黃旭君 成志 彭翠 郭曉燕

產(chǎn)后發(fā)生大出血是導(dǎo)致我國(guó)產(chǎn)婦死亡的最主要的原因。隨著二孩政策的開(kāi)放，前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入的患者數(shù)量不斷增加，術(shù)中需大量輸血的情況時(shí)有發(fā)生。當(dāng)大量輸血搶救時(shí)可能會(huì)面臨血源不足的情況，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦的生命安全[1]。如果術(shù)中將產(chǎn)婦的出血回收處理后，進(jìn)行回收式自體輸血（intraoperative cell salvage，IOCS），不僅可以補(bǔ)充孕產(chǎn)婦血液，減少輸血引起的并發(fā)癥，還可以節(jié)約血液資源，是一種經(jīng)濟(jì)有效的輸血方法。然而，一般醫(yī)院產(chǎn)科收集的血液可能會(huì)被羊水等污染，可能會(huì)誘發(fā)輸血不良反應(yīng)或發(fā)生羊水栓塞，因此孕產(chǎn)婦IOCS在國(guó)內(nèi)并未普及[2]?，F(xiàn)有多個(gè)研究表明，孕產(chǎn)婦在術(shù)中出現(xiàn)失血過(guò)多時(shí)實(shí)施IOCS，能有效控制失血過(guò)多現(xiàn)象，且不良反應(yīng)也發(fā)生較少，該技術(shù)能更好地補(bǔ)充術(shù)中術(shù)后丟失的血液，保持孕產(chǎn)婦合適的血容量，穩(wěn)定血壓，減少異體血的輸入，減少不良反應(yīng)的出現(xiàn)，從而提高具有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦的生存率[3-5]。本研究擬在有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦中開(kāi)展IOCS，探討該項(xiàng)技術(shù)的效果和安全性，本次研究詳細(xì)情況見(jiàn)下文所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月-2021年3月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院剖宮產(chǎn)分娩有高危出血風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦共75例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查判斷為前置胎盤(pán)或有胎盤(pán)植入，估計(jì)手術(shù)出血量大于1 000 ml；試驗(yàn)組所有孕產(chǎn)婦均滿足能實(shí)施IOCS的條件（IOCS適應(yīng)證：即進(jìn)行分娩手術(shù)時(shí)有可能出現(xiàn)出血量超過(guò)1 000 ml情況的孕產(chǎn)婦；IOCS禁忌證：在進(jìn)行分娩手術(shù)時(shí)產(chǎn)婦自身流出的血液未能及時(shí)收集，自身血液流出超過(guò)6 h；通過(guò)醫(yī)生判斷，發(fā)現(xiàn)血液被羊水等物質(zhì)污染；孕婦血液在手術(shù)時(shí)流出后出現(xiàn)十分明顯的溶血現(xiàn)象；孕產(chǎn)婦有嚴(yán)重并存的感染、心臟病、凝血功能障礙及肝腎功能不正常[6]）；在剖宮產(chǎn)手術(shù)前后，均有血常規(guī)指標(biāo)、凝血功能，以及肝、腎功能等記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染、發(fā)熱、糖尿病的產(chǎn)婦；凝血功能障礙；拒絕接受回收血液。根據(jù)輸血方式不同分為試驗(yàn)組（33例）和對(duì)照組（42例）。此次研究得到廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

