寧淼淼，秦秀寶，郭亞婷，陳燦，吳冰莉，郭曉彤，李燦燦

(河南省人民醫(yī)院 河南省護理醫(yī)學(xué)重點實驗室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450003)

靜脈溶栓是治療腦梗死的首選方式，可延緩缺血半暗帶，再通閉塞的腦血管，避免腦組織因缺血而發(fā)生不可逆損傷，進而改善患者預(yù)后[1]。有研究顯示，溶栓治療后腦梗死患者應(yīng)對方式可影響其恢復(fù)效果，導(dǎo)致預(yù)后較差[2-3]。因此，進一步探討影響腦梗死患者溶栓治療后應(yīng)對方式的因素及作用，對改善其預(yù)后尤為重要。有研究指出，感知控制是腦梗死患者采取健康行為及生活方式的促進因素[4]。由于腦梗死患者對疾病不了解，導(dǎo)致其堅信自己不具備控制疾病的資源，失去控制感，進而產(chǎn)生多種負性情緒，降低患者主觀幸福感[5]。而主觀幸福感是個體對自己生活的評價與感受，其水平低下可使患者以消極應(yīng)對方式面對疾病，影響患者預(yù)后[6]。由此，推測通過增加腦梗死患者溶栓治療后感知控制，或可增加患者主觀幸福感，從而使患者采取積極的應(yīng)對方式?；诖?，本研究探討主觀幸福感在腦梗死患者溶栓后感知控制與應(yīng)對方式間的中介效應(yīng)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究方案經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，選擇2019年1月1日～2021年1月31日收治的98例腦梗死患者為研究對象。納入標準：①符合《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》[7]中腦梗死診斷標準，且經(jīng)CT、核磁共振檢查確診者；②首次接受靜脈溶栓治療者；③病情穩(wěn)定，進行功能鍛煉的康復(fù)期者；④意識清醒，可以文字或語言溝通者。排除標準：①腦梗死前后認知功能障礙者；②伴心、肝、腎功能障礙者；③呼吸衰竭、惡性腫瘤等疾病者。其中男50例、女48例，年齡40～72歲(56.91±7.24)歲；發(fā)病至溶栓時間0.74～4.5 h，平均3.21(2.62，3.84)h；受教育程度：小學(xué)及以下52例，高中34例，大學(xué)及以上12例；婚姻狀況：已婚74例，未婚/離異/喪偶24例。

1.2 方法

1.2.1 感知控制 溶栓后3個月，采用疾病感知問卷中文修訂版(CIPQ-R)[8]中第2部分(疾病認知量表)評估腦梗死患者溶栓治療后感知控制情況，該問卷Cronbach′s α為0.73；該問卷包括情緒陳述(6個條目)、疾病周期性(4個條目)、疾病相關(guān)性(5個條目)、治療控制性(5個條目)、個人控制性(6個條目)、嚴重后果(6個條目)、疾病急慢性(6個條目)7個維度、38個條目，每個條目均采用Likert 5級評分法，其中5分為完全同意，1分為完全不同意，總分38～190分，得分越高表示疾病感知控制情況越差。

1.2.2 主觀幸福感 溶栓后3個月，采用紐芬蘭紀念大學(xué)幸福度量表(MUNSH)[9]評估患者主觀幸福感，Cronbach′s α為0.74。該表包括正性情感(PA，5個條目)、負性情感(NA，5個條目)、正性體驗(PE，7個條目)、負性體驗(NE，7個條目)4個分量表，共24個條目?；颊吒鶕?jù)近期個人的生活感受回答，否為0分，是為2分；MUNSH總分=PA-NA+PE-NE，總分范圍0～48分，得分越高表明患者主觀幸福感越高。

1.2.3 應(yīng)對方式 溶栓后3個月，采用簡易應(yīng)對方式問卷(SSCSQ)[10]評估患者應(yīng)對方式 ，包括積極應(yīng)對和消極應(yīng)對2個維度，共20個項目，其中積極應(yīng)對由項目1～12個組成，消極應(yīng)對由項目13～20組成，每個項目均采用4級計分法(0～3分)。

