王玉偉　金迪　朱艷飛　王小磊

【摘 要】目的：比較抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）治療藥物注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白（益賽普）和改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者血清淀粉樣蛋白A（SAA）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平的影響，探討SAA、CRP在RA藥物治療后的臨床應(yīng)用價值。方法：選取2018年8月至2020年3月來院就診的RA患者126例，接受甲氨蝶呤（MTX）、三聯(lián)DMARDs[MTX + 羥氯喹（HCQ）+柳氮磺吡啶（SSZ）]以及MTX+益賽普治療的患者各57，41，28例，收集一般資料并檢測治療前、治療后12周血清SAA和CRP水平。結(jié)果：MTX組、三聯(lián)DMARDs組、MTX +益賽普3組治療后血清SAA、CRP水平均顯著降低（P < 0.05）;MTX組、三聯(lián)DMARDs組、MTX +益賽普3組治療后SAA、CRP與DAS28-ESR評分均呈正相關(guān)（r = 0.653，0.657，均P < 0.05;r = 0.650，0.689，均P < 0.05;r = 0.720，0.586，均P < 0.05）。結(jié)論：RA患者經(jīng)DMARDs及抗TNF-α治療后血清SAA、CRP水平降低，血清SAA、CRP水平與治療后疾病活動度均呈正相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;血清淀粉樣蛋白A;C反應(yīng)蛋白;抗腫瘤壞死因子-α治療;改善病情抗風(fēng)濕藥;疾病活動度;相關(guān)性

Changes of Serum Amyloid A and C-reactive Protein after the Treatment of Rheumatoid Arthritis

WANG Yu-wei，JIN Di，ZHU Yan-fei，WANG Xiao-lei

【ABSTRACT】Objective：To compare the effects of Etanercept and DMARDs on the levels of SAA and CRP in patients with rheumatoid arthritis（RA），and to explore the clinical application value of SAA and CRP after treatment.Methods：One hundred and twenty-six RA patients came to the hospital from August 2018 to March 2020 were selected，among them 57，41 and 28 patients were respectively treated with MTX，triple DMARDs（MTX +?HCQ + SSZ）and MTX + etanercept.The general data were collected and the levels of SAA and CRP were measured before and 12 weeks after treatment.Results：The levels of SAA and CRP in the MTX group，the triple DMARDs group and the MTX + etanercept group decreased significantly after treatment（P < 0.05）;After treatment，SAA and CRP were positively correlated with DAS28-ESR in the MTX group，the triple DMARDs group and the MTX + etanercept group（r = 0.653，0.657，P < 0.05;r = 0.650，0.689，P < 0.05;r = 0.720，0.586，P < 0.05）.Conclusion：After treatment of RA with DMARDs and Etanercept，the levels of SAA and CRP decreased，and the levels of serum SAA and CRP were positively correlated with the disease activity?after treatment.

【Keywords】rheumatoid arthritis;serum amyloid A;C-reactive protein;anti-tumor necrosis factor-α treatment;DMARDs;disease activity;relevance

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，基本病理表現(xiàn)為滑膜炎、血管翳形成。隨著疾病進(jìn)展，致殘率會逐漸升高，治療原則是早期、規(guī)范治療，目的是達(dá)到疾病緩解或低疾病活動度[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，RA患者血清淀粉樣蛋白A（SAA）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及可溶性細(xì)胞間黏附分子1（ICAM-1）水平升高[2-3]。目前，CRP已廣泛用于判斷自身免疫性疾病活動。SAA作為一種急性時相反應(yīng)蛋白，很少受年齡、性別的影響，與很多炎性疾病有關(guān)，全身性炎癥反應(yīng)期間，肝源性SAA主要存在于高密度脂蛋白[4]。SAA是一種與急性期反應(yīng)有關(guān)的蛋白質(zhì)，是RA疾病活動的敏感指標(biāo)，可能成為免疫炎癥反應(yīng)和關(guān)節(jié)破壞相關(guān)的潛在生物標(biāo)志物[5-7]。炎癥標(biāo)志物SAA和CRP通過刺激炎癥反應(yīng)、誘導(dǎo)血管生成，被認(rèn)為在包括惡性腫瘤、冠心病等多種疾病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[8]。

