錢 菊，彭 艷

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215006

子癇前期患者行剖宮產(chǎn)手術(shù)，關(guān)于麻醉方式的選擇一直存有爭議，常見的觀點(diǎn)認(rèn)為，子癇前期患者在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉時(shí)，會(huì)引起嚴(yán)重的低血壓，并降低子宮胎盤灌注［1］；然而，也有研究表明，子癇前期患者因交感神經(jīng)興奮、血管張力高，腰麻后低血壓的發(fā)生率較正常產(chǎn)婦低，尤其是腰麻使用低劑量的局麻藥復(fù)合芬太尼或者舒芬太尼時(shí)［2］。本研究旨在比較子癇前期和正常產(chǎn)婦在芬太尼復(fù)合羅哌卡因腰麻下進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)低血壓發(fā)生率的差異，供臨床參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選擇2021 年1—12 月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦共100例，孕33～41周，分為子癇前期組（SE組）和正常產(chǎn)婦組（H組），每組50 例。本研究獲蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)號(hào)2021109）；所有產(chǎn)婦簽署知情同意書。

SE組患者年齡20～35歲，體重50～85 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，均診斷為子癇前期，妊娠20 周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg 和/或舒張壓≥90 mmHg 伴蛋白尿≥0.3 g/24 h 或隨機(jī)尿蛋白陽性。在腰麻穿刺前4 h 停止靜脈降壓藥物，硫酸鎂的治療可以持續(xù)到術(shù)前。H 組患者年齡20～35 歲，體重50～85 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無高血壓病史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有椎管內(nèi)麻醉禁忌；②合并嚴(yán)重心腦血管、內(nèi)分泌、呼吸系統(tǒng)疾??；③脊柱側(cè)彎；④嚴(yán)重的妊娠期糖尿病、嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫或者胎盤早剝、妊娠＜33 周、前置胎盤、臍帶脫垂、Hellp綜合征等。

實(shí)驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)子癇或者胎兒宮內(nèi)窘迫等需要行緊急剖宮產(chǎn)者，改變麻醉方式者，或者子癇期出現(xiàn)病情改變，術(shù)前4 h 需要使用靜脈降壓藥物來緊急降壓者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后均給予鼻導(dǎo)管吸氧（2 L/min），行心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，18G 導(dǎo)管開放上肢靜脈，靜脈給予鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液10 mL/min 勻速滴注。左側(cè)臥位，皮膚消毒后鋪巾，選擇L2～L3或L3～L4間隙，采用上側(cè)旁入法穿刺，16G 硬膜外穿刺針進(jìn)入硬膜外腔，后用5G蛛網(wǎng)膜穿刺針穿刺進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔，見有腦脊液回流后，注入0.75%羅哌卡因（阿斯利康公司，瑞典）1.5 mL 混合10 μg 芬太尼（宜昌人福藥業(yè)）后加腦脊液共2.5 mL，30 s 內(nèi)推注完畢，拔出穿刺針。改為仰臥位，右側(cè)臀部墊高30°，調(diào)整阻滯平面，上端控制痛覺消失平面在T6～T8。平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）低于基礎(chǔ)值的20%時(shí)定義為麻醉后低血壓，靜脈注射麻黃堿5 mg，30 s 后復(fù)測，如沒有糾正，再次靜脈注射5 mg 麻黃堿，如果仍沒有糾正，則靜脈注射25 μg 去氧腎上腺素。滿意度可按照麻醉效果分為1～4級(jí)［3］：1級(jí)，鎮(zhèn)痛非常滿意、手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為產(chǎn)婦腹肌松，無牽拉反應(yīng)；2 級(jí)，鎮(zhèn)痛良好，手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為產(chǎn)婦腹肌稍緊；3 級(jí)，鎮(zhèn)痛效果一般或疼痛輕微持續(xù)，或手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為產(chǎn)婦腹肌較緊，存在輕的牽拉反應(yīng)；4級(jí)，鎮(zhèn)痛差，產(chǎn)婦感覺疼痛劇烈，硬膜外需再加藥。新生兒內(nèi)環(huán)境情況：胎兒娩出后在呼吸前斷臍并抽取臍動(dòng)脈血，采用血?dú)夥治鰞x檢測胎兒血?dú)庵笜?biāo)，pH 值、PCO2、PO2并記錄血鉀、血鈉、血鈣等情況。

1.2.2 觀察指標(biāo)