1.2.4 質(zhì)量控制 調(diào)查前對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保調(diào)查員掌握本次調(diào)查的目的、內(nèi)容及注意事項，防止因調(diào)查員造成的偏倚。嚴格按照納入和排除標準選擇研究對象，由調(diào)查員向患者講解調(diào)查的目的，統(tǒng)一發(fā)放問卷，調(diào)查對象當(dāng)場填寫并收回；調(diào)查員檢查問卷，若有漏填題目讓調(diào)查對象補充、完善；填寫困難的調(diào)查對象則由調(diào)查員協(xié)助完成問卷，協(xié)助時不可使用有個人傾向的詞匯，減少主觀因素引起的信息偏倚。共向腦卒中患者發(fā)放CIPQ-R、SCSQ及MUNSH各98份，回收98份，有效率為100%。

1.3 中介效應(yīng)檢驗程序 設(shè)定感知控制為自變量X，應(yīng)對方式為因變量Y，主觀幸福感為中介變量M，將變量X、Y、M中心化，得到X“感知控制”(中心化)、M“主觀幸福感”(中心化)、Y“應(yīng)對方式(消極應(yīng)對、積極應(yīng)對)”(中心化)，對4個新變量進行回歸分析，檢驗回歸方程：①Y=cX+e1，考慮感知控制對應(yīng)對方式的影響；②M=aX+e2，考慮主觀幸福感對感知控制的影響；③Y=c′X+bM+e3，考慮主觀幸福感在感知控制與應(yīng)對方式間的中介效應(yīng)。檢驗程序見圖1。

圖1 中介效應(yīng)檢驗程序圖

2 結(jié)果

2.1 98例患者溶栓治療后MUNSH、CIPQ-R及SSCSQ評分情況 溶栓治療后，98例患者MUNSH評分(18.31±4.31)分，CIPQ-R評分(115.78±16.79)分，積極應(yīng)對得分(18.62±5.46)分，消極應(yīng)對得分(10.35±3.32)分。

2.2 98例患者溶栓治療后SWB水平、感知控制與應(yīng)對方式相關(guān)性分析見表1，相關(guān)散點圖見圖2～7。

表1 腦梗死患者溶栓治療后MUNSH評分、感知控制與應(yīng)對方式的相關(guān)性(r值)

圖2 MUNSH評分與CIPQ-R評分的相關(guān)性散點

圖3 MUNSH評分與積極應(yīng)對評分的相關(guān)性散點

圖4 MUNSH評分與消極應(yīng)對評分的相關(guān)性散點圖

圖5 CIPQ-R評分與積極應(yīng)對評分的相關(guān)性散點圖

圖6 CIPQ-R評分與消極應(yīng)對評分的相關(guān)性散點圖

圖7 積極應(yīng)對評分與消極應(yīng)對評分的相關(guān)性散點圖

2.3 主觀幸福感在感知控制與應(yīng)對方式間的中介效應(yīng) 根據(jù)中介效應(yīng)的檢驗程序，分別依次檢驗自變量X(感知控制)、因變量Y[應(yīng)對方式(消極應(yīng)對、積極應(yīng)對)]和中介變量M(主觀幸福感)之間的回歸系數(shù)a、b、c、c′的顯著性，結(jié)果顯示：積極應(yīng)對方式：方程Y=cX+e1的回歸效應(yīng)顯著，c值=-0.616，P<0.001；方程M=aX+e2的回歸效應(yīng)顯著，a=-0.594，P<0.001；方程Y=c′X+bM+e3的回歸效應(yīng)顯著，b=0.272，P=0.006，c′=-0.455，P<0.001，為部分中介效應(yīng)模型；中介效應(yīng)對總效應(yīng)的貢獻率(占比)：ab/c=0.2622(26.22%)。消極應(yīng)對方式：方程Y=cX+e1的回歸效應(yīng)顯著，c=0.481，P<0.001；方程M=aX+e2的回歸效應(yīng)顯著，a=-0.594，P<0.001；方程Y=c′X+bM+e3的回歸效應(yīng)顯著，b=-0.311，P=0.005，c′=0.297，P=0.007，為部分中介效應(yīng)模型；中介效應(yīng)對總效應(yīng)的貢獻率(占比)：ab/c=0.3841(38.41%)。見表2～3。

