岳虹妤，李珊珊，李翔，徐世芬

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采取一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，最大程度減少患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后不良反應(yīng)，加快患者康復(fù)的一種整合醫(yī)學(xué)模式。ERAS 概念是由丹麥外科醫(yī)師Henrik Kehlet 于1997年提出，后經(jīng)過不斷優(yōu)化完善，近10年來在國內(nèi)外多個領(lǐng)域進行了推廣應(yīng)用并獲得成功，其中以結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用最為規(guī)范成熟，并率先形成了結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用ERAS的診療規(guī)范。相較傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療模式，雖然ERAS針對術(shù)前精神狀況、術(shù)中阿片類藥物使用情況和術(shù)后常見不良反應(yīng)均給予了規(guī)范指導(dǎo)，一定程度上減少了患者生理及心理上的應(yīng)激反應(yīng)，但仍存在較大進步空間。自20世紀(jì)60年代以來，針刺鎮(zhèn)痛麻醉就已用于圍手術(shù)期，在國際上引起廣泛關(guān)注。近年來，針灸用于圍手術(shù)期的臨床研究顯示針灸在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛、緩解患者術(shù)前精神狀態(tài)、減少術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛類藥物用量、穩(wěn)定患者術(shù)中生命體征及防治術(shù)后不良反應(yīng)等方面均有良好療效。茲從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中管理和術(shù)后處理就近年來針灸應(yīng)用于ERAS的臨床研究進行歸納總結(jié)，為今后開展相應(yīng)研究提供借鑒。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 改善心理狀態(tài)

手術(shù)往往會給患者帶來強烈的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)前焦慮、緊張等不良情緒會給患者手術(shù)過程及術(shù)后康復(fù)造成負(fù)面影響。鑒于使用鎮(zhèn)靜藥物后患者術(shù)后譫妄的高發(fā)生率，ERAS不建議使用藥物干預(yù)術(shù)前焦慮，而要求術(shù)前醫(yī)患之間保持良好和諧的溝通，對患者進行術(shù)前告知，穩(wěn)定其焦慮緊張情緒，增強對手術(shù)的信心和耐心，保持生理和心理的最佳狀態(tài)，以加快術(shù)后康復(fù)。雖然針灸抗焦慮作用的確切機制尚未確定，但功能性核磁共振成像顯示，針刺可減緩邊緣系統(tǒng)杏仁核和下丘腦血腦屏障的活動，表明其機制可能是通過產(chǎn)生直接中樞鎮(zhèn)靜作用或通過減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。Wiles等通過術(shù)前撳針印堂對等待神經(jīng)外科手術(shù)患者進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)能有效緩解患者術(shù)前焦慮，提高術(shù)后生活質(zhì)量。付思思在擇期進行介入手術(shù)治療的冠心病患者身上應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激，結(jié)果顯示，穴位電刺激預(yù)處理不僅能有效緩解患者焦慮抑郁情緒，且對胸悶胸痛等均有一定療效。范潤平通過杵針干預(yù)觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前焦慮及睡眠情況，結(jié)果顯示，杵針可有效緩解腹腔鏡術(shù)患者焦慮情緒，同時改善其睡眠。

1.2 減輕胃腸道反應(yīng)

一般認(rèn)為，術(shù)前10～12 h應(yīng)開始禁食，以排空胃內(nèi)容物，減少因嘔吐和反流造成的誤吸。而ERAS建議患者術(shù)前6 h可進淀粉類食物，術(shù)前2 h可進非酒精類清飲料?？s短術(shù)前禁食時間有利于減少患者術(shù)前的饑餓、口渴、煩躁、緊張等，有助于減少術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝，甚至可縮短術(shù)后住院時間。針灸能雙向調(diào)節(jié)胃腸肌電活動、腸神經(jīng)系統(tǒng)，以及胃動素、胃泌素等多種胃腸激素和胃酸的分泌，促進胃腸蠕動，加快胃排空。莫云長等通過超聲觀察經(jīng)皮穴位電刺激對觀察手術(shù)患者胃腸道影響，結(jié)果顯示，對足三里、內(nèi)關(guān)進行經(jīng)皮穴位電刺激可加快患者胃排空速度，縮短胃排空時間，提高麻醉的安全性。

