林星鎮(zhèn)，朱滿華，彭天忠，萬 青 (.江西省南昌市洪都中醫(yī)院康復(fù)科,江西 南昌 330000；.江西省南昌市洪都中醫(yī)院外科，江西 南昌 330000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種好發(fā)于中老年人最常見的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)隨著人口老齡化來臨，KOA會(huì)成為影響老年人運(yùn)動(dòng)與慢性致殘的首要原因之一[1]，是導(dǎo)致社會(huì)人群功能殘疾、造成經(jīng)濟(jì)損失和影響社會(huì)發(fā)展的主要疾病之一。

近年來，國內(nèi)外一些學(xué)者開始重視膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷與修復(fù)的關(guān)系[2]，并提出了肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)產(chǎn)生軟組織的損傷，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍骨骼肌力學(xué)不平衡，造成膝關(guān)節(jié)骨與骨的軟組織磨損[3]，膝關(guān)節(jié)周圍肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)是形成膝骨性關(guān)節(jié)炎的重要原因[4]。本研究對50例符合KOA診斷的患者進(jìn)行紅外熱像檢查，探討針刺滅活肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)對膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效及膝關(guān)節(jié)周圍溫度特征的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2021年1月～2021年6月本院康復(fù)科診治符合膝骨性關(guān)節(jié)炎患者50例為研究對象。男24例，女26例，年齡40～70歲，病程1～3年，收集患者針刺滅活肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)前后WOMAC評分，以及干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)周圍紅外熱成像溫度差異。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情、同意。

1.2治療方法

1.2.1紅外熱成像操作方法：采用短焦距非制冷遠(yuǎn)紅外熱像儀(DH-2010-A)掃描膝關(guān)節(jié)周圍溫度經(jīng)過計(jì)算處理后，測量找出所有患者局部高溫，并在高溫所在肌群區(qū)域內(nèi)尋找肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)并做好標(biāo)記。溫度由高到低對應(yīng)的顏色依次是白、深紅、紅、淺紅、黃、綠、淺綠、淺藍(lán)、深藍(lán)和黑色。

區(qū)域劃分及測量：按照膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、疼痛多發(fā)的位置，并結(jié)合文獻(xiàn)中對于膝關(guān)節(jié)周圍紅外熱成像檢查測量的方法，本次研究中采用膝部正位九分法(見圖1)，即以髕骨上緣、下緣分別作水平線，以內(nèi)側(cè)緣、外側(cè)緣分別作垂線，四線相交將膝關(guān)節(jié)正位圖分為九個(gè)區(qū)域。下方橫線與兩豎線交點(diǎn)區(qū)域即為雙側(cè)內(nèi)外膝眼區(qū)域，上方三個(gè)分區(qū)：內(nèi)側(cè)區(qū)域?yàn)楣蓛?nèi)側(cè)肌肉的起止點(diǎn)，中間區(qū)域?yàn)轶x上囊的位置及股中間肌的起止點(diǎn)，外側(cè)區(qū)域?yàn)楣赏鈧?cè)肌的起止點(diǎn)。中間三個(gè)分區(qū)：內(nèi)側(cè)為髕骨內(nèi)側(cè)支持帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、縫匠肌、股薄肌、半腱肌交叉融合的區(qū)域。中間為髕骨；外側(cè)為髕骨支持帶、外側(cè)副韌帶融合的區(qū)域；下方三個(gè)分區(qū)：內(nèi)側(cè)為脛骨平臺(tái)、側(cè)副韌帶，縫匠肌、股薄肌、半腱肌組成的鵝足滑囊的部分區(qū)域；中間為髕韌帶及其滑囊區(qū)域；外側(cè)為脛骨平臺(tái)的外側(cè)及側(cè)副韌帶的區(qū)域。

圖1 膝部正位九分法

肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)尋找標(biāo)準(zhǔn)：肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)主觀定位通過3個(gè)主觀診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明確的肌肉壓痛點(diǎn)、肌肉疼痛點(diǎn)處可觸及緊張帶或收縮性結(jié)節(jié)；②每個(gè)肌的痛點(diǎn)(觸發(fā)點(diǎn))伴有它特征性的牽涉痛，深壓可引發(fā)牽涉痛；③快速觸壓和針刺觸發(fā)點(diǎn)可引發(fā)局部抽搐反應(yīng)。

