宋婷婷 張丹丹 葉宇 萬(wàn)松燕

[摘要] 目的 探討胃癌根治術(shù)患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素。 方法 選取2017年1月～2019年1月在浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行胃癌根治術(shù)的219例胃癌患者進(jìn)行2年以上的隨訪調(diào)查，依據(jù)患者術(shù)后2年內(nèi)是否發(fā)生早期復(fù)發(fā)，將其分為復(fù)發(fā)組（n=93）、無(wú)復(fù)發(fā)組（n=126）;比較兩組的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、胃癌家族史、腫瘤部位、Lauren分型、Berman分型、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（tumor node metastasis，TNM）分期、腫瘤直徑、浸潤(rùn)深度、漿膜浸潤(rùn)、神經(jīng)受浸、脈管癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃范圍、術(shù)后輔助化療等因素分布;然后采用逐步Logistic回歸法篩選胃癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 219例行胃癌根治術(shù)患者術(shù)后2年內(nèi)早期復(fù)發(fā)率為42.47%（93/219），多為局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;兩組間的胃癌家族史、Lauren分型、Berman分型、TNM分期、腫瘤直徑、浸潤(rùn)深度、漿膜浸潤(rùn)、脈管癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃范圍、術(shù)后輔助化療等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）;影響胃癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包含TNM分期（OR=4.568）、腫瘤直徑（OR=3.149）、浸潤(rùn)深度（OR=2.651）、漿膜浸潤(rùn)（OR=3.927）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（OR=3.343）等，而淋巴結(jié)清掃范圍（OR=0.349）、術(shù)后輔助化療（OR=0.288）則為保護(hù)因素。 結(jié)論 胃癌根治術(shù)患者術(shù)后有很高的早期復(fù)發(fā)率，易發(fā)生局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且影響其早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素較多，應(yīng)重視這些高危因素，早期進(jìn)行預(yù)防和治療，降低早期復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 胃癌;根治術(shù);早期復(fù)發(fā);危險(xiǎn)因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）17-0051-04

Analysis of risk factors of early recurrence after radical gastrectomy for patients with gastric cancer

SONG Tingting1? ?ZHANG Dandan1? ?YE Yu1? ?WAN Songyan2

1.Department of Surgery， Zhejiang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Hangzhou 310003，China;2.Department of Surgery， Zhejiang Provincial Hospital of Chinese Medicine，Hangzhou 310001，China

[Abstract] Objective To explore the early recurrence rate of patients with gastric cancer （GC） after radical gastrectomy and related risk factors. Methods A total of 219 patients with GC who underwent radical gastrectomy in Zhejiang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from January 2017 to January 2019 were selected and followed up for more than 2 years.According to whether the patients had early recurrence within 2 years after operation， they were divided into the recurrence group （n=93） and the non-recurrence group（n=126）.The factors such as gender， age， body mass index， family history of gastric cancer， tumor location， Lauren classification， Berman classification， Tumor Node Metastasis （TNM） staging， tumor diameter， depth of invasion， serosa infiltration， nerve immersion， vascular cancer thrombus，lymph node metastasis， lymph node dissection range and postoperative adjuvant chemotherapy were compared between the two groups. Then， the risk factors of early recurrence after radical gastrectomy were screened by stepwise Logistic regression. Results The early recurrence rate of 219 patients after radical gastrectomy was 42.47%（93/219），mostly local recurrence and distant metastasis. There were significant differences in family history， Lauren classification， Berman classification，TNM staging， tumor diameter， depth of invasion， serosa invasion， vascular tumor thrombus，lymph node metastasis，lymph node dissection range and postoperative adjuvant chemotherapy between the two groups（all P<0.05）.Risk factors for early recurrence of patients after radical gastrectomy included TNM staging （OR=4.568）， tumor diameter （OR=3.149）， invasion depth （OR=2.651）， serosa invasion （OR=3.927） and lymph node metastasis （OR=3.343），etc.， while the range of lymph node dissection （OR=0.349） and postoperative adjuvant chemotherapy （OR=0.288） were the protective factors. Conclusion Patients with radical gastrectomy have a high early recurrence rate， who are prone to local recurrence and distant metastasis， and there are many risk factors affecting their early recurrence. Attention should be paid to these high-risk factors， and early prevention and treatment should be carried out to reduce the early recurrence rate and improve the prognosis and quality of life of patients.

