循證護(hù)理(evidence-based nursing)是指護(hù)士審慎、準(zhǔn)確、明智地結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和病人意愿，應(yīng)用目前最好的證據(jù)為病人做出護(hù)理決策的過程

。循證護(hù)理作為一種護(hù)理新思維，其核心強(qiáng)調(diào)任何決策都需建立在相關(guān)證據(jù)的基礎(chǔ)上，能保證護(hù)理決策的科學(xué)性、有效性，并達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的

。有研究顯示，具有較高循證護(hù)理實(shí)踐能力的臨床護(hù)理人員，對職業(yè)角色的認(rèn)知度越高，越能積極投入工作，提升臨床護(hù)理質(zhì)量

。我國循證護(hù)理起步較晚且關(guān)于循證護(hù)理實(shí)踐的研究主要集中在北京、上海、廣東等發(fā)達(dá)城市的三級甲等醫(yī)院，尚未見對四川東北地區(qū)縣級醫(yī)院臨床護(hù)士開展相關(guān)研究。因此，本研究旨在通過調(diào)查四川省東北地區(qū)縣級醫(yī)院臨床護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐知信行現(xiàn)狀并分析其主要影響因素，為制定適合臨床護(hù)士的循證護(hù)理實(shí)踐干預(yù)方案提供參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2020年12月—2021年2月采用方便抽樣法選取四川省東北地區(qū)4所縣級醫(yī)院臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在職注冊護(hù)士；②工作年限≥1年；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：非臨床科室的護(hù)士。依據(jù)樣本含量公式

=(μ

×σ/δ)

(

=0.05，μ

=1.96，σ=0.81，δ=0.1)，計(jì)算樣本含量為252人。考慮到無效問卷情況，增加樣本含量的20%，即302人。本研究共納入370名臨床護(hù)士。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷

由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、婚姻狀況、工作年限、學(xué)歷、職稱等。

3.2.1 醫(yī)院等級

EBPQ由國內(nèi)學(xué)者楊如美

翻譯修訂，包括知識技能(14個(gè)條目)、態(tài)度(5個(gè)條目)、實(shí)踐行為(6個(gè)條目)3個(gè)維度，共25個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 7級評分，各維度得分及問卷總分越高，表示被試者相應(yīng)的水平越高。知識技能和行為實(shí)踐維度條目由被試者直接寫出答題選項(xiàng)；態(tài)度維度條目包括2種相反的選項(xiàng)，分別代表1分和7分，被試者根據(jù)自身情況打分。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.87，量表內(nèi)部一致性高。

1.2.1.3 信息素養(yǎng)問卷

Tu=[dxdydz]T∈R3是探測器的三軸控制力矩，Mu=[MxMyMz]T∈R3是小行星的引力力矩。

1.2.2 調(diào)查方法

單因素分析結(jié)果顯示，不同醫(yī)院級別、每個(gè)月是否閱讀文獻(xiàn)的護(hù)士問卷總分及各維度得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)；對護(hù)理工作滿意程度不同的護(hù)士知識技能維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)；不同學(xué)歷的護(hù)士態(tài)度維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)；不同婚姻狀況護(hù)士實(shí)踐行為維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。詳見表2。

以循證護(hù)理實(shí)踐知信行總分為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量和信息素養(yǎng)作為自變量，對人口學(xué)資料進(jìn)行賦值，其余自變量以原值帶入，進(jìn)行多元線性回歸分析。多元線性回歸分析結(jié)果顯示：醫(yī)院等級、每個(gè)月是否閱讀文獻(xiàn)、信息素養(yǎng)是影響循證護(hù)理實(shí)踐知信行的主要因素(

<0.05)。詳見表5、表6。

采用舒燕

編制的信息素養(yǎng)問卷進(jìn)行問卷調(diào)查，包括信息意識(4個(gè)條目)、信息能力(6個(gè)條目)、信息知識(6個(gè)條目)、信息道德(4個(gè)條目)4個(gè)維度，共20個(gè)條目。問卷采用Likert 5級評分法，總分20～100分，總分越高，表示信息素養(yǎng)水平越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.904，分半信度系數(shù)為0.837。量表具有良好的信效度。

