張洪語(yǔ) 靳蕊霞

【摘要】 目的：探討維持性血液透析（MHD）患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素。方法：選取2019年9月-2020年9月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心收治的MHD患者110例為研究對(duì)象，收集一般資料及臨床指標(biāo)。應(yīng)用老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（GNRI）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，分為營(yíng)養(yǎng)正常組及營(yíng)養(yǎng)不良組，統(tǒng)計(jì)MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的患病率，比較兩組各項(xiàng)指標(biāo)，并進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果：GNRI評(píng)估結(jié)果得出營(yíng)養(yǎng)正常組51例（46.4%），營(yíng)養(yǎng)不良組59例（53.6%）。兩組年齡、實(shí)際體重、體重指數(shù)、血紅蛋白、總白蛋白、前白蛋白、血清白蛋白、肌酐、尿素、血磷、甲狀旁腺激素、超敏C反應(yīng)蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子-α相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。logistic回歸分析提示年齡、甲狀旁腺激素、超敏C反應(yīng)蛋白、白介素-6均是導(dǎo)致MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素（P<0.05），血清白蛋白是MHD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的保護(hù)因素（P<0.05）。結(jié)論：維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，年齡、甲狀旁腺激素、超敏C反應(yīng)蛋白、白介素-6均是MHD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清白蛋白是MHD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的保護(hù)因素。

【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析 營(yíng)養(yǎng)不良 影響因素

Analysis of Influence Factors of Malnutrition in Maintenance Hemodialysis Patients/ZHANG Hongyu， JIN Ruixia. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： -156

[Abstract] Objective： To investigate the influence factors of malnutrition in patients with maintenance hemodialysis （MHD）. Method： A total of 110 patients with MHD admitted to the Blood Purification Center of the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University from September 2019 to September 2020 were selected as the study subjects. General data and clinical indicators were collected， and nutritional status was assessed by geriatric nutritional risk index （GNRI）， they were divided into normal nutrition group and malnutrition group， the prevalence of malnutrition in MHD patients was analyzed， the indexes of the two groups were compared， and multivariate logistic regression analysis was conducted. Result： The results of GNRI assessment showed that 51 cases （46.4%） in the normal nutrition group and 59 cases （53.6%） in the malnutrition group. There were statistically significant differences in age， actual body weight， body mass index， hemoglobin， total albumin， prealbumin， serum albumin， creatinine， urea， blood phosphorus， parathyroid hormone， hypersensitive C reactive protein， interleukin-6 and tumor necrosis factor-α between two groups （P<0.05）. logistic regression analysis indicated that age， parathyroid hormone， hypersensitive C reactive protein and interleukin-6 were risk factors for malnutrition in MHD patients （P<0.05）， serum albumin was a protective factor for malnutrition in MHD patients （P<0.05）. Conclusion： The incidence of malnutrition in patients with MHD is high， age， parathyroid hormone， hypersensitive C reactive protein and interleukin-6 are independent risk factors for malnutrition in MHD patients， serum albumin is a protective factor for malnutrition in MHD patients.