記錄麻醉前（T0）、麻醉后3 min（T1）、6 min（T2）、9 min（T3）、12 min（T4）、15 min（T5）、胎兒娩出時(shí)（T6）、胎兒娩出后5 min（T7）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T8）的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、MAP 和心率（heart rate，HR）的數(shù)值變化。記錄麻黃堿和去氧腎上腺素的使用總量，出血量及尿量。記錄新生兒出生后1、5、10 min 的Apgar 評(píng)分及呼吸前血?dú)夥治鲋笜?biāo)。記錄產(chǎn)婦麻醉后手術(shù)切口疼痛感消失時(shí)間、麻醉中的滿意度評(píng)分及相關(guān)不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、術(shù)后頭痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析，研究對(duì)象年齡、孕周、麻黃堿和去氧腎上腺素的使用量、出血量、尿量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；低血壓持續(xù)時(shí)間采用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；各時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、MAP、HR、Apgar 分值統(tǒng)計(jì)使用重復(fù)測量的方差分析；低血壓發(fā)生率、血壓下降百分比、心率變化值百分比、患者麻醉滿意度和不良反應(yīng)率等分類變量采用構(gòu)成比（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及不良反應(yīng)比較

本研究100 例產(chǎn)婦均完成實(shí)驗(yàn)觀察，SE 組和H組各50 例，兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、出血量及胎兒娩出后1、5、10 min Apgar 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腰麻注藥后5 min，惡心、嘔吐SE 組6 例，H組8例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后頭痛SE 組2 例，H 組3 例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般臨床特征Table 1 Basic clinical characteristics of the patients in the two groups

2.2 兩組升壓藥使用情況及血壓變化比較

兩組在年齡、孕周、麻黃堿使用量、去氧腎上腺素使用量、低血壓的發(fā)生率方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SE 組低血壓的發(fā)生率為20%，顯著低于H 組（50%），SE 組麻黃堿的使用量低于H 組［（3.5±1.8）mgvs.（8.5±2.6）mg，P＜0.05］，SE 組基本沒有使用去氧腎上腺素（表2）。

表2 兩組患者血壓變化情況Table 2 Changes of blood pressure in the two groups

兩組患者在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后MAP 有所下降（圖1），SE 組在T3 時(shí)間點(diǎn)與T0 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而H 組在T2、T3 時(shí)間點(diǎn)與T0 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間MAP下降的百分比在T4、T5、T6、T7、T8時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SE 組在T1、T2、T3、T4 時(shí)間點(diǎn)MAP 下降的百分比明顯低于H 組（最低下降了35%）（圖2）；兩組HR 在各時(shí)間點(diǎn)均有不同程度的升高，其變化值在各時(shí)間點(diǎn)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在T3 時(shí)間點(diǎn)兩組變化值（與基礎(chǔ)值比較）在所有觀察時(shí)間點(diǎn)中差異最大，分別為25.0%和20.0%；兩組HR 在T3 時(shí)間點(diǎn)變化值與T0 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖3）。

圖1 兩組在各時(shí)間點(diǎn)MAP的下降趨勢圖Figure 1 Descending trend of MAP at each point of the two groups

圖2 兩組在各時(shí)間點(diǎn)MAP降低的百分比Figure 2 Percentage of MAP reduction at each time point in the two groups

圖3 兩組HR升高百分比組內(nèi)比較Figure 3 Intra-group comparison of the percentage of HR increase between the two groups

2.3 兩組患者麻醉滿意度比較

子癇前期組的手術(shù)切口疼痛感覺消失時(shí)間明顯較健康產(chǎn)婦組短，SE 組為（3.4±1.1）min，H 組為（6.2±1.5）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。產(chǎn)婦麻醉滿意度兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者麻醉滿意度比較Table 3 Comparison of satisfaction between the two groups

2.4 新生兒內(nèi)環(huán)境的比較

兩組新生兒pH、PO2、PCO2、血鉀、血鈉和血鈣水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組新生兒內(nèi)環(huán)境比較Table 4 Comparison of neonatus internal environment between the two groups（）

表4 兩組新生兒內(nèi)環(huán)境比較Table 4 Comparison of neonatus internal environment between the two groups（）

