奚文龍

（太倉市第一人民醫(yī)院泌尿外科 江蘇 太倉 215400）

重復腎是常見的泌尿系統(tǒng)先天性畸形，當重復腎并發(fā)輸尿管結石時，常出現(xiàn)腎絞痛、血尿、感染等癥狀。輸尿管鏡鈥激光碎石術是較理想的治療方法，能夠有效清除結石，解除輸尿管梗阻，降低治療創(chuàng)傷。由于病例之間解剖差異較大，臨床上易漏診或誤診，增加手術難度。有報告顯示，輸尿管鏡術前未發(fā)現(xiàn)重復腎畸形致術中無法找到結石，需術后再次治療。有關輸尿管鏡鈥激光碎石術治療重復腎并輸尿管結石的研究文獻較少，涉及病例數(shù)有限。本文選取太倉市第一人民醫(yī)院運用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療的重復腎并輸尿管結石患者15 例，觀察其治療效果，總結該疾病診療經驗，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年8 月—2020 年12 月在太倉市第一人民醫(yī)院行輸尿管鏡鈥激光碎石術治療的重復腎并輸尿管結石患者15 例為研究組，隨機選取同期輸尿管鏡鈥激光碎石術治療的無重復腎畸形的輸尿管結石患者15 例為對照組。納入標準：①確診為輸尿管結石患者；②全身狀況好，無手術禁忌；③患者認知功能良好。排除標準：①有嚴重系統(tǒng)性疾??；②有未控制的泌尿系感染；③髖關節(jié)畸形無法取截石位。研究組男8 例，女7 例，年齡最小29 歲；最大67 歲，平均年齡（46.3±12.6）歲；完全性重復輸尿管5 例，不完全性重復輸尿管10 例，其中6 例結石位于輸尿管匯合近側，4 例結石位于輸尿管匯合遠側，結石（8.9±2.4）mm；腎積水（21±11）mm，全腎積水5 例，上半腎積水7 例，下半腎積水3 例；10 例術前確診重復腎，5 例術前未確診重復腎，1 例合并輸尿管下段狹窄。對照組男8例，女7例；年齡33～74歲，平均年齡（55.7±13.1）歲；結石（10.7±3.2）mm，腎積水（24±13）mm。所有患者均知情同意，已通過太倉市第一人民醫(yī)院倫理委員會的倫理審查（倫理審批號：太倉市第一人民醫(yī)院2021-KY-267）。

1.2 方法

（1）診斷方法：重復腎組術前均查泌尿系CT 平掃，13 例查泌尿系彩超，6 例查CTU，2 例查靜脈尿路造影（intravenous urography, IVU）。非重復腎組術前均查泌尿系CT 平掃，12 例查泌尿系彩超。（2）治療方法：手術在全麻下進行，采取截石位，輸尿管鏡進鏡至膀胱，導絲或輸尿管導管引導下進鏡入輸尿管，找到結石后置入鈥激光光纖，鈥激光能量0.8 ～1.5 J，頻率10 Hz ～20 Hz 進行碎石，必要時用異物鉗取石，留置D-J 管并導尿，術后1 月復查并在膀胱鏡下取出D-J 管，術后4 月再次復查。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組年齡、結石大小、手術時間、術后住院天數(shù)、術前腎積水、術后腎積水消除指標差異。（2）比較兩組腎積水消除情況。分完全消除、部分消除和無減少。（3）重復腎組內剔除輸尿管下段狹窄1 例后，術前確診重復腎9 例和未確診重復腎5 例。對比亞組術中尋找結石用時差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 兩組患者閱片一般情況