[Key words] Maintenance hemodialysis Malnutrition Influence factors

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.037

隨著終末期腎病的患病率逐年提高，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是延長(zhǎng)尿毒癥患者生命的重要手段之一。長(zhǎng)期的透析治療、激素紊亂及蛋白質(zhì)能量消耗均會(huì)引起患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)發(fā)生改變[1]，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入不足、吸收障礙及流失過(guò)多成為MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要因素。持續(xù)性的營(yíng)養(yǎng)不良易引起患者貧血、頻發(fā)感染、免疫功能下降、動(dòng)脈粥樣硬化等相關(guān)不良并發(fā)癥[2]，嚴(yán)重威脅著MHD患者的生活質(zhì)量及生存率。老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）是評(píng)價(jià)MHD患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的新工具，對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及優(yōu)化治療至關(guān)重要[3]。目前國(guó)內(nèi)常用于評(píng)價(jià)MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的工具主要有主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）、改良主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MQSGA）等，但對(duì)于GNRI的相關(guān)研究卻鮮有報(bào)道。本研究旨在運(yùn)用GNRI評(píng)估MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，探討影響MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的危險(xiǎn)因素，為臨床防治提供新思路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月-2020年9月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的MHD患者110例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，透析濾器及透析液相同，透析時(shí)間≥3個(gè)月，4 h/次，3次/周，血流速度控制在200～300 mL/min，透析液的流速為500 mL/min;③精神正常，病情穩(wěn)定，愿意進(jìn)行各項(xiàng)臨床指標(biāo)檢測(cè)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期發(fā)生過(guò)急性感染、手術(shù)、創(chuàng)傷;②原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn);③既往接受過(guò)甲狀旁腺手術(shù);④自身免疫系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病;⑤惡性腫瘤病史。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 （1）一般資料：年齡、性別、身高、實(shí)際體重、理想體重、體重指數(shù)（BMI）、透析齡及原發(fā)病情況;（2）臨床指標(biāo)：透析日清晨空腹抽取靜脈血進(jìn)行檢測(cè)，包括白細(xì)胞（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、總白蛋白（TP）、前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）、肌酐（Cr）、尿素（UR）、尿酸（UA）、β2微球蛋白（β2-MG）、胱抑素C（Cys C）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血鈣（Ca）、血磷（P）、血鉀（K）、血鈉（Na）、鐵蛋白（FER）、甲狀旁腺激素（PTH）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.2.2 患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 應(yīng)用GNRI評(píng)價(jià)MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，GNRI的計(jì)算公式如下：GNRI=1.489×血清白蛋白+41.7×（實(shí)際體重/理想體重），若實(shí)際體重>理想體重，則兩者比值按1計(jì)算，用干體重表示透析患者的實(shí)際體重。男性理想體重=0.75×身高-62.5;女性理想體重=0.60×身高-40。GNRI的分級(jí)：GNRI<82為高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，82≤GNRI<92為中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，92≤GNRI≤98為低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，GNRI>98為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。Yamada等[4]的研究結(jié)果提示，以營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分（MIS）作為參考，當(dāng)GNRI<91.2時(shí)，則考慮MHD患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);多因素分析采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 110例MHD患者的GNRI值為（92.83±4.57），其中無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)18例（16.4%），低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)35例（31.8%），中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)47例（42.7%），高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)10例（9.1%）。以GNRI分界值為91.2，分為營(yíng)養(yǎng)正常組51例（46.4%）與營(yíng)養(yǎng)不良組59例（53.6%）。

2.2 兩組一般資料比較 入組的110例MHD患者，男62例，女48例;年齡23～69歲，平均（50.47±10.06）歲;透析齡14～53個(gè)月，平均（36.41±6.65）個(gè)月;基礎(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎61例（55.5%），糖尿病腎病24例（21.8%），高血壓腎病15例（13.6%），多囊腎10例（9.1%）。營(yíng)養(yǎng)不良組年齡高于營(yíng)養(yǎng)正常組，實(shí)際體重、BMI均低于營(yíng)養(yǎng)正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組性別、透析齡、理想體重及原發(fā)病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較 營(yíng)養(yǎng)不良組Cr、UR、P、PTH、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均高于營(yíng)養(yǎng)正常組，而Hb、TP、PA、ALB均低于營(yíng)養(yǎng)正常組（P<0.05）。兩組WBC、PLT、UA、β2-MG、Cys C、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Ca、K、Na、FER水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 影響MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的多因素分析 多因素logistic回歸分析提示，年齡、PTH、hs-CRP、IL-6均是引起MHD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ALB是MHD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的保護(hù)因素（P<0.05），見表3。

