李 寧 張旭東 趙力如 蔣汶靜 吳 潔 崔玉蘭 孫 旭

牙列重度磨耗表現(xiàn)為全牙列或牙列中多顆牙牙冠硬組織出現(xiàn)明顯缺損，嚴(yán)重影響患者的口腔美觀和咬合功能[1]。重度磨耗可以導(dǎo)致牙齒敏感、咬合垂直距離變低，甚至出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)不適[2，3]。牙齒重度磨耗的患者常常需要較復(fù)雜的修復(fù)治療，甚至可能需要抬高咬合垂直距離后進(jìn)行全牙列的咬合重建[4]。在咬合重建中，不僅需要美學(xué)重建也需要功能重建，這就需要盡可能準(zhǔn)確地記錄下頜運(yùn)動(dòng)特征。前伸髁道斜度（sagittal condylar inclination，SCI）和側(cè)方髁道斜度（transversal condylar inclination，TCI）影響下頜的運(yùn)動(dòng)路徑和牙齒的牙合面形態(tài)[5，6]。如何準(zhǔn)確地獲得個(gè)性化前伸髁道斜度和側(cè)方髁道斜度一直是國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)。以往測(cè)量髁道斜度使用口內(nèi)蠟牙合記錄法[7]和CBCT（cone beam computed tomography，CBCT）測(cè)量法[8]。近幾年隨著數(shù)字化修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，使用下頜運(yùn)動(dòng)描記儀成為獲得髁道斜度的新方法。有文獻(xiàn)證實(shí)在正常牙合個(gè)體中使用下頜運(yùn)動(dòng)描記儀獲得數(shù)據(jù)的一致性好且操作便捷[9]，但對(duì)于重度磨耗患者是否適用目前尚缺乏足夠的臨床研究。本文采用下頜運(yùn)動(dòng)描記儀與傳統(tǒng)的蠟牙合記錄及CBCT法測(cè)量髁道斜度的一致性進(jìn)行對(duì)比研究，為重度磨耗患者的咬合重建提供理論依據(jù)。

材料和方法

一、研究對(duì)象

從河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科就診的患者中選取16例重度磨耗患者（男10例，女6例），年齡52～66 歲，平均年齡61 歲。向所有研究對(duì)象詳細(xì)解釋實(shí)驗(yàn)過(guò)程，獲得所有研究對(duì)象知情同意，倫理批準(zhǔn)文號(hào)：No.[2019]016。

研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①身心健康，無(wú)系統(tǒng)性疾??；②無(wú)頜面部畸形或外傷史，無(wú)偏側(cè)咀嚼習(xí)慣；③牙齒磨耗3 度或4 度（Smith & Knight 牙齒磨耗指數(shù)TWI[10]），即牙合面或切端牙釉質(zhì)部分或全部喪失，牙本質(zhì)暴露超過(guò)1/3，牙髓或繼發(fā)性牙本質(zhì)暴露；④余留牙無(wú)明顯傾斜移位，牙周組織健康；⑤無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾病[11]。

二、實(shí)驗(yàn)設(shè)備和材料

1.實(shí)驗(yàn)設(shè)備：①Zebris 公司生產(chǎn)的下頜運(yùn)動(dòng)軌跡描記儀JMA System（Jaw Motion Analyser，Zebris Medical GmbH，Isny，德國(guó)），阿曼吉爾巴赫機(jī)械面弓和全可調(diào)牙合架（Artex，Charlotte，NC，Amann Girrbach，德國(guó)），錐體束CBCT（Cone beam computed tomography，KaVo 3D eXam，美國(guó)）。

2.實(shí)驗(yàn)材料：海琴藻酸鹽印膜材（ALGINoplast?Fast Set Kulzer GmbH，荷蘭）、超硬石膏（Royal Rock peach Garreco，美國(guó)）、臨時(shí)冠速凝樹脂（Luxatemp，DMG 公司，德國(guó)）、咬合蠟（YETI，Dentalprodukte GmbH，德國(guó)）、零膨脹石膏（阿曼吉爾巴赫，德國(guó)）。

