石艷艷，孫明亞，孟慶梓

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 山東青島266000)

壓力性損傷是指患者在接受治療的過程和醫(yī)療器械下，骨隆突處皮膚出現(xiàn)開放性潰瘍或損傷[1-2]。壓力性損傷的發(fā)生因素源于壓力聯(lián)合剪切力、長期強(qiáng)烈存在的壓力引發(fā)，受到機(jī)體并發(fā)癥、機(jī)體血液灌注、營養(yǎng)狀態(tài)、機(jī)體內(nèi)微環(huán)境的影響，特別是應(yīng)用醫(yī)療器械較多的患者，因機(jī)體供氧缺乏、氧合功能損傷，是壓力性受損的高危群體。有研究發(fā)現(xiàn)，Munro壓力性損傷評(píng)估量表(MPUR)及Scott壓力性損傷測評(píng)量表(ST)對(duì)評(píng)估壓力性損傷具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[3]。2019年5月1日～2020年2月1日，我們通過調(diào)查126例ICU患者壓力性損傷的高危因素及應(yīng)用ST與MPUR評(píng)估臨床預(yù)測價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取同期收治的126例ICU患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前無壓力性損傷者；②入住ICU時(shí)間≥24 h者；③既往無ICU住院史[4]者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因病情進(jìn)展而死亡者；②合并其他皮膚病，如燒傷、銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等皮膚損傷性疾病者。男66例、女60例，年齡24～77(58.6±2.2)歲；壓力性損傷46例，頭面部6例，上肢8例，下肢10例，軀干部6例，背部10例，骶尾部6例；醫(yī)療儀器相關(guān)者26例，骨隆突處相關(guān)者20例。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 調(diào)查方法 收集研究對(duì)象的臨床資料，包括治療相關(guān)資料、病情相關(guān)資料、人口學(xué)相關(guān)資料，其中治療相關(guān)資料包括應(yīng)用血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物、營養(yǎng)支持、機(jī)械通氣、應(yīng)用輔助呼吸儀器時(shí)間、ICU住院時(shí)間、手術(shù)情況等；病情相關(guān)資料包括MPUR評(píng)分、ST評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、氧合指數(shù)、體位受限、低蛋白血癥、肺部感染情況。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)[5]：壓力性損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)療儀器下或骨隆突處軟組織和或皮膚出現(xiàn)局部受損，住院臨床特征為疼痛癥狀，皮膚出現(xiàn)開放性潰瘍或皮膚損傷。Ⅰ期損傷：皮膚完整無破損，皮膚出現(xiàn)局限性紅斑，壓之不褪色；Ⅱ期損傷：真皮和或表皮缺失，出現(xiàn)表淺潰瘍、充血性水皰、為粉紅色擦傷；Ⅲ期損傷：皮膚全層損傷，肌肉、肌腱、骨組織未暴露，但出現(xiàn)皮下組織潰瘍；Ⅳ期損傷：全層皮膚受損，伴有肌肉、肌腱、骨骼外露。②預(yù)測壓力性損傷工具：ST包括評(píng)估機(jī)體的氧合作用、組織灌注、剪切力及摩擦力、營養(yǎng)狀況、濕度、感知覺、活動(dòng)力等，每項(xiàng)0分或1分，壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)≥6分，壓力性損傷中風(fēng)險(xiǎn)3～5分，壓力性損傷低風(fēng)險(xiǎn)≤2分[5-6]。

2 結(jié)果

2.1 本組壓力性損傷發(fā)生情況 見表1。

表1 本組壓力性損傷發(fā)生情況[例(%)]

2.2 本組壓力性損傷相關(guān)影響因素分析 見表2。

表2 本組壓力性損傷相關(guān)影響因素分析

2.3 本組患者發(fā)生壓力性損傷多因素Logistic回歸分析 對(duì)壓力性損傷的發(fā)生情況及相關(guān)因素Logistic回歸分析，以是否發(fā)生壓力性損傷作為因變量，自變量為患者一般資料，亞變量為多分類者。見表3。