表2 主觀幸福感在感知控制與積極應(yīng)對的中介效應(yīng)分析

表3 主觀幸福感在感知控制與消極應(yīng)對的中介效應(yīng)分析

3 討論

腦梗死患者溶栓治療后在語言、肢體等方面仍遺留不同程度的功能障礙，加之擔(dān)憂疾病復(fù)發(fā)、經(jīng)濟來源減少等外界諸多不可控因素將加重患者心理負擔(dān)，使其沉浸于外界壓力事件及自身消極情緒中，容易對疾病治療喪失信心，使其采用消極的應(yīng)對方式[11]。本研究結(jié)果顯示，98例患者溶栓治療后積極應(yīng)對得分(18.62±5.46)分，消極應(yīng)對得分(10.35±3.32)分，提示仍有部分患者以消極應(yīng)對方式面對疾病。本研究中，腦梗死患者溶栓治療后CIPQ-R、MUNSH評分處于中等偏下水平，推測患者感知控制、主觀幸福感與應(yīng)對方式有關(guān)。

感知控制即疾病感知，是指個體相信自己能夠控制疾病的程度，可促進疾病的認知與適應(yīng)性。有研究表明，患者自身對感知控制水平越高，越容易激發(fā)疾病康復(fù)的信心，促進疾病康復(fù)[12]。而主觀幸福感是一種積極的心理學(xué)評價指標，可反映患者較長時期的情緒狀態(tài)及生活滿意度，是評估患者精神健康和生活質(zhì)量的重要指標[13]。由此，推測感知控制、主觀幸福感可影響患者應(yīng)對方式。本研究結(jié)果顯示，腦梗死患者溶栓治療后MUNSH評分與CIPQ-R評分、消極應(yīng)對評分，CIPQ-R評分與積極應(yīng)對評分，積極應(yīng)對評分與消極應(yīng)對評分均呈負相關(guān)(P<0.05)；MUNSH評分與積極應(yīng)對評分、CIPQ-R評分與消極應(yīng)對評分呈正相關(guān)(P<0.05)，提示腦梗死患者溶栓后主觀幸福感、感知控制及應(yīng)對方式均存在一定關(guān)系。究其原因：感知控制低會使患者感知自身控制喪失，擴大壓力情境對其心理及生理上的威脅和沖擊，加之其對所處環(huán)境的無能為力感，會增加其內(nèi)心的不安全感及不確定感，進而導(dǎo)致主觀幸福感低下[14]。而主觀幸福感高的腦梗死患者可主動向家庭成員或社會尋求幫助，使其積極應(yīng)對疾病，反之將采取消極應(yīng)對方式[15]。同時，感知控制低的患者對負性生活事件缺乏有效應(yīng)對策略，使其選擇對自己及外界以消極方式應(yīng)對[16]。

本研究探討了主觀幸福感在腦梗死患者溶栓治療后感知控制與應(yīng)對方式間的中介效應(yīng)，結(jié)果顯示，主觀幸福感在感知控制和消極應(yīng)對方式、積極應(yīng)對方式中均發(fā)揮部分中介效應(yīng)的作用，中介效應(yīng)對總效應(yīng)的貢獻率26.22%、38.41%，提示感知控制還可通過主觀幸福感間接影響患者應(yīng)對方式。究其原因：感知控制水平差的患者，認為疾病所帶來的威脅性較高、無法接受自身功能障礙、經(jīng)濟負擔(dān)帶來的壓力、不想成為家人的負擔(dān)等原因，將使其主觀幸福感降低[17]。而主觀幸福感低的患者無法面對各種心理壓力、角色轉(zhuǎn)換，且無法較好地面對不斷變化的人際關(guān)系，極易產(chǎn)生多種負性情緒，進而使其以消極的方式應(yīng)對[18]。對此，建議醫(yī)務(wù)人員、家屬等采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施以改變腦梗死患者負性認知，使其保持平和的心態(tài)，促進感知控制能力增強，激發(fā)患者主觀能動性，提高主觀幸福感，可使其面對各種心理壓力、角色轉(zhuǎn)換，能夠從容應(yīng)對不斷變化的人際關(guān)系，減輕消極情緒，以積極應(yīng)對方式面對疾病，進而提高患者康復(fù)訓(xùn)練積極性，改善其生活質(zhì)量。而本研究中主觀幸福感在腦梗死患者溶栓后感知控制與應(yīng)對方式間發(fā)揮部分中介效應(yīng)的作用，推測可能還存在其他變量的影響，后續(xù)需進一步進行研究。

綜上所述，主觀幸福感在腦梗死溶栓治療后感知控制與應(yīng)對方式間發(fā)揮部分中介效應(yīng)的作用，可通過增加患者感知控制提升主觀幸福感，進一步促進患者采取積極應(yīng)對方式。