陳 嘯，張嘉瑋，丁兆生，李 佟，許戴薔，周 煒，陸浩杰，李 麗，笪月芳

(1.江蘇省榮軍醫(yī)院；2.無錫市精神衛(wèi)生中心，江蘇 無錫 214000)

心力衰竭(HF)是各種心臟疾病的最后階段，發(fā)病率和死亡率逐年上升，已成為全球主要健康問題[1]。HF可以通過左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)進(jìn)行分類，最常見的兩種類型為射血分?jǐn)?shù)降低型心衰(HFrEF)和射血分?jǐn)?shù)保留型(HFpEF)[2]。過去10年，HFpEF的發(fā)病率已遠(yuǎn)超HFrEF[3]。HFpEF發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與心血管及其他系統(tǒng)的功能異常有關(guān)[4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。雖然HFrEF的治療取得了重大進(jìn)展，但至今仍未發(fā)現(xiàn)可以確切改善HFpEF患者預(yù)后的治療手段，需要尋找能夠改善HFpEF預(yù)后的新方法[5]。因此，本研究比較常規(guī)治療和對間歇性有氧運(yùn)動干預(yù)對HFpEF患者心功能以及生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象選取2019年9月至2021年3月間在江蘇省榮軍醫(yī)院門診及住院康復(fù)以及無錫市梁溪區(qū)接受社區(qū)康復(fù)的HFpEF患者53例入組研究，入組患者均參照美國紐約心臟協(xié)會制定的(NYHA)心臟功能分級方法進(jìn)行分級，選擇病情處于穩(wěn)定期的NYHAⅡ、Ⅲ級患者，同時要符合中國最新心衰診治指南中HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，參照美國紐約心臟協(xié)會制定的NYHA心功能分級方法進(jìn)行分級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性心肌病及心臟瓣膜病；(2)慢性支氣管炎及肺心病；(3)包括肝腎功能不全在內(nèi)的慢性疾?。?4)包括癡呆在內(nèi)的嚴(yán)重神經(jīng)精神疾?。?5)入組前半年內(nèi)無急性心腦血管急性事件發(fā)生；(6)心超檢查無心包積液存在。通過隨機(jī)分配系統(tǒng)，將入組患者分成兩組，即觀察組和對照組。觀察組共35例：其中男性24例，女性11例；平均年齡(83.03±5.62)歲；平均病程為(8.46±0.95)年；NYHAⅡ級19例，Ⅲ級16例。對照組共35例：其中男性23例，女性12例；平均年齡為(82.17±5.80)歲；平均病程為(8.54±0.74)年；NYHAⅡ級20例，Ⅲ級15例。

1.2 干預(yù)方法對照組給予利尿、改善心臟舒張功能、減輕心肌重塑、控制血壓等常規(guī)的抗心衰藥物治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上實(shí)施有氧運(yùn)動干預(yù)，即患者在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)下進(jìn)行4 min間歇性有氧運(yùn)動，選擇快步走或者踏車，通過運(yùn)動負(fù)荷心電圖發(fā)現(xiàn)最大心率和靜息心率，采用心率儲備法，目標(biāo)心率=(最大心率-靜息心率)×運(yùn)動強(qiáng)度(%)+靜息心率，選擇運(yùn)動強(qiáng)度為60%，每組運(yùn)動的間歇期慢走3 min，每次進(jìn)行4組運(yùn)動，每周3次。兩組患者每個療程的時間定為10周。

1.3 觀察指標(biāo)2組患者全部在干預(yù)前后進(jìn)行心功能指標(biāo)的評定，包括心臟彩超、6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)、N末端B型利鈉肽原測定(NT-proBNP)。心臟彩超[7]：左室重構(gòu)指標(biāo)主要通過室間隔厚度(IVS)和左室相對室壁厚度(RWT)來反應(yīng)；左室舒張功能指標(biāo)主要通過E/Ea值來反應(yīng)，E是二尖瓣口舒張早期最大血流速度，Ea是二尖瓣環(huán)室間隔和左室側(cè)壁舒張早期最大運(yùn)動速度；左心容量負(fù)荷增大通過二尖瓣和主動脈瓣的返流情況來反應(yīng)；右心功能主要通過三尖瓣返流情況來反應(yīng)；估測左房(LAD)大小、肺動脈收縮壓(PAS)以及心包積液情況；以上心超操作均由同一位醫(yī)生完成。6MWT：標(biāo)記30 m左右的連續(xù)跑道，記錄6 min步行距離，過程中不要奔跑和慢跑，盡量走得遠(yuǎn)一些。NT-proBNP：所以患者全部在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取 3mL靜脈血，應(yīng)用美國羅氏電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定血清NT-proBNP水平。

1.4 統(tǒng)計分析將收集到的數(shù)據(jù)錄入電腦，制成Excel文檔，導(dǎo)入SPSS 22版本軟件進(jìn)行分析，并且進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料和計量資料分別以頻數(shù)、百分比和“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”來表示。計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)的方法，計量資料采用協(xié)方差分析F檢驗(yàn)的方法。P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心臟彩超參數(shù)比較兩組患者干預(yù)前的心超參數(shù)中，IVST、RWT值、E/Ea值、左心容量負(fù)荷增大例數(shù)、右心功能受損例數(shù)、LAD及PAS比較均無統(tǒng)計學(xué)差異存在(P>0.05)。觀察組患者干預(yù)10周后，E/Ea值、PAS均顯著降低，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后心臟彩超參數(shù)比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后6MWT、NT-proBNP的比較兩組患者干預(yù)前的6MWT距離、NT-proBNP比較無統(tǒng)計學(xué)差異存在(P>0.05)。觀察組患者干預(yù)10周后，6MWT距離顯著增加，NT-proBNP顯著降低，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后6MWT、NT-proBNP的比較