2 結(jié)果

2.1 縣級醫(yī)院臨床護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐知信行得分

370名臨床護(hù)士EBPQ得分為(111.70±28.63)分，條目均分為(4.47±1.15)分。其中，知識技能維度、態(tài)度維度、實(shí)踐行為維度條目均分依次為(4.35±1.20)分、(4.78±1.33)分、(4.48±1.32)分，結(jié)果見表1。

元忭曾孫張岱對徐渭十分景仰。其《跋徐青藤小品畫》中對徐渭的畫作了如下高度評價(jià)：“唐太宗曰：‘人言魏徵崛強(qiáng)，朕視之更覺嫵媚耳。’崛強(qiáng)之與嫵媚，天壤不同，太宗合而言之余蓄疑頗久。今見青藤諸畫，離奇超脫，蒼勁中姿媚躍出，與其書法奇崛略同，太宗之言為不妄矣。故昔人謂‘摩詰之詩，詩中有畫，摩詰之畫，畫中有詩?！嘁嘀^青藤之書，書中有畫，青藤之畫，畫中有書?！盵6]306

2.2 縣級醫(yī)院臨床護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐知信行得分的單因素分析

利用問卷星進(jìn)行線上問卷調(diào)查，護(hù)士自愿匿名參與。本研究共收到問卷385份，剔除無效問卷15份，最終獲取有效問卷370份，有效回收率為96.1%。

2.3 縣級醫(yī)院臨床護(hù)士信息素養(yǎng)得分情況

370名臨床護(hù)士信息素養(yǎng)總分為20～72(41.19±11.01)分。其中，信息知識維度均分最高，為(2.32±0.72)分。詳見表3。

四是建立獎(jiǎng)補(bǔ)機(jī)制。財(cái)政部這些年加大了一事一議、先干后補(bǔ)、以獎(jiǎng)代補(bǔ)的資金支持力度，每年投入接近200億元的資金用于調(diào)動農(nóng)民興修農(nóng)田水利建設(shè)的積極性。

2.4 縣級醫(yī)院臨床護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐得分與信息素養(yǎng)的相關(guān)性(見表4)

2.5 縣級醫(yī)院臨床護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐知信行得分的多因素分析

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

另一方面，B公司的竄貨管理制度存在漏洞。B公司曾出具制度，如發(fā)現(xiàn)竄貨會針對竄貨方對應(yīng)的管理人員進(jìn)行一定金額的考核，各級管理人員為規(guī)避考核，如果竄貨產(chǎn)品來自區(qū)域或者大區(qū)內(nèi)部會主動隱瞞，針對竄貨信息避而不報(bào)，采用其他方式來進(jìn)行竄貨產(chǎn)品的處理。例如說，加大對于被竄貨方的促銷支持力度，來快速消化竄貨產(chǎn)品，從而導(dǎo)致部分竄貨經(jīng)銷商無法得到應(yīng)該有的處罰。因此，現(xiàn)行的竄貨管理制度針對跨大區(qū)竄貨可起到一定的作用，但對于區(qū)域內(nèi)竄貨行為的遏制效果甚微。

3 討論

3.1 縣級醫(yī)院臨床護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐知信行現(xiàn)狀

370名臨床護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐知信行得分為(111.70±28.63)分，條目均分為(4.47±1.15)分，與閻玲等

的結(jié)論相似，但低于Koehn等

對國外護(hù)士的調(diào)查。原因可能是國外循證護(hù)理發(fā)展較早，20世紀(jì)90年代末就開始將循證護(hù)理教育作為大學(xué)教育和臨床護(hù)士培訓(xùn)的重點(diǎn)。美國還要求護(hù)理管理者和護(hù)理教育者必須為護(hù)士提供循證護(hù)理的學(xué)習(xí)機(jī)會，并且要促進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐文化環(huán)境的建設(shè)