三、實(shí)驗(yàn)方法

1.JMA 下頜運(yùn)動(dòng)描記儀方法：使用藻酸鹽印模材制取上下頜牙列印模，灌注超硬石膏模型，凝固后修整、備用。使用JMA 下頜運(yùn)動(dòng)描記儀配套的下頜叉按照下牙弓輪廓進(jìn)行預(yù)彎，放置時(shí)平行下頜第一磨牙牙合面。調(diào)整金屬頜叉不接觸上頜牙尖，在下頜石膏模型標(biāo)記金屬頜叉位置。臨時(shí)冠速凝樹脂在石膏模型上預(yù)固定下頜叉，材料凝固后取下修整，再在頜叉內(nèi)面注射速凝樹脂，利用天然牙的倒凹引導(dǎo)固定在患者下頜牙弓上，待材料凝固后檢查下頜叉的穩(wěn)定性以及保證下頜各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)時(shí)與對(duì)頜牙之間均無(wú)干擾。保持研究對(duì)象后背挺直，雙眼直視前方的自然頭位[12]，保證眶耳平面與地面平行。按要求連接下頜運(yùn)動(dòng)描記儀，選擇經(jīng)驗(yàn)鉸鏈軸模式。首先完成電子面弓的轉(zhuǎn)移，再囑研究對(duì)象按要求從最大牙尖交錯(cuò)位（MIP）開(kāi)始勻速做左側(cè)方運(yùn)動(dòng)到尖牙牙尖或引導(dǎo)斜面相對(duì)，后勻速回到MIP，同樣的方法做右側(cè)方運(yùn)動(dòng)，最后做下頜前伸運(yùn)動(dòng)，至上下頜切牙切緣相對(duì)，然后勻速退回到起始時(shí)的MIP。在軟件內(nèi)選擇轉(zhuǎn)換成Artex 全可調(diào)牙合架前伸、側(cè)方髁導(dǎo)斜度。按上述方法再做2次相同的測(cè)量，記錄3次前伸、側(cè)方髁道斜度，再分別計(jì)算其平均值。

2.蠟牙合記錄法：將牙合蠟放在研究對(duì)象上頜牙列，下頜運(yùn)動(dòng)到與下頜運(yùn)動(dòng)描記儀記錄時(shí)相同的位置。按照同樣的方法制取3 遍，獲得3 組前伸頜位記錄和3 組左右側(cè)方頜位記錄。利用Artex 機(jī)械面弓進(jìn)行面弓轉(zhuǎn)移上牙合架，將牙合蠟復(fù)位到全可調(diào)牙合架的上下頜模型之間，調(diào)節(jié)牙合架得到左右兩側(cè)的3 組前伸、側(cè)方髁導(dǎo)斜度，再分別計(jì)算其平均值。

3.CBCT 測(cè)量方法：使用KaVo 公司的CBCT 為每一位研究對(duì)象拍攝頭顱部三維影像，在Invivo 5軟件中轉(zhuǎn)換成頭顱側(cè)位片，然后在WinCeph9.0 軟件中進(jìn)行定點(diǎn)測(cè)量（圖1），其中Or 點(diǎn)為眶下緣點(diǎn)，Po點(diǎn)為外耳道上緣點(diǎn)。選擇關(guān)節(jié)窩的最上點(diǎn)（F1）與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的最下點(diǎn)（F2）之間的連線與眶耳平面的交角作為前伸髁道斜度[8]。選擇3 個(gè)不同的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行3次測(cè)量，再計(jì)算平均值。本研究中所有操作均由作者一人完成。

圖1 CBCT 測(cè)量法

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，對(duì)上述三種測(cè)量方法的三次測(cè)量結(jié)果分別進(jìn)行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC檢驗(yàn)，ICC 檢驗(yàn)以Landis 和Koch 的一致性范圍作為參考標(biāo)準(zhǔn)。ICC 大于0.8 為好，0.61～0.8 為中等，0.41～0.6 為一般，0.11～0.4 為較低，0.1 以下為無(wú)一致性[13]。下頜運(yùn)動(dòng)描記儀法分別與蠟牙合記錄法、CBCT 法測(cè)量的每一位受試者的前伸髁道斜度平均數(shù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。下頜運(yùn)動(dòng)描記儀法和蠟牙合記錄法的側(cè)方髁道斜度平均數(shù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.不同方法測(cè)量前伸髁道斜度、側(cè)方髁道斜度的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)，見(jiàn)表1、2。

表1 不同方法測(cè)量前伸髁道斜度的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)

2.下頜運(yùn)動(dòng)描記儀、蠟牙合記錄及CBCT 測(cè)量結(jié)果對(duì)比

（1）前伸髁道斜度平均值對(duì)比：下頜運(yùn)動(dòng)描記儀比蠟牙合記錄左右兩側(cè)分別大4.8°、4.5°，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；比CBCT 測(cè)量左右兩側(cè)分別大1.9°、1.5°，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 不同方法測(cè)量前伸髁道斜度結(jié)果（度）

（2）側(cè)方髁道斜度平均值對(duì)比：下頜運(yùn)動(dòng)描記儀比蠟牙合記錄左右兩側(cè)分別小0.6°、0.4°，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 不同方法測(cè)量側(cè)方髁道斜度結(jié)果（度）