3 討論

MHD患者普遍存在著蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，其發(fā)生率為18%～75%，這不僅會(huì)影響透析的治療效果，還會(huì)增加患者的住院負(fù)擔(dān)[5-6]。食欲下降、厭食、消化不良及胃腸道功能紊亂均是MHD患者營(yíng)養(yǎng)攝取下降的主要因素，且在透析過(guò)程中也會(huì)消耗大量的氨基酸及能量，造成負(fù)氮平衡。這種長(zhǎng)期存在的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取不足及消耗加劇，可導(dǎo)致MHD患者出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（GNRI）是一種客觀、簡(jiǎn)便的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[7]，并且與MHD患者不良臨床并發(fā)癥及全因死亡率密切相關(guān)[8-9]。Yamada等[10]發(fā)現(xiàn)GNRI可長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并能夠預(yù)測(cè)死亡率。本研究應(yīng)用GNRI評(píng)估MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為53.6%，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相接近[11-12]。對(duì)于MHD患者來(lái)說(shuō)，積極尋找發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，對(duì)提高生活質(zhì)量及降低病死率具有重要意義。

通過(guò)多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、PTH、hs-CRP、IL-6均是MHD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，ALB是MHD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的保護(hù)因素。營(yíng)養(yǎng)不良組年齡高于營(yíng)養(yǎng)正常組，這是由于隨著年齡的增加，患者飲食結(jié)構(gòu)受限、胃腸道功能下降及免疫應(yīng)答改變，使高齡患者蛋白質(zhì)及熱量的攝入較難達(dá)到日常需求量，繼而對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生不良影響[13]。因此，對(duì)于年齡偏大的患者要更加注意增強(qiáng)食欲、均衡飲食，保證攝入充足的蛋白質(zhì)及脂肪，盡可能減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失。ALB是用來(lái)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的常見指標(biāo)之一，當(dāng)ALB<38 g/L時(shí)，可提示患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，與MHD患者生活質(zhì)量及不良臨床結(jié)局密切相關(guān)[14]，在臨床工作中應(yīng)予以重視。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是影響尿毒癥患者遠(yuǎn)期預(yù)后的常見并發(fā)癥[15]，持續(xù)增高的PTH促進(jìn)蛋白質(zhì)代謝，激活支鏈酮酸脫氫酶，引起體內(nèi)支鏈氨基酸分解增強(qiáng)、胰島素抵抗，使臟器內(nèi)蛋白發(fā)生改變;也可以通過(guò)抑制下丘腦食欲，減少機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取，促進(jìn)低蛋白血癥發(fā)生，進(jìn)而影響MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[16]。本研究結(jié)果得出血清PTH是MHD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，與吳國(guó)良[17]報(bào)道一致。

多種因素可引起MHD患者體內(nèi)免疫系統(tǒng)失調(diào)及促炎癥反應(yīng)激活，產(chǎn)生持續(xù)低度的炎癥反應(yīng)[18]，它可導(dǎo)致血管鈣化、蛋白質(zhì)能量消耗及抑制骨髓造血，增加MHD患者心血管意外風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡率[19-20]。目前微炎癥反應(yīng)的主要標(biāo)志物為hs-CRP、IL-6、TNF-α，這些炎癥介質(zhì)可使胃酸分泌減少及胃腸道蠕動(dòng)減弱，促進(jìn)瘦素合成，營(yíng)養(yǎng)攝入降低及高分解代謝，引起患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良可使機(jī)體免疫功能進(jìn)一步下降，微炎癥因子持續(xù)釋放，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良程度持續(xù)性加重，造成惡性循環(huán)[21]。本研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良組患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較高，回歸分析結(jié)果提示，炎癥介質(zhì)IL-6、TNF-α是影響MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估是確定MHD患者是否發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)鍵步驟，GNRI可準(zhǔn)確地評(píng)估MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的早期識(shí)別、制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案有重要意義。本研究結(jié)果得出，年齡、PTH、hs-CRP、IL-6均是影響MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的危險(xiǎn)因素，而ALB是MHD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的保護(hù)因素。因此，在臨床工作中需對(duì)PTH及微炎癥介質(zhì)進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)、定期復(fù)查ALB及對(duì)高齡患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估給予重視，最大限度降低MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，使機(jī)體維持在較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥及病死率。但本研究為一項(xiàng)回顧性的橫斷面研究，樣本量較少且存在局限性，今后仍需進(jìn)一步進(jìn)行多中心和大樣本的前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證。

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（收稿日期：2021-11-15） （本文編輯：程旭然）