2 術(shù)中管理

2.1 減少麻醉藥物用量

優(yōu)化術(shù)中麻醉是ERAS術(shù)中管理的重要部分。目前臨床手術(shù)一般采用全身麻醉方式，但麻醉藥所引發(fā)的不良反應(yīng)和手術(shù)副作用影響患者術(shù)后康復(fù)。麻醉過淺加重患者痛苦，過深則會導(dǎo)致術(shù)后譫妄及認(rèn)知障礙，因此完美的麻醉應(yīng)是在滿足外科手術(shù)需求的同時，術(shù)后能讓患者快速蘇醒，無殘留麻醉藥物反應(yīng)。有文獻表明，針?biāo)帍?fù)合麻醉能相互協(xié)同發(fā)揮作用，麻醉藥物能彌補針麻鎮(zhèn)痛不全、肌肉難以松弛等缺點，針刺能盡可能調(diào)節(jié)麻醉藥物造成的生理機能紊亂，利于術(shù)后恢復(fù)。馬文等將肺切除患者作為研究對象，治療組分別給予不同頻率電針復(fù)合麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺復(fù)合麻醉組能明顯減緩術(shù)后皮質(zhì)醇水平的升高，穩(wěn)定生命體征，減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用。趙春美等將電針合并全麻用于腦血管支架植入術(shù)中發(fā)現(xiàn)，治療組術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用量、蘇醒時間均少于對照組，術(shù)后出現(xiàn)中等以上疼痛程度患者也更少，表明術(shù)中應(yīng)用針刺不僅能減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量，促進麻醉恢復(fù)，穩(wěn)定術(shù)中生命體征，且明顯改善術(shù)后疼痛。

2.2 穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)

全麻氣管插管時常引起血流動力學(xué)波動，尤其有基礎(chǔ)疾病的老年患者，血流動力波動過大將會加大圍手術(shù)期的安全隱患，因此，術(shù)中穩(wěn)定血流動力學(xué)波動對患者手術(shù)安全及術(shù)后康復(fù)有著重要意義。陳迪光等發(fā)現(xiàn)，術(shù)前針刀、術(shù)中針刺內(nèi)關(guān)可降低心率、血壓，手術(shù)全程使用時效果更佳。趙文勝等對鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者進行經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）干預(yù)，電刺激時間從術(shù)前30 min持續(xù)至手術(shù)結(jié)束，結(jié)果TEAS組各時間點血壓、心率比假TEAS組更穩(wěn)定，顯示電針在鼻內(nèi)鏡術(shù)中有較高的安全性和有效性。范潤平將80例膽囊切除術(shù)患者隨機分為杵針組（40 例）和常規(guī)組（40例），結(jié)果杵針組術(shù)中心率和血壓更為穩(wěn)定，術(shù)后生活質(zhì)量更佳?？傊槾炭删S持手術(shù)患者基礎(chǔ)生命體征平穩(wěn)，雙向調(diào)節(jié)機體循環(huán)系統(tǒng)，減少患者術(shù)后并發(fā)癥，增強圍手術(shù)期的安全性。

2.3 提高術(shù)中患者體溫

手術(shù)過程因麻醉藥物、補液等會導(dǎo)致患者體溫度常低于36 ℃，而在手術(shù)中避免低體溫在一定程度上減少傷口感染、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低術(shù)中出血量，促進術(shù)后康復(fù)。因此，ERAS提倡術(shù)中應(yīng)維持患者中心體溫不低于36 ℃。梁漢生等觀察對胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者進行術(shù)前TEAS干預(yù)發(fā)現(xiàn)，TEAS組體溫明顯高于對照組，表明術(shù)前TEAS干預(yù)可對機體起到保溫作用，減緩體溫降低速度，減少蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生。

3 術(shù)后處理

3.1 鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛是指手術(shù)后發(fā)生的急性疼痛，包括切口及內(nèi)臟疼痛，若不及時控制，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕g(shù)后疼痛，阻礙患者術(shù)后康復(fù)，導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量下降。ERAS推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案，旨在降低患者術(shù)后運動痛，減少較低的鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)，幫助其盡早經(jīng)口攝食，早日下床活動?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺鎮(zhèn)痛主要通過促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)中內(nèi)源性阿片肽神經(jīng)元釋放神經(jīng)遞質(zhì)，傳入神經(jīng)末梢受體，從而抑制疼痛。臨床上術(shù)后患者因麻藥作用消失逐漸出現(xiàn)切口或合并內(nèi)臟疼痛，患者鎮(zhèn)痛意愿尤為強烈，同時針刺即時鎮(zhèn)痛療效顯著，因此多數(shù)研究者選擇術(shù)后作為針刺介入時機以觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛療效。如許浬淵等將100例剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦分為觀察組（50例）和對照組（50例），對照組予舒芬太尼鎮(zhèn)痛，觀察組聯(lián)用電針鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組疼痛視覺模擬評分及舒芬太尼用量均遠低于對照組；此外，觀察組血漿中前列腺素E2、β-內(nèi)啡肽等疼痛介質(zhì)水平同樣低于對照組，表明電針聯(lián)合治療是快速減輕術(shù)后疼痛的有效手段。壽偉臻等對開胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后4 h行針刺治療以觀察其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果表明針刺聯(lián)合穴位敷貼能調(diào)節(jié)體內(nèi)疼痛因子、神經(jīng)遞質(zhì)水平，從而有效改善術(shù)后創(chuàng)口疼痛。張永輝等對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進行2周針刺鎮(zhèn)痛，并設(shè)針刺鎮(zhèn)痛組與鎮(zhèn)痛泵組進行比較，結(jié)果針刺鎮(zhèn)痛組患者靜息狀態(tài)與被動運動下的疼痛視覺模擬評分均明顯低于鎮(zhèn)痛泵組，且鎮(zhèn)痛滿意程度也更高，表明術(shù)后針刺鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中療效確切，且安全性較高。吳君怡等對混合痔患者術(shù)后15 min內(nèi)進行電針干預(yù)，發(fā)現(xiàn)電針能有效緩解術(shù)后疼痛，且維持時間較長?？梢?，在婦產(chǎn)科手術(shù)、胸外科手術(shù)、骨科手術(shù)及肛腸科手術(shù)后，術(shù)后針刺均取得顯著鎮(zhèn)痛療效，可明顯減輕術(shù)后疼痛并減少阿片類藥物的使用量。