3 討論

以往的理論認(rèn)為，妊娠合并高血壓特別是重度子癇的產(chǎn)婦，選擇椎管內(nèi)麻醉會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓或者子宮胎盤血流灌注減少，即使選擇，也應(yīng)謹(jǐn)慎，并推薦采用硬膜外麻醉和小劑量分次給藥的方法，但是這一觀點(diǎn)越來越受到質(zhì)疑［4-5］。臨床實(shí)踐表明，腰麻用于子癇前期患者行剖宮產(chǎn)越來越多，而且通過采用控制局麻藥的劑量，聯(lián)合使用阿片類藥物，嚴(yán)格控制麻醉平面的方法，這類產(chǎn)婦的麻醉管理和血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)反而有更加平穩(wěn)的報(bào)道［6-7］。況且，腰麻用于剖宮產(chǎn)手術(shù)具有起效快、效果明確、穿刺簡單、組織損傷較小、硬膜外血腫發(fā)生率低、緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)贏得時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。

3.1 對(duì)產(chǎn)婦血壓的影響

在一項(xiàng)為期10 年對(duì)多名重度子癇前期產(chǎn)婦行腰麻下剖宮產(chǎn)手術(shù)的前瞻性研究中，Chumpathong等［8］的結(jié)論是，腰麻和硬膜外麻醉所致的低血壓發(fā)生率無明顯差異。而Aya 等［9］的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，子癇前期患者在使用腰麻進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)低血壓的發(fā)生率較健康產(chǎn)婦低。Nikooseresht 等［2］報(bào)道子癇前期患者剖宮產(chǎn)時(shí)低血壓的發(fā)生率為55%，而正常產(chǎn)婦是89%；主要原因可能與胎兒的大小、對(duì)主動(dòng)脈及下腔靜脈的壓迫程度、交感神經(jīng)興奮、較高的血管張力等有關(guān)［10］。

3.2 對(duì)血管活性藥物的影響

合并妊高癥的產(chǎn)婦通常終止妊娠的時(shí)機(jī)要比正常產(chǎn)婦早，所以胎兒及子宮的體積相對(duì)小，腰麻后對(duì)主動(dòng)脈及下腔靜脈的壓迫亦相對(duì)減輕［6］，但是，Aya 等［9］的研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后，子癇前期患者低血壓的發(fā)生更可能是由其他因素導(dǎo)致。子癇前期產(chǎn)婦通過小血管內(nèi)皮依賴性調(diào)節(jié)血管收縮舒張系統(tǒng)，使血管緊張性維持在一個(gè)相對(duì)較高的水平上。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后，正常產(chǎn)婦出現(xiàn)血管明顯舒張，血容量相對(duì)不足而發(fā)生嚴(yán)重的低血壓［11］，而妊高癥產(chǎn)婦通常體內(nèi)含有較高水平的血管加壓素［12］，表現(xiàn)為血管的收縮功能較為敏感，舒張功能相對(duì)較弱，這可能是本研究中子癇前期產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率低的主要原因。

腰麻誘發(fā)性低血壓與局麻藥的劑量有關(guān)［13］。在一項(xiàng)重度子癇前期患者剖腹產(chǎn)的初步研究中，發(fā)現(xiàn)7.5 mg 布比卡因組產(chǎn)婦麻醉后麻黃堿的需求量較10 mg 布比卡因組產(chǎn)婦更低。而在Roofthooft 等［14］研究中，已經(jīng)證明了6.5 mg 布比卡因與舒芬太尼合用可以滿足1 h以內(nèi)的剖宮產(chǎn)麻醉。本研究使用的羅哌卡因劑量為11.25 mg，較一般腰麻使用劑量（15 mg）?。?5］，另外，芬太尼脂溶性強(qiáng)，小劑量即可增強(qiáng)腰麻時(shí)麻醉效果［16］，而對(duì)胎兒沒有不良影響。

3.3 產(chǎn)婦麻醉滿意度及術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果

本研究中，SE組的手術(shù)切口疼痛消失時(shí)間明顯短于H組，且麻醉滿意度1級(jí)的比例達(dá)到了90%，新生兒內(nèi)環(huán)境無明顯差異，10 μg 的芬太尼用于腰麻的效果有優(yōu)勢且安全。此外并沒有增加不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、低血壓、胎兒呼吸抑制的發(fā)生率。

綜上所述，子癇前期產(chǎn)婦在使用較小劑量的局麻藥復(fù)合阿片類藥物行腰麻剖宮產(chǎn)時(shí)低血壓的發(fā)生率低于正常足月剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦；加強(qiáng)麻醉管理，腰麻可安全用于子癇前期產(chǎn)婦。