[Key words] Gastric cancer; Radical operation; Early recurrence; Risk factor

我國(guó)的胃癌新發(fā)病例數(shù)約占全世界的一半，每年有近30萬(wàn)的患者死于胃癌，死亡例數(shù)位居第3位，進(jìn)展期胃癌即便接受根治性手術(shù)，其5年生存率也低于50%，預(yù)后較差[1]。目前，臨床上對(duì)胃癌患者多采用根治性切除術(shù)，術(shù)后采用放化療、分子靶向治療等，一定程度上可改善患者的預(yù)后，但胃癌根治術(shù)后容易發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，從而影響手術(shù)治療效果[2]。臨床上常將根治性手術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)，判定為早期復(fù)發(fā)，此類(lèi)患者的預(yù)后一般會(huì)更差[3]。目前，胃癌根治術(shù)后反復(fù)轉(zhuǎn)移的病因機(jī)制較為復(fù)雜，仍尚未明確，因此，正確認(rèn)識(shí)胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的特點(diǎn)及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)改進(jìn)治療和降低早期復(fù)發(fā)率等具有重要的臨床意義[4，5]。本研究對(duì)219例行胃癌根治術(shù)后的胃癌患者進(jìn)行2年以上的隨訪調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年1月在浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受胃癌根治術(shù)的219例胃癌患者進(jìn)行隨訪調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①年齡≥18歲;②通過(guò)病理檢查確定為胃癌;③均行胃癌根治術(shù);④均簽訂知情同意書(shū)并配合隨訪調(diào)查;⑤調(diào)查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①合并其他惡性腫瘤者;②術(shù)前進(jìn)行放化療者;③術(shù)前有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;④有精神疾病或精神障礙者;⑤失訪者等。本次隨訪調(diào)查研究得到浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)。219例行胃癌根治術(shù)的患者中男89例，女130例;年齡35～80歲，平均（56.72±10.81）歲;腫瘤部位，胃竇部112例、胃底/胃體71例、賁門(mén)部36例;Lauren分型，腸型89例、彌漫型90例、混合型40例;TNM分期，Ⅰ期82例、Ⅱ期47例、Ⅲ期90例;根據(jù)2年的隨訪結(jié)果，依據(jù)是否復(fù)發(fā)將其分為復(fù)發(fā)組93例，無(wú)復(fù)發(fā)組126例。

1.2 調(diào)查方法

查閱國(guó)內(nèi)外期刊庫(kù)文獻(xiàn)資料，篩選影響胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)因素，設(shè)計(jì)出《影響胃癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素調(diào)查表》，對(duì)219例胃癌患者進(jìn)行跟蹤隨訪2年以上，收集資料包括患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、胃癌家族史、腫瘤部位（胃竇部、胃底/胃體、賁門(mén)部）、Lauren分型（腸型、彌漫型、混合型）、Berman分型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型）、TNM分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期）、腫瘤直徑、浸潤(rùn)深度（T1、T2、T3、T4）、漿膜浸潤(rùn)、神經(jīng)受浸、脈管癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃范圍（D0、D1、D2、D3）、術(shù)后輔助化療、隨訪結(jié)局、生存時(shí)間、隨訪時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用逐步Logistic回歸法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)率及其分布

對(duì)219例胃癌根治術(shù)患者隨訪2年，2年內(nèi)復(fù)發(fā)93例，復(fù)發(fā)率42.47%（93/219）;93例復(fù)發(fā)病例中，局部復(fù)發(fā)（殘胃、吻合口）21例（22.58%），胃周淋巴結(jié)處轉(zhuǎn)移16例（17.20%），腹膜轉(zhuǎn)移27例（29.03%），血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝臟、肺部、骨轉(zhuǎn)移等）20例（21.51%），復(fù)合型復(fù)發(fā)9例（9.68%）。

2.2 影響胃癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的單因素分析

兩組間胃癌家族史、Lauren分型、Berman分型、TNM分期、腫瘤直徑、浸潤(rùn)深度、漿膜浸潤(rùn)、脈管癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃范圍、術(shù)后輔助化療等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而兩組間性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤部位、神經(jīng)受浸等因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 影響胃癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的多因素分析

以胃癌患者根治術(shù)后2年內(nèi)是否發(fā)生復(fù)發(fā)為因變量（無(wú)復(fù)發(fā)組=0，復(fù)發(fā)組=1），將單因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的11個(gè)因素作為自變量，采用逐步Logistic回歸法進(jìn)行因素篩選。影響胃癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包含TNM分期、腫瘤直徑、浸潤(rùn)深度、漿膜浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，而淋巴結(jié)清掃范圍、術(shù)后輔助化療則為保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