在RA治療藥物中，改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）包括甲氨蝶呤（MTX）、羥氯喹（HCQ）、柳氮磺吡啶（SSZ），可降低血清CRP、紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平，延緩病情進(jìn)展。生物制劑可以阻斷特定的炎癥介質(zhì)，其中最常用的藥物是抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α），TNF-α是參與RA炎癥反應(yīng)的主要細(xì)胞因子，TNF-α抑制劑治療RA的有效性已得到廣泛認(rèn)可[9]。目前，對RA應(yīng)用不同治療方案后血清SAA、CRP水平變化比較，尤其是SAA與抗TNF-α治療的相關(guān)研究還相對較少。根據(jù)RA患者不同的治療方案，如能選用預(yù)測價值較高的炎性標(biāo)志物將更有助于全面評估病情、指導(dǎo)臨床決策。為此，本文比較RA患者應(yīng)用MTX、三聯(lián)DMARDs（MTX+HCQ+SSZ）以及MTX +注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白（益賽普）3種治療方案后血清SAA、CRP水平的變化，分析治療后血清SAA、CRP水平與疾病活動度的相關(guān)性，并結(jié)合相關(guān)研究探討血清SAA、CRP水平在RA不同治療方案后的應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年3月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬益都中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的門診及住院RA患者126例，根據(jù)患者接受的治療藥物分為3組，分別為MTX治療57例（MTX組）、MTX+HCQ+SSZ治療41例（三聯(lián)DMARDs組），MTX+益賽普治療28例（MTX+益賽普組）。

3組患者在年齡、性別、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2009年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②疾病處于中、高度活動期;③病程在5年內(nèi)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有感染性疾病、腫瘤、移植術(shù)后、心血管疾病、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害，以及其他自身免疫病患者;②因各種原因?qū)е略囼灁?shù)據(jù)不完整者;③有精神疾病不合作的患者。

2 方 法

2.1 治療方法 MTX組口服MTX（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格?2.5 mg）每次10 mg，每周1次。三聯(lián)DMARDs組口服MTX 每次10 mg，每周1次;HCQ（上海上藥中西制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990263，規(guī)格0.1 g）每次0.1～0.2 g，每日2次;SSZ（上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020557，規(guī)格0.25 g）每次0.25～1 g，每日2次。MTX +益賽普組口服MTX 每次10 mg，每周1次;皮下注射益賽普[三生國健藥業(yè)（上海）股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20050058，規(guī)格 12.5 mg]，每次25 mg，每周2次。以上3組均連續(xù)治療12周。

2.2 觀察指標(biāo) 3組患者分別于治療前、治療后12周清晨空腹抽取靜脈血3 mL送檢。SAA、CRP檢測均采用散射比濁法，使用深圳市國賽生物技術(shù)有限公司特定蛋白分析儀，實驗步驟依照試劑盒說明書進(jìn)行。

2.3 疾病活動度評分 收集并記錄患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（TJC）、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（SJC）、視覺模擬評分法（VAS）評分、ESR等。根據(jù)臨床情況進(jìn)行關(guān)節(jié)疾病活動度評分（DAS28評分）。DAS28-ESR =?0.56×SQRT（TJC28）+ 0.28×SQRT（SJC28）+ 0.70×ln（ESR）+ 0.014×（VAS）。活動度評分：DAS28≤2.6分為緩解期;2.6 ﹤ DAS28 ≤ 3.2為低度活動期;3.2 ﹤ DAS28≤ 5.1為中度活動期;DAS28 > 5.1為高度活動期。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布以表示，不符合正態(tài)分布以均數(shù)（范圍）表示。符合正態(tài)分布的多組組間差異采用方差分析，同組治療前后差異比較采用配對t檢驗;不符合正態(tài)分布的多組組間差異采用Kruskal-Wallis H檢驗，同組治療前后差異比較采用Wilcoxon符號秩檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 3組患者治療前后血清SAA、CRP水平及DAS28-ESR評分比較 治療前，3組RA患者血清SAA、CRP水平以及DAS28-ESR評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，3組RA患者血清SAA、CRP水平以及DAS28-ESR評分均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3.2 3組患者治療前后血清SAA、CRP水平與DAS28-ESR評分相關(guān)性分析 MTX組治療后血清SAA、CRP水平與DAS28-ESR評分呈正相關(guān)（P < 0.05）;三聯(lián)DMARDs組治療后血清SAA、CRP水平與DAS28-ESR評分呈正相關(guān)（P < 0.05）;MTX+益賽普組治療后血清SAA、CRP水平與DAS28-ESR呈正相關(guān)（P < 0.05）。見表3。

4 討 論

RA活動期，急性炎癥反應(yīng)過程有多個因素參與，巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素（IL）-1和TNF，促進(jìn)IL-6分泌，后者刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生急性時相蛋白。TNF-α在RA病變的進(jìn)展、局部炎癥反應(yīng)和組織損傷中均起重要作用，活動期RA患者血清TNF-α水平升高，而且與關(guān)節(jié)損傷、ESR呈正相關(guān)。在RA患者中TNF-α可分別作用于破骨細(xì)胞、滑膜細(xì)胞和軟骨細(xì)胞，導(dǎo)致這些細(xì)胞活化，產(chǎn)生金屬蛋白酶、膠原酶等，進(jìn)一步破壞軟骨引起骨侵蝕、關(guān)節(jié)炎癥及軟骨破壞。另外，TNF-α可以作用于肝細(xì)胞產(chǎn)生CRP，還可促使滑膜細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和軟骨細(xì)胞產(chǎn)生IL-1、IL-8及TNF-α本身而加重組織損傷?？筎NF-α治療對改善RA患者病情及預(yù)后起著不可替代的作用。TNF-α抑制劑有重組人Ⅱ型TNF受體抗體融合蛋白、人/鼠嵌合型單克隆抗體、全人源單克隆抗體等均可以有效地減輕炎癥和關(guān)節(jié)損傷。對大多數(shù)RA患者而言，TNF-α抑制劑仍是繼DMARDs之后的首個生物制劑。益賽普為重組人Ⅱ型TNF受體抗體融合蛋白，作用機制為競爭性地與血中TNF-α結(jié)合，阻斷它和細(xì)胞表面TNF受體結(jié)合，從而降低其活性。