討 論

牙列重度磨耗病因復(fù)雜、類型多樣，鑒別診斷困難；治療常涉及多個(gè)學(xué)科，不僅需美學(xué)重建，還需要功能重建，是口腔疑難病和多發(fā)病[14]。重度磨耗患者的咬合重建雖然可以通過(guò)交叉上牙合架技術(shù)轉(zhuǎn)移正中咬合關(guān)系和垂直距離，但是患者的非正中咬合關(guān)系卻無(wú)法轉(zhuǎn)移和復(fù)制。如果獲得了患者個(gè)性化的前伸髁道斜度和側(cè)方髁道斜度，將這些數(shù)據(jù)直接轉(zhuǎn)移到全可調(diào)牙合架或虛擬牙合架，就可以解決重度磨耗患者咬合重建中的這一關(guān)鍵技術(shù)難點(diǎn)。

使用CBCT 測(cè)量前伸髁道斜度有中心點(diǎn)垂線測(cè)量法、兩切線測(cè)量法和髁突長(zhǎng)軸測(cè)量法[15]。兩切線測(cè)量法是關(guān)節(jié)窩頂點(diǎn)和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點(diǎn)的連線與眶耳平面的交角作為前伸髁道斜度。中心點(diǎn)垂線測(cè)量法和髁突長(zhǎng)軸測(cè)量法都要求髁突中心點(diǎn)位置明確。在本研究中，有9 位患者的髁突形態(tài)出現(xiàn)了不同程度的改變，無(wú)法準(zhǔn)確定位髁突中心，故本研究選擇了兩切線測(cè)量法。使用CBCT 測(cè)量法的一致性低于使用下頜運(yùn)動(dòng)描記儀（表1），主要是因?yàn)镃BCT 測(cè)量屬于形態(tài)學(xué)測(cè)量，不同測(cè)量時(shí)間點(diǎn)關(guān)節(jié)窩頂點(diǎn)和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點(diǎn)的定點(diǎn)可能會(huì)略有不同，不同的定點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致連線和眶耳平面的交角出現(xiàn)變化；下頜運(yùn)動(dòng)描記儀屬于功能性檢查，檢查按照下頜的真實(shí)運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行，測(cè)量結(jié)果主要受下頜運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性的影響，避免了形態(tài)學(xué)測(cè)量的系統(tǒng)誤差，而且比形態(tài)學(xué)測(cè)量更加便捷。蠟牙合記錄測(cè)量法的一致性在3 種測(cè)量方法中最低，一方面與重度磨耗患者的咬合不穩(wěn)定有關(guān)[16]，另一方面牙合蠟相對(duì)較軟，在牙合架調(diào)節(jié)過(guò)程中有可能出現(xiàn)受壓體積變化，也可能因摩擦阻礙牙合架上髁球的活動(dòng)，這都會(huì)影響牙合蠟測(cè)量結(jié)果的一致性。使用下頜運(yùn)動(dòng)描記儀測(cè)量的前伸髁道斜度左右兩側(cè)均大于蠟牙合記錄法和CBCT 測(cè)量法。下頜前伸運(yùn)動(dòng)的前2～3 mm 范圍內(nèi)前伸髁道斜度比較大，再向前會(huì)變平緩，下頜運(yùn)動(dòng)描記儀計(jì)算的是整個(gè)前伸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中曲線髁道的平均度數(shù)。蠟牙合記錄法是記錄下頜前伸運(yùn)動(dòng)到某個(gè)位置的前伸髁道，屬于直線髁道，此時(shí)往往已經(jīng)超過(guò)了前伸髁道比較陡的范圍。CBCT測(cè)量法屬于解剖定點(diǎn)法，主要參考的是關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面的斜度，也屬于直線髁道。雖然關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面不能完全代表前伸髁道斜度，但是可以體現(xiàn)下頜前伸運(yùn)動(dòng)的趨勢(shì)，本研究中前伸髁道使用下頜運(yùn)動(dòng)描記儀與CBCT 測(cè)量法并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因納入的研究對(duì)象數(shù)量有限，本文未按照不同磨耗類型進(jìn)行分類，后續(xù)研究中應(yīng)增加研究對(duì)象數(shù)量并分類分析，進(jìn)一步研究不同磨耗類型患者的下頜運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)。