試驗(yàn)組在剖宮產(chǎn)手術(shù)中實(shí)施IOCS或伴有異體血輸血，而對(duì)照組孕產(chǎn)婦僅進(jìn)行異體血輸入。對(duì)照組在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生根據(jù)孕產(chǎn)婦具體失血情況及血常規(guī)給予成分輸血，當(dāng)患者血紅蛋白急劇下降至70～80 g/L時(shí)給予異體輸血。試驗(yàn)組醫(yī)生需在研究開(kāi)始前告知接受IOCS的孕產(chǎn)婦該技術(shù)有關(guān)情況，使其充分了解回收式自體輸血的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，以及術(shù)中和術(shù)后可能造成的不良影響。并和孕產(chǎn)婦與其家屬簽署《自愿接受IOCS治療知情同意書(shū)》。IOCS具體方法：實(shí)施IOCS的主要過(guò)程：（1）使用包含2套吸引設(shè)備的連續(xù)式自體血回輸系統(tǒng)（德國(guó)Fresenius Kabi公司生產(chǎn)）配合手術(shù)，其中1套吸引設(shè)備主要用于羊水的吸收，以此減少回收式自體輸血過(guò)程中自體血被羊水污染的概率；另1套則連接回收裝置用于采集血液。輸血過(guò)程由受到專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師實(shí)施。（2）實(shí)施IOCS技術(shù)時(shí)使用80～100 mmHg的負(fù)壓，收集血液時(shí)將抗凝劑注入血液吸收管內(nèi)與收集的血液混合，收集的血液通過(guò)儲(chǔ)血罐的多次過(guò)濾后，經(jīng)過(guò)離心、分離及生理鹽水清洗等過(guò)程，再連接南京雙威生物醫(yī)學(xué)科技有限公司的FTS-RC102一次性使用的去白細(xì)胞的濾器，通過(guò)過(guò)濾收集孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血中的白細(xì)胞，將雜質(zhì)分流入廢液袋，將經(jīng)過(guò)處理后得到的濃縮紅細(xì)胞泵入儲(chǔ)血袋，并及時(shí)輸入到行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦體內(nèi)。（3）手術(shù)期間，醫(yī)師需結(jié)合孕產(chǎn)婦情況判斷是否仍需要輸入其他異體血或血液制品，如需要?jiǎng)t及時(shí)補(bǔ)充。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄兩組一般資料。（2）記錄試驗(yàn)組33例和對(duì)照組42例在剖宮產(chǎn)手術(shù)24 h內(nèi)失血量、不同類(lèi)型血液的輸血量。（3）記錄兩組術(shù)前與術(shù)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等常見(jiàn)血常規(guī)、凝血功能相關(guān)指標(biāo)，包括血紅蛋白水平（Hb）、血細(xì)胞比容（HCT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶時(shí)間（TT）等指標(biāo)。（4）嚴(yán)格遵照輸血前“三查八對(duì)”制度進(jìn)行，觀察并記錄兩組輸血過(guò)程中有無(wú)輸血不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)研究對(duì)象的計(jì)量資料，以及血常規(guī)和凝血功能指標(biāo)結(jié)果以（±s）表示，并使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；對(duì)孕產(chǎn)婦的出血及輸血量采用中位數(shù)（M）[最小值（min），最大值（max）]表示，采用秩和檢驗(yàn)比較組間差異。計(jì)數(shù)資料則用率（%）描述，使用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對(duì)比

兩組年齡、產(chǎn)次、孕周對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但試驗(yàn)組胎盤(pán)植入比例、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)要高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2.2 兩組手術(shù) 24 h 出血量≤2 000 ml及輸血情況比較

對(duì)照組 42例，手術(shù) 24 h出血量≤2 000 ml共30例；試驗(yàn)組 33例，手術(shù) 24 h出血量≤2 000 ml共17例。兩組輸入異體紅細(xì)胞、血漿量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輸入冷沉淀含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組（手術(shù)24 h出血量≤2 000 ml）輸注異體紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀比較[M（min，max）]

2.3 兩組手術(shù) 24 h 出血量 ＞2 000 ml及輸血情況比較

對(duì)照組 42 例，手術(shù) 24 h 出血量 ＞2 000 ml共12例；試驗(yàn)組 33例，手術(shù) 24 h出血量 ＞2 000 ml共16例。兩組輸入異體紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組（手術(shù)24 h出血量＞2 000 ml）輸注異體紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀比較[M（min，max）]

2.4 兩組血常規(guī)指標(biāo)情況比較

兩組研究對(duì)象術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb水平、HCT、PLT含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而兩組紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb水平、HCT術(shù)前-術(shù)后的差值對(duì)比，試驗(yàn)組下降幅度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組PLT術(shù)前-術(shù)后的差值對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組血常規(guī)指標(biāo)術(shù)前與術(shù)前-術(shù)后差值比較（±s）

表4 兩組血常規(guī)指標(biāo)術(shù)前與術(shù)前-術(shù)后差值比較（±s）

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（×1012/L） Hb水平（g/L） HCT（%） PLT（×109/L）對(duì)照組（n=42） 3.84±0.45 104.57±13.00 0.33±0.04 237.76±59.00試驗(yàn)組（n=33） 3.72±0.39 105.21±11.22 0.32±0.03 226.15±59.30 t值 1.230 0.225 0.893 0.844 P值 0.223 0.823 0.375 0.401組別 血常規(guī)（術(shù)前）

表4 （續(xù)）

2.5 兩組凝血功能指標(biāo)比較

兩組術(shù)前術(shù)后PT、APTT、Fib、TT等指標(biāo)均比較接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)前與術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組術(shù)前與術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

組別 術(shù)前術(shù)后PT（s） APTT（s） Fib（g/L） TT（s） PT（s） APTT（s） Fib（g/L） TT（s）對(duì)照組（n=42） 11.29±0.80 27.43±3.27 3.92±0.75 16.92±2.83 12.16±0.97 30.79±6.72 3.55±1.16 16.68±1.09試驗(yàn)組（n=33） 11.32±0.93 27.20±3.18 4.15±0.80 17.03±1.72 12.01±0.87 29.89±4.08 3.64±0.73 16.68±1.48 t值 -0.126 0.307 -1.320 -0.200 1.056 0.895 -0.847 -0.108 P值 0.900 0.759 0.191 0.842 0.489 0.478 0.682 0.994