SAA和CRP均參與RA炎癥反應(yīng)，各自受不同的細(xì)胞因子影響，其功能以及在炎癥過程中發(fā)揮的作用各不相同[10]。CRP主要受IL-6誘導(dǎo)刺激，而SAA對IL-1反應(yīng)較敏感[11]。CRP和SAA均在肝臟合成，但SAA也可以在局部炎癥部位表達(dá)和積累。在RA活動期SAA可短時間內(nèi)快速產(chǎn)生，而且動態(tài)變化范圍大，SAA的生物半衰期明顯短于CRP[12]。另外，SAA通過基質(zhì)金屬蛋白酶參與關(guān)節(jié)破壞，并誘導(dǎo)血管生成[13-14]。在評估RA患者關(guān)節(jié)炎癥程度時，SAA可能比CRP更敏感[15]。CONNOLLY等[16]研究發(fā)現(xiàn)，血清SAA水平與RA患者腫脹關(guān)節(jié)數(shù)呈正相關(guān)，并與影像學(xué)進(jìn)展獨立相關(guān)。近年來，血清SAA升高被發(fā)現(xiàn)可作為RA疾病活動的重要指標(biāo)。在SAA家族中，SAA-1和SAA-2在炎癥急性期增加1000倍。近期有研究發(fā)現(xiàn)，SAA-1的亞型SAA-1α和SAA-1β在早期RA患者血漿中呈負(fù)相關(guān)。SAA-1在RA炎癥反應(yīng)過程中可能發(fā)揮雙重作用，但是其具體機制尚不清楚。而SAA-2在RA患者中呈持續(xù)過度表達(dá)[17]。SAA-3被證明在基質(zhì)金屬蛋白酶的恢復(fù)以及促進(jìn)關(guān)節(jié)炎癥或破壞方面有作用。另外，SAA-4也可能是RA早期檢測的一種新的預(yù)測標(biāo)志物[18]。近期研究還發(fā)現(xiàn)，在抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性的RA患者中，發(fā)病時較高血清CRP、SAA水平的患者在后期隨訪時達(dá)到持續(xù)無DMARD緩解的比例也較高，其機制并未闡明[19]。HAMBARDZUMYAN等[20]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)MTX治療后，多生物標(biāo)志物疾病活動性（MBDA）評分較低的患者更有可能對傳統(tǒng)三聯(lián)療法產(chǎn)生反應(yīng)，而不是MTX加TNF-α抑制劑。

本研究發(fā)現(xiàn)，3組患者治療12周后DAS28-ESR評分較治療前降低，血清SAA、CRP水平也下降，提示DMARDs和生物制劑均可能通過抑制血清SAA、CRP介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，從而控制疾病活動。本研究進(jìn)一步對治療后血清SAA、CRP水平與DAS28-ESR做相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)3組治療后血清SAA、CRP水平與DAS28-ESR評分均呈正相關(guān)。另外，HWANG等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在早期活動期RA患者中SAA水平升高，抗TNF-α治療后SAA比CRP能更好地評估病情活動，解釋其原因可能是CRP水平易受抗TNF-α治療的影響，也就是即使RA疾病活動沒有減少，使用抗TNF-α治療后CRP也會降低。血清SAA可能成為RA患者療效評估的一個可靠指標(biāo)，但仍需更大樣本研究進(jìn)一步驗證。

綜上所述，血清SAA、CRP水平可用于RA患者接受DMARDs及生物制劑益賽普治療后評估病情。本研究結(jié)果對評估早期RA患者病情，指導(dǎo)臨床決策，減少晚期患者致殘率有重要意義。另外，本研究也存在一定局限性，目前評估RA疾病活動尚無金標(biāo)準(zhǔn)，臨床常用DAS28評分評估。本研究納入RA患者病程在5年內(nèi)，其結(jié)果可能不適用于較長病程的患者。長病程RA患者發(fā)生關(guān)節(jié)外受累，如心血管疾病、脆性骨折和惡性腫瘤等合并癥的比例會增加，這些合并癥對SAA、CRP等炎性指標(biāo)也有一定影響。未來研究仍需要深入探索及發(fā)現(xiàn)更有價值的炎性標(biāo)志物，能更敏感地評估RA治療前后病情活動變化，以期實現(xiàn)RA達(dá)標(biāo)治療，提高患者生活質(zhì)量，改善社會經(jīng)濟效益。

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