。我國循證護(hù)理實(shí)踐起步較晚，20世紀(jì)90年代末才開始引進(jìn)循證護(hù)理，且我國循證護(hù)理學(xué)課程多開設(shè)在本科、碩士研究生教育階段，專科以下學(xué)歷的護(hù)理人員在校期間沒有接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理課程學(xué)習(xí)，工作后繼續(xù)教育中也較少涉及相關(guān)內(nèi)容，獲取、評價(jià)和運(yùn)用科研證據(jù)的能力不足，造成臨床護(hù)士缺乏循證能力

。其次，我國護(hù)理研究較缺乏必要的科研環(huán)境及經(jīng)費(fèi)支持，護(hù)理信息資源較少，可能導(dǎo)致循證護(hù)理證據(jù)不足

；部分護(hù)士認(rèn)為很多護(hù)理新理論與日常護(hù)理工作關(guān)聯(lián)較少，不可能時(shí)刻與最新理論保持步調(diào)一致，且護(hù)士臨床工作繁忙、護(hù)理人員的薪酬與工作量不相符，這些原因也可能導(dǎo)致我國臨床護(hù)士無法更好地開展循證護(hù)理實(shí)踐

。臨床護(hù)士循證知識技能、態(tài)度、實(shí)踐行為維度條目均分分別為(4.35±1.20)分、(4.78±1.33)分、(4.48±1.32)分。其中，態(tài)度維度條目均分最高，說明臨床護(hù)士對循證護(hù)理持積極的態(tài)度，愿意花時(shí)間、精力去了解和學(xué)習(xí)循證護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容，此與Hart等

的研究結(jié)果一致。知識技能維度條目均分最低，與劉潔

的研究結(jié)果相似，可能是因?yàn)榇蠖鄶?shù)縣級醫(yī)院的臨床護(hù)士主要依賴臨床經(jīng)驗(yàn)或沿襲“師徒帶教”的傳統(tǒng)方式進(jìn)行知識傳播，或者通過查閱教材、手冊等較為滯后的信息渠道進(jìn)行知識學(xué)習(xí)，忽略了獲取循證知識的及時(shí)性和持續(xù)性

，而醫(yī)院或科室對護(hù)士的循證知識培訓(xùn)欠缺，導(dǎo)致他們不能有效地查閱、評價(jià)及利用國內(nèi)外文獻(xiàn)。

經(jīng)初步估算，全線快慢車方案較站站停方案工程投資總費(fèi)用增加約6.858 9億元，約占總投資的1.3%。各站的投資差異如表7所示。

3.2 縣級醫(yī)院臨床護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐知信行的影響因素

1.2.1.2 循證實(shí)踐知識、態(tài)度、行為問卷(Evidence-Based Practice Questionnaire，EBPQ)

濕法脫酸工藝，通常配備濕法洗滌塔脫酸、循環(huán)水（液）噴射系統(tǒng)、循環(huán)冷卻水（液）系統(tǒng)、NaOH儲存與制備系統(tǒng)等。

醫(yī)院等級對臨床護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐影響顯著，且醫(yī)院等級越高，護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐得分越高，此與張成彬等

的調(diào)查結(jié)果一致。這可能是因?yàn)槿夅t(yī)院的護(hù)士培訓(xùn)體系相較二級醫(yī)院更完善，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層更重視循證護(hù)理實(shí)踐，循證護(hù)理組織的建設(shè)較好，為護(hù)士提供的循證培訓(xùn)機(jī)會較多

；其次，三級醫(yī)院的循證護(hù)理及科研氛圍較濃，也可能影響臨床護(hù)士實(shí)施循證護(hù)理實(shí)踐。

3.2.2 每個(gè)月是否閱讀文獻(xiàn)

每個(gè)月閱讀文獻(xiàn)的護(hù)士，其循證護(hù)理實(shí)踐得分較高，此與劉美玲等

的結(jié)論一致。文獻(xiàn)閱讀是護(hù)理科研的第一步，也是臨床護(hù)理實(shí)踐證據(jù)的主要來源

。通過閱讀護(hù)理文獻(xiàn)，可使護(hù)士了解到護(hù)理領(lǐng)域中的新觀點(diǎn)、新技術(shù)和新方法，還可以學(xué)習(xí)到其他醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)