2.6 兩組輸血不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 6。

表6 兩組輸血不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

IOCS這項(xiàng)技術(shù)目前已應(yīng)用于一些臨床外科手術(shù)中，它能夠明顯減少異體血的輸入，從而減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[7]。對(duì)比大出血時(shí)使用異體血輸入患者體內(nèi)，通過(guò)IOCS方式收集的紅細(xì)胞比異體紅細(xì)胞有更優(yōu)良的攜帶氧氣的能力，存活率高。通過(guò)該技術(shù)還可以使患者在5～6 min內(nèi)接受紅細(xì)胞輸入，且不用進(jìn)行交叉配血[8-9]。

目前臨床上針對(duì)IOCS使用的安全性還有一些分歧[10-12]。IOCS由于本身所具有的潛在隱患使患者應(yīng)用該技術(shù)時(shí)需具備一定的條件。Waters等[13]在2000年研究中提出，在剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中收集的孕產(chǎn)婦自身血液通過(guò)洗滌、過(guò)濾過(guò)程后，殘留在其中的羊水濃度遠(yuǎn)小于孕產(chǎn)婦自身血液中的濃度，表明自體血回收機(jī)能夠有效地改善血液被羊水污染情況。

本研究對(duì)于有高危出血風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦75例進(jìn)行研究，試驗(yàn)組33例，對(duì)照組42例。試驗(yàn)組在手術(shù)期間采用IOCS或伴有異體血輸血，對(duì)照組在手術(shù)期間僅異體輸血，比較兩組一般資料、出血量、輸注異體血制品數(shù)量、術(shù)前術(shù)后血常規(guī)、凝血功能及輸血不良反應(yīng)發(fā)生率。研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組的胎盤(pán)植入比例及既往剖宮產(chǎn)次數(shù)要高于對(duì)照組，說(shuō)明試驗(yàn)組因胎盤(pán)植入和既往多次剖宮產(chǎn)史，增加了手術(shù)的難度和手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。試驗(yàn)組33例中手術(shù) 24 h 出血量 ＞2 000 ml有 16 例，對(duì)照組 42 例中手術(shù) 24 h 出血量 ＞2 000 ml有 12 例，試驗(yàn)組的手術(shù) 24 h 出血量 ＞2 000 ml的比例要高于對(duì)照組。當(dāng)兩組手術(shù) 24 h出血量≤2 000 ml時(shí)，輸入異體紅細(xì)胞、血漿差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輸入冷沉淀的量在接受不同輸血模式的孕產(chǎn)婦之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明試驗(yàn)組輸入異體紅細(xì)胞、血漿要少于對(duì)照組，驗(yàn)證了采取IOCS技術(shù)可減少異體血的輸注。當(dāng)兩組手術(shù)24 h出血量＞2 000 ml時(shí)，輸入異體紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb水平、HCT術(shù)前-術(shù)后的差值對(duì)比，試驗(yàn)組降低程度低于對(duì)照組，說(shuō)明采取IOCS技術(shù)治療后的孕產(chǎn)婦術(shù)后體內(nèi)的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb水平、HCT要高于不采取IOCS后的孕產(chǎn)婦，對(duì)孕產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)起到有利作用。兩組術(shù)前術(shù)后凝血功能未有明顯改變，說(shuō)明接受IOCS技術(shù)治療不會(huì)影響孕產(chǎn)婦的凝血功能。本研究中，試驗(yàn)組、對(duì)照組輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為6.06%和9.52%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組也沒(méi)有羊水栓塞現(xiàn)象。有文獻(xiàn)[14]指出，使用異體血液制品輸入患者體內(nèi)出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)的概率為11.30%，而變態(tài)反應(yīng)約占5.10%，其他大都表現(xiàn)為發(fā)熱。IOCS能有效減少異體血的使用，做到更加合理、安全用血，同時(shí)還能夠避免輸入外來(lái)血液后發(fā)生免疫排斥等不良反應(yīng)[15]。

綜上所述，對(duì)于有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦在生產(chǎn)手術(shù)中實(shí)施IOCS技術(shù)，當(dāng)出現(xiàn)大出血時(shí)孕產(chǎn)婦能及時(shí)獲得紅細(xì)胞補(bǔ)充，可有效減少異體輸血使用量，且不增加與輸血有關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率和出現(xiàn)羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，該技術(shù)安全性和有效性均有保障，值得臨床推廣。