重復腎組回顧閱片：（1）15 例CT 平掃均可見重復腎形態(tài)，其中5 例術前未發(fā)現(xiàn)重復腎造成漏診。（2）13 例進行彩超檢查，其中3 例報重復腎，1 例報局限腎積水。（3）6 例CTU 均報告重復腎，均可顯示擴張的雙輸尿管，其中5 例可顯示至輸尿管匯合處，1 例完全性重復輸尿管畸形僅可清晰顯示至輸尿管上段。（4）2例檢查IVP，其中1 例報告重復腎，1 例患側上尿路未顯影。（5）10 例不完全性重復輸尿管中，1 例輸尿管下段輕度狹窄致進鏡困難，采取COOK F14 輸尿管軟鏡鞘內芯在巴德導絲引導下稍做擴張，再次進鏡順利，在輸尿管中段見分支，進入一支輸尿管內找到結石并成功碎石，1 例碎石后因管腔肉芽增生未找到另一支輸尿管。（6）5例完全性重復輸尿管患者中，3 例輸尿管異位開口于膀胱頸-后尿道處，結石均位于異位開口支，其中1 例因術前未明確重復腎重復輸尿管，進鏡未見結石，退鏡后反復尋找，在膀胱頸-后尿道發(fā)現(xiàn)另一輸尿管開口，進鏡后成功碎石，1例患側兩根輸尿管均異位開口于后尿道，對側兩根輸尿管匯合形成一寬大開口于后尿道，另2 例兩根輸尿管均異位開口于膀胱，1 例進鏡未見結石，退鏡尋找較久后在正常輸尿管口稍內方找到外觀隱蔽的另一輸尿管口，進鏡碎石順利。非重復腎組術前診斷明確，手術進行順利。兩組各有1 例術后發(fā)熱，治療恢復平穩(wěn)。

2.2 兩組患者臨床指標對比

兩組復查未見結石殘留。隨訪顯示重復腎組15 例患者中，13 例腎積水完全消除，2 例殘留輕度腎積水；非重復腎組15 例患者中，12 例腎積水完全消除，3 例殘留輕度腎積水。兩組患者年齡、結石大小、手術時間、術后住院天數(shù)、術前腎積水、術后腎積水消除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標對比

2.3 術前確診和未確診重復腎亞組尋找結石用時對比

重復腎組剔除輸尿管下段狹窄1 例，分術前確診重復腎9 例和術前未確診重復腎5 例兩個亞組，對比術中尋找結石所用時間，術前確診重復腎組用時少于術前未確診重復腎組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

表2 術前確診和未確診重復腎亞組尋找結石用時對比（±s）

3.討論

重復腎多伴重復輸尿管畸形，患側腎臟由上、下半腎結合成一體，腎盂、輸尿管和血管都各自分開，發(fā)病率0.7%～4%，男女比例約為1:2，左側發(fā)生率略高，雙側重復腎占全部重復腎的20%，不完全重復輸尿管發(fā)病率為完全性的3倍，不完全重復輸尿管患者2條輸尿管呈“Y”形融合后形成1 根輸尿管進入膀胱，在輸尿管匯合處易合并狹窄，完全性重復輸尿管患者上下腎盂各有獨立輸尿管分別開口于膀胱或其他部位。男性異位開口多位于后尿道、精囊、射精管或輸精管等處，女性異位開口多位于尿道、陰道或前庭等處，其開口位置符合Weigert-Meyer 定律，即上半腎輸尿管開口于下半腎輸尿管開口的內下方，兩根輸尿管和開口沿其縱軸方向順時針旋轉180°。重復腎重復輸尿管畸形患者多數(shù)情況下無臨床癥狀，但因先天發(fā)育異常，遠端?？砂榘l(fā)輸尿管異位開口、輸尿管囊腫、膀胱輸尿管反流，近端常可伴發(fā)腎盂輸尿管連接部梗阻、馬蹄腎等，下半腎易反流，上半腎易梗阻，易繼發(fā)結石，因解剖異常，易漏診誤診，增加治療難度。

重復腎并輸尿管結石患者，術前常見檢查包括彩超、IVU、平掃CT、CTU 等。其中CTU 可清晰顯示各腎盂輸尿管走行、集合系統(tǒng)積水擴張情況和輸尿管大致匯合部位。研究組6 例術前完善CTU 檢查的患者，均清晰顯示重復輸尿管走行，據此可判斷輸尿管匯合或開口位置；但完全性重復腎病例可能仍無法清晰顯示輸尿管末端影像，尤其該段無輸尿管擴張、無造影劑填充的情況下，最終需結合術中情況明確解剖。CTU 檢查在腎功能不全時有所限制，兒童患者需謹慎選擇。研究組15 例術前均查泌尿系平掃CT，回顧閱片均可見上下腎盂之間存在分隔隔斷，可清晰分辨擴張的輸尿管，其檢查敏感性優(yōu)于超聲和IVU，但對輸尿管的整體顯示效果不如CTU，遠離腎門后，對擴張不明顯的中下段輸尿管顯示不清晰。IVU對診斷重復腎、輸尿管結石具有重要意義，可顯示雙腎盂和雙輸尿管，了解上尿路積水擴張、結石、輸尿管支匯合情況，但在腎功能差、梗阻完全時，患側腎盂輸尿管往往顯影效果不佳，需延時攝片或者結合其他檢查，其診斷陽性率不如CTU。