3 討論

HFpEF是一種臨床綜合征，可以引起體力活動受限，用力活動時出現(xiàn)明顯地呼吸急促和疲勞[8]。最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，HF的全部類型中以HFpEF發(fā)病率的上升趨勢尤為突出，而且隨年齡的增長而增加，65歲以后年齡每增高10歲HFpEF發(fā)病率增加1倍[9]。HFpEF的病理生理學(xué)機(jī)制復(fù)雜，以心臟功能障礙為特征，其中以舒張功能障礙為主，歐洲心臟協(xié)會(ESC)多年來一直推薦以超聲心動圖舒張功能參數(shù)異常作為HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，此外還會發(fā)生動脈僵硬度增加、左心室肥大、左心房擴(kuò)張[11]。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，目前國內(nèi)外普遍認(rèn)為HFpEF心超檢查應(yīng)該包括左室重構(gòu)指標(biāo)、左室舒張功能指標(biāo)、左心容量負(fù)荷增大、右心功能受損、左房增大及PAS[7]，ESC、美國超聲心動圖協(xié)會(ASE)以及國內(nèi)最新指南中都推薦要把以上幾方面參數(shù)結(jié)合起來[6]。NT-proBNP特異性強(qiáng)，能夠準(zhǔn)確反映左心室功能，可以廣泛用于HFpEF的診斷和病情評估[12]。國內(nèi)外心臟疾病指南中都提到6MWT可以作為心肺運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)的替代手段，能夠較好地反映運(yùn)動耐力情況[13]。本研究聯(lián)合心超參數(shù)、NT-proBNP以及6MWT這3項心功能指標(biāo)來對有氧運(yùn)動療效進(jìn)行全面評估。

多年來的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動能夠促進(jìn)心臟健康，降低死亡率[14]。運(yùn)動主要通過改善內(nèi)皮功能、對抗炎癥、延緩動脈硬化、減少心肌重塑、降低血栓栓塞風(fēng)險、改善心肌缺血來保護(hù)心臟，運(yùn)動強(qiáng)度和持續(xù)時間都會對療效產(chǎn)生影響，體力較差和較好的患者，強(qiáng)度可分別設(shè)置在最大運(yùn)動能力的50%和80%[15]。運(yùn)動方式也會影響療效，4 min間歇性有氧運(yùn)動安全可行，能夠?qū)π难芟到y(tǒng)產(chǎn)生良好的保護(hù)作用[16]。迄今為止，HFPEF確切的治療方法仍不清楚，在臨床試驗(yàn)中確認(rèn)的唯一可以改善HFPEF患者心臟舒張功能，提高運(yùn)動能力的治療方法是有氧運(yùn)動治療[17]。鑒于此，本研究選取了4 min間歇性有氧運(yùn)動方式進(jìn)行干預(yù)，由于選取的干預(yù)對象年齡偏大，為了安全性以及可實(shí)施性，把強(qiáng)度設(shè)置在中等強(qiáng)度，即最大運(yùn)動能力的60%左右。各項心超參數(shù)中E/Ea值是臨床上廣泛用于評估左室舒張功能的指標(biāo)，精確性高[18]，本研究顯示HFPEF患者經(jīng)過間歇性有氧運(yùn)動后，E/Ea值顯著降低(P<0.05)，提示間歇性有氧運(yùn)動干預(yù)能夠改善左室舒張功能，分析原因主要是由于有氧運(yùn)動干預(yù)能夠顯著改善左心房容積計數(shù)和左心室充盈壓，在改善HFPEF患者的左室舒張功能和誘導(dǎo)反向心房重構(gòu)方面發(fā)揮積極作用[19-20]。心超參數(shù)中PAS也顯著降低(P<0.05)，可能與有氧運(yùn)動對肌肉及肺血管的改善作用密切相關(guān)，有氧運(yùn)動不僅通過調(diào)節(jié)毛細(xì)血管化的增加和纖維類型的類型來改善肺動脈高壓[21]，還通過調(diào)節(jié)肺血管重塑來降低PAS[22]。但未發(fā)現(xiàn)與HFPEF相關(guān)的其他心超參數(shù)指標(biāo)有顯著改善，包括左室重構(gòu)、左心容量負(fù)荷、右心功能以及左房大小，考慮可能與入組患者房性心律失常的發(fā)生率較高、合并高血壓的比例高、有氧運(yùn)動干預(yù)時間較短有關(guān)，國外研究提示16周有氧運(yùn)動能對HFPEF患者產(chǎn)生較好的效果[18，23]。此外，本研究也顯示間歇性有氧運(yùn)動后HFPEF患者的NT-proBNP以及6MWT距離具有顯著改善(P均<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)了有氧運(yùn)動能夠改善HFPEF患者的心功能，主要的機(jī)制可能涉及內(nèi)皮功能以及心血管血流灌注的改善，同時自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力的提高也起到重要作用[24-25]。綜述所述，間歇性有氧運(yùn)動能夠顯著改善HFPEF患者的運(yùn)動耐力以及心肺功能，進(jìn)一步完善HFPEF患者的治療。