本研究中測(cè)量側(cè)方髁道斜度使用的是下頜運(yùn)動(dòng)描記儀和蠟牙合記錄兩種方法，并未使用CBCT。CBCT 獲取的是頜骨靜態(tài)解剖結(jié)構(gòu)，如選擇CBCT方法測(cè)量側(cè)方髁道斜度，需要對(duì)受試對(duì)象拍攝最大牙尖交錯(cuò)位、左側(cè)方頜位、右側(cè)方頜位3 組CBCT，對(duì)患者存在一定的放射安全風(fēng)險(xiǎn)，另一方面?zhèn)确竭\(yùn)動(dòng)時(shí)非工作側(cè)髁突雖然是滑動(dòng)，但側(cè)移量一般不超過(guò)3 mm，多在2 mm 以內(nèi)[17]，即便是重度磨耗患者下頜側(cè)向運(yùn)動(dòng)幅度也未見(jiàn)增大[18]。使用CBCT 進(jìn)行下頜骨影像重疊后髁突的位移變化較小，加之CBCT 測(cè)量時(shí)定點(diǎn)存在一定的誤差，且重度磨耗患者下頜運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性欠佳，所以本研究未使用CBCT 測(cè)量側(cè)方髁道斜度。目前側(cè)方髁道斜度的精確測(cè)量多采用下頜運(yùn)動(dòng)描記儀，該設(shè)備靈敏，操作便捷且無(wú)放射風(fēng)險(xiǎn)，可以在軟件中準(zhǔn)確找到髁突的側(cè)方位移，進(jìn)行分析和測(cè)量，也可以對(duì)下頜運(yùn)動(dòng)軌跡進(jìn)行分析，有助于顳下頜關(guān)節(jié)疾病的診斷。下頜運(yùn)動(dòng)描記儀測(cè)量側(cè)方髁道斜度的一致性高于蠟牙合記錄法（表2），主要原因在于使用下頜運(yùn)動(dòng)描記儀可以在直視下指導(dǎo)受試者下頜運(yùn)動(dòng)到指定位置，蠟牙合記錄法因?yàn)橹囟饶ズ幕颊呦骂M運(yùn)動(dòng)軌跡的可重復(fù)性下降，再加上上頜牙列覆蓋了牙合蠟，會(huì)更加影響下頜運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確性，而材料本身的特性、將牙合蠟轉(zhuǎn)移到牙合架的過(guò)程中以及在牙合架上測(cè)量側(cè)方髁導(dǎo)斜度的過(guò)程都有可能產(chǎn)生一定的誤差，這都會(huì)導(dǎo)致蠟牙合記錄法測(cè)量側(cè)方髁道斜度的一致性下降。Zebris 下頜運(yùn)動(dòng)描記儀屬于超聲波下頜運(yùn)動(dòng)描記儀，能記錄下頜三維方向6 個(gè)自由度的運(yùn)動(dòng)[19]，在實(shí)驗(yàn)室條件下被證實(shí)有很高的精確性[20]，能夠記錄下頜的運(yùn)動(dòng)軌跡，反映髁突的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，不受患者髁突形態(tài)和材料特點(diǎn)的影響，不影響患者原有咬合，反映的是下頜生理狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，但其測(cè)量重度磨耗患者下頜運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確性仍有待研究。本研究中使用下頜運(yùn)動(dòng)描記儀比蠟牙合記錄法測(cè)量的側(cè)方髁導(dǎo)斜度左右兩側(cè)平均值小，主要是因?yàn)橄骂M運(yùn)動(dòng)描記儀記錄的是下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)的全過(guò)程，下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)的初始階段側(cè)方髁道斜度比較小，而使用蠟牙合記錄的方法是下頜運(yùn)動(dòng)到指定位置后直接測(cè)量的結(jié)果，這時(shí)已經(jīng)超過(guò)了比較小的側(cè)方髁導(dǎo)斜度范圍，但二者的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 不同方法測(cè)量側(cè)方髁道斜度的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)

下頜運(yùn)動(dòng)描記是全數(shù)字化修復(fù)流程中關(guān)鍵的技術(shù)環(huán)節(jié)。使用下頜運(yùn)動(dòng)描記儀可以對(duì)下頜的非正中咬合進(jìn)行記錄、復(fù)制和重建，實(shí)現(xiàn)靜態(tài)咬合與動(dòng)態(tài)咬合的結(jié)合，使全數(shù)字化的咬合重建修復(fù)流程更加高效和順暢，減少患者就診次數(shù)和正式修復(fù)體的調(diào)改，實(shí)現(xiàn)復(fù)雜病例的精準(zhǔn)修復(fù)。本研究證實(shí)了重度磨耗患者使用下頜運(yùn)動(dòng)描記儀測(cè)量前伸髁道斜度和側(cè)方髁道斜度的一致性好，在已完成的咬合重建中也顯示出比較好的修復(fù)效果，但是其精確性仍需更多的病例或者臨床研究來(lái)證實(shí)。

綜上所述，對(duì)于重度磨耗患者使用下頜運(yùn)動(dòng)描記儀獲取前伸髁道斜度、側(cè)方髁道斜度一致性好，靈敏度高且操作便捷，可以為重度磨耗患者咬合重建時(shí)個(gè)性化下頜運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)的獲取提供理論支持，有良好的臨床推廣價(jià)值。