3 討論

由于胃癌早期癥狀不明顯，使得胃癌被早期診斷的機(jī)會(huì)較小，多在中晚期出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)被查出，基本進(jìn)入進(jìn)展期甚至晚期。進(jìn)展期胃癌多采用根治性切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)，該手術(shù)是目前治療胃癌最為有效的方法，然而，胃癌患者根治性切除術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，復(fù)發(fā)使得胃癌患者后期治療困難且預(yù)后極差[6，7]。目前，可將胃癌復(fù)發(fā)類(lèi)型分為局部復(fù)發(fā)（殘胃、手術(shù)區(qū)域、吻合口等）、腹膜復(fù)發(fā)、血源性轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)等，其中術(shù)后遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移更為常見(jiàn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也是進(jìn)展期胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要類(lèi)型[8]?；颊邚?fù)發(fā)后如何選擇最佳的治療方法也有重要的意義，以往胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)多采用化療方法，可有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，行手術(shù)治療后可將患者的5年內(nèi)生存率提高至30%左右[9]。本研究顯示，胃癌根治術(shù)患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)率為42.47%，以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)較為常見(jiàn)，這與鄭南翔等[10]報(bào)道胃癌患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)率為60%等結(jié)果較為接近，這說(shuō)明胃癌患者術(shù)后2年內(nèi)的復(fù)發(fā)率極高，應(yīng)引起胃腸外科工作者的重視。由于影響胃癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素較多，如果能在圍術(shù)期就篩選這些高危因素，便于早期采取相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)降低術(shù)后早期復(fù)發(fā)率、改善胃癌患者的預(yù)后生存質(zhì)量具有重要的臨床意義[11]。

多因素分析結(jié)果顯示復(fù)發(fā)的因素包括：①TNM分期：該臨床分期可反映胃癌的生物學(xué)行為，該分期涵蓋了胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、浸潤(rùn)程度等，TNM分期越高，患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)就越大，術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就越高，術(shù)中合理擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍，對(duì)降低術(shù)后復(fù)發(fā)率具有重要的意義[12，13];②腫瘤直徑：胃癌腫瘤的直徑越大，這說(shuō)明腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)程度越為嚴(yán)重，使得癌細(xì)胞易種植和遠(yuǎn)處血行播散轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)率升高[14]。對(duì)腫瘤較大的患者術(shù)中應(yīng)擴(kuò)大手術(shù)清掃范圍、術(shù)后加強(qiáng)放化療，盡量殺滅癌細(xì)胞，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率[15];③浸潤(rùn)深度和漿膜浸潤(rùn)：均是胃癌患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)的高危因素，腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)到T3、T4者其發(fā)生局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，浸潤(rùn)深度主要影響早期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，黏膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率約3%～5%，黏膜下癌則高達(dá)20%[16];漿膜浸潤(rùn)屬于中期偏晚（T3期），漿膜受浸潤(rùn)程度可預(yù)測(cè)胃癌術(shù)后腹膜復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn);④淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：對(duì)有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，手術(shù)清掃范圍較大，手術(shù)徹底清除癌細(xì)胞的可能性較小，這會(huì)導(dǎo)致術(shù)后早期復(fù)發(fā)率較高[17]。對(duì)此類(lèi)患者，除要擴(kuò)大淋巴結(jié)組織清掃范圍，術(shù)后有必要配合化療，盡量殺滅癌細(xì)胞，減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì);⑤淋巴結(jié)清掃范圍：本研究顯示，進(jìn)行D2、D3站淋巴結(jié)清掃術(shù)，其術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于D0、D1淋巴結(jié)清掃術(shù)，適當(dāng)擴(kuò)大清掃范圍有助于清除局部擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞組織[18]。但有研究認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)治療更為關(guān)鍵，應(yīng)合理評(píng)估胃癌臨床分期、浸潤(rùn)程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等，采取標(biāo)準(zhǔn)化的治療療程，更有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[19];⑥術(shù)后輔助化療：術(shù)后進(jìn)行輔助化療是預(yù)防術(shù)后早期復(fù)發(fā)的保護(hù)因素，術(shù)后化療可一定程度上殺滅手術(shù)過(guò)程中未清除的癌細(xì)胞，如腹腔脫落、癌栓、血液和淋巴組織中的癌細(xì)胞等，這有助于降低根治性切除術(shù)后的胃癌早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[20]。

綜上所述，本研究盡管初步摸清了胃癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)率及其危險(xiǎn)因素，但受限于總樣本量偏小、沒(méi)有詳細(xì)記錄患者的生存時(shí)間，故只能采用多因素Logistic回歸法。在今后研究中，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多因素Cox回歸分析，取得更為穩(wěn)定的研究結(jié)果和結(jié)論。

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（收稿日期：2021-03-17）