。經(jīng)常閱讀文獻(xiàn)的護(hù)士具備一定的文獻(xiàn)檢索能力、計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力和科研能力，能更了解如何評價(jià)1篇文獻(xiàn)的質(zhì)量，這也是循證護(hù)理實(shí)踐必須具備的能力

。護(hù)理管理者應(yīng)該重視臨床護(hù)士文獻(xiàn)閱讀能力的培養(yǎng)，鼓勵(lì)護(hù)士多閱讀文獻(xiàn)，提升自身的循證素養(yǎng)。周玉梅等

將工作坊模式、指導(dǎo)性文獻(xiàn)閱讀研討模式應(yīng)用于三級醫(yī)院臨床護(hù)士科研能力的培訓(xùn)，均取得較好的效果，縣級醫(yī)院可以借鑒此經(jīng)驗(yàn)。管理者還可根據(jù)縣級醫(yī)院臨床護(hù)士不同的科研水平，實(shí)施導(dǎo)師負(fù)責(zé)制培養(yǎng)計(jì)劃，由循證素養(yǎng)和科研能力較高的護(hù)士對水平較低的護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，循序漸進(jìn)地從學(xué)習(xí)文獻(xiàn)閱讀技巧和基礎(chǔ)循證知識逐步深入到循證實(shí)踐能力，互相學(xué)習(xí)，互相幫助，最終達(dá)到整體提高縣級醫(yī)院臨床護(hù)士循證實(shí)踐水平的目的。

3.2.3 信息素養(yǎng)

信息素養(yǎng)越高的臨床護(hù)士，其循證護(hù)理實(shí)踐得分越高。實(shí)施循證護(hù)理實(shí)踐需要大量科學(xué)的信息作為支撐，而信息素養(yǎng)高的人能知道何時(shí)需要信息，并且具有檢索、評價(jià)、有效利用所需信息的能力

。信息素養(yǎng)越高的護(hù)士，越懂得去挖掘臨床證據(jù)，判斷證據(jù)質(zhì)量，找到現(xiàn)階段最好的臨床證據(jù)，再結(jié)合病人的需求、特點(diǎn)和自身專業(yè)知識，為病人做出護(hù)理決策

。

推動機(jī)器人沿著四塊地板邊緣行進(jìn)，四塊地板的邊緣的形狀為長方形，該長方形長為1.72 m，寬為1.61 m。如圖4到圖6所示是實(shí)驗(yàn)過程中的軌跡圖。

4 小結(jié)

綜上所述，縣級醫(yī)院臨床護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐知信行整體水平有待提升，尤其是知識技能、實(shí)踐行為方面。循證護(hù)理實(shí)踐受到醫(yī)院等級、每個(gè)月是否閱讀文獻(xiàn)、信息素養(yǎng)多因素影響。建議以臨床護(hù)士的學(xué)歷、年資、工作經(jīng)驗(yàn)為劃分依據(jù)，對護(hù)士進(jìn)行分層次分階段的科研和循證護(hù)理培訓(xùn)

，從科研基本能力和循證護(hù)理基礎(chǔ)知識著手，逐步深入到科研實(shí)踐能力和循證護(hù)理實(shí)踐；重視臨床護(hù)士的信息素養(yǎng)水平，定期舉辦講座或研討會，讓臨床護(hù)士了解信息相關(guān)知識，鼓勵(lì)他們?nèi)ゲ檎倚畔?、利用信息；衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理層應(yīng)構(gòu)建適合臨床護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐培訓(xùn)的方案，從政策、資源等多方面加大對護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐培訓(xùn)的支持力度，建立長效培訓(xùn)機(jī)制，真正提高基層護(hù)理服務(wù)水平，最終達(dá)到促進(jìn)病人早日康復(fù)的目的。

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