3.2 惡心嘔吐

惡心嘔吐是全麻手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。在ERAS圍手術(shù)措施中，為使患者術(shù)后盡早恢復(fù)正?？诜嬍?，預(yù)防控制術(shù)后惡心嘔吐至關(guān)重要，同時建議早期拔除胃腸減壓管，早期進食，使用五羥色胺3受體拮抗劑為止嘔一線用藥。但藥物止嘔效果不佳，且存在一定安全隱患。近年來，針灸在防治術(shù)后惡心嘔吐臨床上廣泛應(yīng)用。Pouy等通過對近年來關(guān)于針刺內(nèi)關(guān)對小兒扁桃體切除術(shù)后惡心嘔吐臨床試驗進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)與藥物相比，針刺能有效緩解術(shù)后惡心嘔吐，是一種安全有效的替代醫(yī)學(xué)手段。Korinenko等采用隨機對照試驗設(shè)計，觀察針刺防治心臟手術(shù)患者惡心嘔吐臨床療效，選取公孫、三陰交、神門、內(nèi)關(guān)、內(nèi)庭、中脘、豐隆、條口、足三里、氣海、下脘等，于術(shù)前30 min至3 h進行針刺，結(jié)果可降低術(shù)后患者惡心發(fā)生率和惡心程度。Alooghobeish等通過對比針刺內(nèi)關(guān)和甲氧氯普胺改善腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐臨床療效，發(fā)現(xiàn)二者均可緩解惡心嘔吐，但針刺作用持續(xù)時間更長。鄭小蘭等將術(shù)前針刺干預(yù)用于老年脊柱手術(shù)患者，結(jié)果與空白對照組比較，針刺組和藥物組惡心嘔吐發(fā)生頻率和程度均較低，可見，針刺可有效減輕全麻術(shù)后惡心嘔吐，其止嘔療效與藥物組相近。賀必梅等觀察針刺合谷、內(nèi)關(guān)對預(yù)防乳腺手術(shù)后惡心嘔吐療效，結(jié)果針刺干預(yù)在術(shù)后早期具有更為明顯的止嘔作用?？梢?，針刺治療惡心嘔吐在臨床上應(yīng)用廣泛，且具備與藥物相似療效，有較高安全性。

3.3 認(rèn)知障礙

認(rèn)知障礙是全麻手術(shù)后出現(xiàn)的常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，一般認(rèn)為可能與患者年齡、術(shù)前機體狀態(tài)、麻醉方式等因素有關(guān)，往往導(dǎo)致患者延長住院時間，影響術(shù)后康復(fù)。冀晉杰等觀察針刺百會、合谷、四神聰、足三里、內(nèi)關(guān)等穴聯(lián)合硬膜外麻醉對老年患者腹部手術(shù)后認(rèn)知障礙影響，結(jié)果顯示針刺能有效防治患者術(shù)后認(rèn)知障礙。沈幼明將70例老年術(shù)后譫妄患者分為針刺組（35例）和藥物組（35例），觀察譫妄量表及譫妄消失時間評價針刺效果，結(jié)果針刺組譫妄評分低于藥物組，且譫妄消失時間少于藥物組。可見，針刺較藥物，能更有效減輕患者術(shù)后譫妄程度，縮短譫妄時間。

4 小結(jié)

作為中醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵分支，針灸是國際公認(rèn)有效安全的替代醫(yī)學(xué)療法，具有見效快、安全可靠、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。上述研究顯示，針刺用于ERAS能穩(wěn)定術(shù)前患者焦慮情緒，保護胃腸道，優(yōu)化術(shù)前狀態(tài)；減少術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量，穩(wěn)定患者呼吸循環(huán)功能，縮短蘇醒時間；有效預(yù)防和緩解患者疼痛、惡心嘔吐、認(rèn)知障礙等術(shù)后不良反應(yīng)。在圍手術(shù)期各時間段進行針刺干預(yù)均可優(yōu)化患者身體狀態(tài)，促進圍手術(shù)期快速康復(fù)。當(dāng)然，目前針灸用于ERAS相關(guān)臨床試驗質(zhì)量有待提高，如優(yōu)化針刺干預(yù)手術(shù)時機、細分術(shù)后患者類型、控制原發(fā)病因素、選用公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)、選用主穴加配穴辨證干預(yù)、擴大樣本量、增加不良反應(yīng)評估、增設(shè)長期隨訪階段、選用合適生存質(zhì)量評估等，以設(shè)計更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量隨機對照試驗，將針灸更好應(yīng)用于圍手術(shù)期。