表3 本組患者發(fā)生壓力性損傷多因素Logistic回歸分析

2.4 本組壓力性損傷預(yù)測ROC曲線 經(jīng)ROC曲線分析，MPUR的預(yù)測特異度為85.20%，敏感度為81.68%，其ROC曲線下面積0.846；ST的預(yù)測特異度為84.96%，敏感度為82.15%，其ROC曲線下面積為0.846，二者效能分析差異不明顯(Z=1.117，P=0.396)，見圖1。

圖1 壓力性損傷預(yù)測ROC曲線

3 討論

軟組織對(duì)剪切力、壓力的耐受性可能會(huì)受到軟組織、合并癥、血液灌注、營養(yǎng)狀態(tài)、微環(huán)境等因素的影響[7-8]。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷是由于治療或診斷需要，使用相關(guān)的醫(yī)療器械引發(fā)壓力性損傷，通常這種損傷和醫(yī)療器械一致[9]。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷可使用壓力性損傷分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。在NPUAP公布的壓力性損傷分期系統(tǒng)中，壓力性損傷替代了壓力性潰瘍，壓力性損傷準(zhǔn)確描述完整或潰瘍皮膚處，在之前的分期系統(tǒng)中Ⅰ期和深部組織損傷期用來描述完整的損傷皮膚，其余分期描述開放性潰瘍皮膚，由于所有的分期都將損傷納入壓力性潰瘍的范疇[10]。目前，對(duì)ICU患者壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素分析，使用應(yīng)用NPUAP、ST預(yù)測臨床價(jià)值已成為醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)研究課題[11]。

本研究分析ICU患者壓力性損傷的高危因素，使用MPUR、ST評(píng)估臨床預(yù)測價(jià)值分析，與孫留梅等[12]研究結(jié)果一致。機(jī)械通氣時(shí)間過長可引起患者活動(dòng)量減少、臥床增加；同時(shí)ICU住院時(shí)間過長，促使機(jī)體局部剪切力和受壓力增加，因此，鼓勵(lì)患者在床上多活動(dòng)，增加體位改變次數(shù)，減輕局部受壓，做好局部皮膚護(hù)理[13]。積極的康復(fù)鍛煉可有效預(yù)防壓力性損傷，同時(shí)早期對(duì)意識(shí)障礙患者給予四肢被動(dòng)活動(dòng)，鼓勵(lì)神志清晰患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)鍛煉；對(duì)壓力性損傷應(yīng)用MOUR評(píng)分、ST評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分，有助于早期識(shí)別壓力性損傷的高危群體，特別是對(duì)處于水腫、高熱狀態(tài)的ICU患者。氧合指數(shù)可直接反映機(jī)體氧氣供應(yīng)狀態(tài)，發(fā)生壓力性損傷時(shí)通常機(jī)體的氧合指數(shù)及氧分壓指數(shù)較低，說明機(jī)體供氧狀態(tài)較差、氧合功能損傷，出現(xiàn)局部組織及皮膚供氧受損易出現(xiàn)壓力性損傷。因此，在治療過程中需要促進(jìn)恢復(fù)機(jī)體的呼吸功能，提高機(jī)體氧合狀態(tài)，糾正低氧血癥。各種量表對(duì)壓力性損傷的預(yù)測價(jià)值分析，其診斷價(jià)值與ROC曲線下面積呈正相關(guān)，而2種檢測工具的預(yù)測價(jià)值相似，但ST評(píng)分項(xiàng)目包括7個(gè)，應(yīng)用方便。

綜上所述，ICU患者極易出現(xiàn)壓力性損傷，與MPUR評(píng)分、ST評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、氧合指數(shù)、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間等因素密切相關(guān)，因此，臨床應(yīng)用MPUR評(píng)分、ST評(píng)分對(duì)評(píng)估患者發(fā)生壓力性損傷具有較高的臨床預(yù)測價(jià)值。