彩超則多作為體檢或者就診時的初步檢查手段，有研究顯示超聲對重復腎畸形陽性預測值較高。但研究組15 例患者中，有13 例進行超聲檢查，確診效果不理想，故術前在超聲檢查基礎上，需結合其他檢查明確病情。重復腎并輸尿管結石的檢查方法還包括磁共振尿路造影、排泄性膀胱造影、腎臟核素顯像、膀胱鏡、逆行腎盂造影等，各有其適用情況，可作為補充檢查手段，必要時需多項檢查綜合分析做出定性診斷，因費用或創(chuàng)傷等因素，研究組未作為常規(guī)檢查。重復腎并輸尿管結石的治療方法主要取決于結石大小和位置、結石梗阻情況、腎積水和腎功能損害程度、有無并發(fā)感染。對于結石體積小、無明顯泌尿系梗阻、無明顯腎功能損害的患者，可采取保守治療，對于需要手術治療的患者，應盡量選擇微創(chuàng)方式，如體外沖擊波碎石、輸尿管鏡或軟鏡碎石、經皮腎鏡碎石，如有必要需切除對應的無功能腎組織或者開放（腹腔鏡）手術處理結石。研究組15 例患者均采取輸尿管鏡鈥激光碎石術治療，手術順利，隨訪治療效果滿意。

輸尿管開口異位或先天走行畸形往往影響輸尿管鏡正常入鏡，輸尿管鏡碎石的關鍵是找到輸尿管開口或者輸尿管匯合部位，進鏡入結石支輸尿管找到結石。（1）對于不完全性重復輸尿管畸形，如結石位于匯合部遠端，則碎石后放置1 根D-J 管即可；如果進鏡順利，碎石取石時間短，結石清除徹底，無輸尿管損傷者也可不放D-J 管；如結石位于輸尿管匯合近端，應根據術前影像資料，進鏡入結石支輸尿管，減少對另1 支輸尿管的損傷。術后在結石支輸尿管放置D-J 管，部分病例探查過另1 支輸尿管，根據探查創(chuàng)傷情況，必要時對應輸尿管支也可放置D-J 管。（2）對于完全性重復輸尿管患者，按照影像表現(xiàn)，先明確腎積水部位，再按照Weigert-Meyer 定律尋找對應輸尿管開口，碎石取石后留置D-J 管，值得注意的是少數(shù)病例同側兩根輸尿管均異位開口于后尿道，甚至匯合成1 支再開口于后尿道，術中需仔細甄別。如遇輸尿管腔輕度狹窄，可更換細輸尿管鏡，留置導絲順利時，可嘗試輸尿管軟鏡鞘內芯緩慢擴張后再進鏡。本研究選擇前端斜面較長、坡度較緩的軟鏡鞘型號，可做到緩慢適度擴張減少損傷，但管腔狹窄明顯或者匯合處輸尿管狹窄者建議留置D-J 管，2 ～4 周后二期手術。另有研究顯示，對于非長段的輸尿管狹窄患者，采取輸尿管擴張球囊導管聯(lián)合鈥激光治療輸尿管結石一期成功率高，術后再發(fā)輸尿管狹窄率低，有條件的醫(yī)院也可參考。碎石過程中可借助封堵取石導管、套石網籃等工具，提高碎石取石成功率，如結石支輸尿管開口異位、管腔偏細、肉芽組織明顯時，術中盡可能取出結石碎片，必要時術后采取排石治療，包括自然排石、藥物排石、體位排石和設備排石等。如果結石返回腎盂，輸尿管條件較好，可以進一步采取輸尿管軟鏡碎石術治療，一般也可取得不錯的療效。

綜上所述，術前明確重復腎解剖非常重要，術前帶意識仔細閱CT 片可及時發(fā)現(xiàn)畸形。懷疑重復腎并輸尿管結石的成年患者，如腎功能正常，建議CTU 檢查。輸尿管鏡鈥激光碎石術是治療重復腎并輸尿管結石的一種安全有效的方法。本次觀察例數(shù)較少，還需今后加大樣本量繼續(xù)觀察證實。