]? ?石秀英，孫紅梅，康平.頸動脈超聲及經(jīng)顱多普勒對急性腦梗死患者頸動脈狹窄診斷的應(yīng)用比較[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，40（8）： 984-985.

[3]? ?沈友進，王丹，萬婷玉，等.腦白質(zhì)病變、頸動脈狹窄與非癡呆型血管性認知功能障礙患者預(yù)后的關(guān)系[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2020，30（7）： 117-120.

[4]? ?中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.頸動脈狹窄診治指南[J].中華血管外科雜志， 2017，2（2）： 78-84.

[5]? ?楊楓，王福海，鄭書剛，等.低劑量CT血管造影應(yīng)用于臨床頸動脈狹窄程度分級中的效果分析[J].中國CT和MRI雜志，2020，18（11）： 23-26.

[6]? ?劉娜，孟品，耿閃，等.腦卒中后認知障礙患者蒙特利爾認知評估量表變化特征及其與TOAST 亞型的關(guān)系[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18（4）： 345-348.

[7]? ?Norling AM，Marshall RS，Pavol MA，et al. Is hemispheric hypoperfusion a treatable cause of cognitive impairment？ [J].Curr Cardiol Rep，2019，21（1）： 4-10.

[8]? ?鐘凱，黎本豐，俸躍波，等.磁共振腦灌注成像在頸動脈狹窄致短暫性腦缺血發(fā)作患者的預(yù)后應(yīng)用價值[J].血栓與止血學(xué)，2018，24（5）： 730-733.

[9]? ?Kim JH，Ko PW，Lee HW，et al. Astrocyte-derived lipocalin-2 mediates hippocampal damage and cognitive deficits in experimental models of vascular dementia[J].Glia，2017， 65（9）： 1471-1490.

[10]? Sabat J，Bock D，Hsu CH，et al. Risk factors associated with microembolization after carotid intervention[J].J Vasc Surg，2019，71（5）： 1572-1578.

[11]? Naylor AR，Ricco JB，de Borst GJ，et al. Management of atherosclerotic carotid and vertebral artery disease： 2017 clinical practice guidelines of the european society for vascular surgery （ESVS）[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2018，55（1）：73-81.

[12]? 張華，張淑平，王小新.無癥狀頸動脈狹窄患者認知功能障礙評估及其危險因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017， 20（17）：2051-2056， 2063.

[13]? 唐運立，韋武，韋俊杰，等.瑤族輕度認知功能障礙患者發(fā)病危險因素及其與頸動脈狹窄的關(guān)系研究[J].內(nèi)科，2017，12（1）：24-26.

[14]? 霍曉麗，姚懷娟，潘琳琳，等.糖化血紅蛋白、血脂及纖維蛋白原在評估肥胖2型糖尿病患者頸動脈狹窄中的價值[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2018，34（10）：54-55.

[15]? 鄭瑩瑩，鄭貝貝，楊鈺.短暫性腦缺血發(fā)作伴頸動脈狹窄患者認知功能障礙的相關(guān)危險因素[J].中國衛(wèi)生工程學(xué)，2018，17（1）：138-140.

[16]? 周玉慶，高喚，李維軍，等.吸煙與中老年冠心病患者認知功能障礙的相關(guān)性[J].廣西醫(yī)學(xué)，2020，42（22）：2922-2925.

[17]? 張琪.吸煙程度對腦小血管病認知功能的影響[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2018.

[18]? 牛貫林.老年頸動脈粥樣硬化性狹窄與認知功能障礙的相關(guān)性探析[J].實用醫(yī)技雜志，2018，25（11）：1288-1289.

[19]? 霍然，劉穎，鄔海博，等.頸動脈狹窄認知功能障礙機制及頸動脈血運重建術(shù)對認知功能影響的研究進展[J].中華腦血管病雜志（電子版），2020，14（4）：194-198.

[20]? 魏越.血清Hcy水平與腦梗死患者認知功能障礙的相關(guān)性分析[J].四川解剖學(xué)雜志， 2020，28（3）：143-144.

[21]? 雷建明，鐘雪華，華國操，等.腦小血管病患者血Hcy、hs-CRP水平與認知功能障礙的相關(guān)性分析[J].廣東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2020，38（5）：593-595.

（收稿日期：2021-03-22）