針刺操作方案:根據(jù)紅外熱成像技術(shù)在溫度異常區(qū)域內(nèi)肌群尋找對應(yīng)肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，局部安爾碘消毒標(biāo)記點(diǎn)后，針刺滅活各肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)。操作時(shí)，用左手壓住觸發(fā)點(diǎn)上的皮膚，快速刺入并來回穿刺引發(fā)肌肉的局部抽搐反應(yīng)，即局部肌肉跳動(dòng)。針刺每周2次，5次為1個(gè)療程。

1.2觀察指標(biāo):分別于治療前和治療后對患者膝骨性關(guān)節(jié)炎WOMAC指數(shù)評分，分值越低說明膝關(guān)節(jié)功能越好、病情越輕；分別檢測治療前和治療后膝關(guān)節(jié)髕骨周圍溫度變化差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1患者治療前后WOMAC疼痛評分比較：采用配對t檢驗(yàn)，治療前WOMAC疼痛評分與治療后比較，治療后WOMAC疼痛評分(7.02±0.94)與治療前WOMAS疼痛評分(14.20±1.21)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2患者治療前后WOMAC僵硬評分變化:采用配對t檢驗(yàn)，治療前WOMAC僵硬評分與治療后比較，治療后WOMAC僵硬評分(4.82±2.09)與治療前WOMAC僵硬評分(10.0±4.11)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3患者治療前后 WOMAC 近期關(guān)節(jié)日常活動(dòng)評分變化:采用配對t檢驗(yàn)，治療前WOMAC僵硬評分與治療后比較，治療后WOMAC近期日常功能活動(dòng)評分(21.20±2.74)與治療前WOMAC近期日常功能活動(dòng)評分(41.12±4.51)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4患者治療前后膝關(guān)節(jié)髕骨周圍溫度變化:針刺滅活肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)前，雙膝側(cè)小腿髕骨區(qū)、上內(nèi)區(qū)、上外區(qū)、鵝足囊、內(nèi)副韌帶外副韌帶、內(nèi)膝眼、外膝眼高溫，治療后，雙膝髕骨周圍溫度降低，見圖2;采用單因素方差分析對治療前髕骨周圍紅外溫度進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：F=9，371，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用配對t檢驗(yàn)，對患側(cè)治療前髕骨周圍紅外溫度與治療后進(jìn)行比較。結(jié)果顯示：患側(cè)髕上紅外溫度干預(yù)前后相比P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患側(cè)髕骨紅外溫度干預(yù)前后相比P=0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患側(cè)髕骨上內(nèi)紅外溫度干預(yù)前后相比P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患側(cè)髕骨上外區(qū)紅外溫度干預(yù)前后相比P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患側(cè)鵝足囊紅外溫度干預(yù)前后相比P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患側(cè)內(nèi)側(cè)副韌帶紅外溫度紅外溫度干預(yù)前后相比P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而患側(cè)外側(cè)副韌帶紅外溫度干預(yù)前后相比P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患側(cè)內(nèi)膝紅外溫度紅外溫度干預(yù)前后相比P=0.004，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患側(cè)外膝眼紅外溫度紅外溫度干預(yù)前后相比P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

圖2 之后前后膝關(guān)節(jié)髕骨周圍溫度變化

表1 治療前后紅外溫度變化比較

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變和軟骨下骨改變、骨贅形成為特征的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病[5]。本研究通過紅外熱成像技術(shù)評價(jià)針刺滅活肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)髕骨周圍紅外熱成像特征及臨床療效，將療效和評估有效的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)療效和評估的無縫銜接。

肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)(MTrPs)是骨骼肌肌肉觸摸到一個(gè)疼痛結(jié)節(jié)和繃緊肌纖維痙攣帶，觸壓時(shí)疼痛可加重、局部肌肉顫搐以及可引起遠(yuǎn)處牽涉痛的某一特定位置。肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)產(chǎn)生骨骼肌內(nèi)痙攣肌束已被證實(shí)，同時(shí)這種痙攣條索往往造成肌肉起止點(diǎn)處應(yīng)力集中從而引發(fā)局部力學(xué)性疼痛，造成特發(fā)性的慢性骨關(guān)節(jié)炎或疼痛[6]。研究表明滅活膝關(guān)節(jié)周圍肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)是膝骨性關(guān)節(jié)炎保守干預(yù)方案的關(guān)鍵，張輝等[7-8]認(rèn)為滅活膝關(guān)節(jié)肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)，可有效控制膝骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)疼痛，并避免不必要的膝關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)；同時(shí)Bricca等[9]發(fā)現(xiàn)對膝關(guān)節(jié)周圍存在MTrPs的區(qū)域進(jìn)行相同的物理治療，其恢復(fù)程度高于常規(guī)物理治療。本研究也發(fā)現(xiàn)針刺滅活膝骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)周圍MTrPs后可以降低膝關(guān)節(jié)炎患者WOMAC疼痛、僵硬、日常功能活動(dòng)評分，說明針刺滅活MTrPs可以提高膝骨性關(guān)節(jié)炎患者活動(dòng)能力。

多項(xiàng)研究指出針刺滅活MTrPs后可以改善局部供血及血含量，Ohkubo等[10]針刺斜方肌肌MTrPs后發(fā)現(xiàn)局部的氧含量及血流量得到增加。Hsieh等[11]發(fā)現(xiàn)針刺滅活MTrPs后可以加快血管生成、舒張及缺氧狀態(tài)下葡萄糖代謝改變，同時(shí)發(fā)現(xiàn)骨骼肌在受損組織中線粒體密度和體積的變化。膝關(guān)節(jié)股內(nèi)收肌、股直肌、鵝足腱、股直肌等周圍相關(guān)運(yùn)動(dòng)肌肉均止于髕骨周圍骨結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織力學(xué)失衡往往導(dǎo)致局部附著處出現(xiàn)無菌性炎癥及供血及血含量異常。紅外熱成像是通過對患者身體表面及熱區(qū)溫度進(jìn)行檢測、記錄形成可視化圖像[11]。本研究基于紅外成像原理，評估檢測膝關(guān)節(jié)周圍髕骨溫度變化，通過四線相交將膝關(guān)節(jié)正位圖分為九個(gè)區(qū)域，分別為髕上囊區(qū)、髕骨區(qū)、上內(nèi)區(qū)、上外區(qū)、鵝足囊、內(nèi)副韌帶、外副韌帶、內(nèi)膝眼、外膝眼。結(jié)果顯示：膝骨性關(guān)節(jié)炎治療前髕上囊區(qū)、髕骨區(qū)、上內(nèi)區(qū)、上外區(qū)、鵝足囊、內(nèi)副韌帶、外副韌帶、內(nèi)膝眼、外膝眼各區(qū)域溫度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明膝骨性關(guān)節(jié)炎紅外溫度的分布具有差異，這可能與膝關(guān)節(jié)不同區(qū)域肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)形成導(dǎo)致局部無菌炎性反應(yīng)、氧含量及血流量程度不同導(dǎo)致局部能量聚集差異所致有關(guān)。同時(shí)研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)針刺治療后膝關(guān)節(jié)周圍溫度低于治療前，針刺滅活肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)可能通過改善膝關(guān)節(jié)筋膜力學(xué)平衡提高周圍血液循環(huán)，促進(jìn)氧代謝調(diào)控了局部的溫度。

綜上所述，針刺滅活MTrPs能夠能明顯緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的癥狀，同時(shí)可以改變膝關(guān)節(jié)周圍紅外熱成像溫度。臨床醫(yī)生將查體與紅外溫度的變化相結(jié)合，辯證分析可作為膝關(guān)節(jié)疼痛的緩解提供客觀的評價(jià)依據(jù)。但如何更加直觀、準(zhǔn)確地了解膝骨性關(guān)節(jié)炎的MTrPs與紅外溫度的分布規(guī)律仍需要進(jìn)一步的研究。